肺炎：肺炎病人标准护理计划

肺炎 肺炎病人标准护理计划肺炎是多种病原体引起的肺实质的炎症。临床主要表现为咳嗽、咯痰、寒战、高热、胸痛。当肺部炎症广泛时，通气/血流比例减低，出现低氧血症，表现为气促、紫绀。严重感染可伴发休克、胸膜炎。治疗主要为选择敏感抗菌药物、对症支持治疗。常见护理问题有：清理呼吸道无效；气体交换受损；疼痛；体温过高；潜在并发症-胸膜炎；潜在并发症-感染性休克。 一、清理呼吸道无效 相关因素 痰多、粘稠。 疲乏或咳嗽无力。 主要表现 喉头痰鸣，咳嗽，但是咳出的痰液少或粘稠。 护理目标 病人咳嗽或咳痰后呼吸平稳，呼吸道通畅。 病人掌握有效的排痰技巧。 护理措施 遵医嘱正确留取痰标本。 观察病人咳嗽的性质，痰液的颜色、量、性质和气味。并注意有无咯血。 指导并鼓励病人有效地咯痰，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。必要时吸痰。 保持病室空气清新，温度保持在18-22，湿度在50%-70%，避免烟雾及灰尘的刺激，吸烟者劝其戒烟。 指导病人采用体位引流法促进痰液排出，每日1-3次，每次15-30min，体位引流应在餐前1h进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息。对年老体弱者应慎用。 缺氧明显者给予吸氧。 痰液粘稠者遵医嘱使用雾化器湿化呼吸道分泌物。 鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量。 遵医嘱给药，并观察药物疗效。 重点评价 病人能否有效地将痰咳出，保持呼吸道通畅。 病人是否掌握了有效的排痰技巧。 二、气体交换受损 相关因素 气道内分泌物的堆积。 肺部炎症广泛，通气/血流比例减低。 主要表现 病人呼吸急促、紫绀，低氧血症。 护理目标 病人维持最佳的气体交换状态，表现为呼吸平稳，低氧血症改善 护理措施 监测病人生命体征，每2-4h测量1次，特别注意观察呼吸的性质、频率、节律、型态、深度及有无呼吸困难。 给病人有利于呼吸的体位，如半卧位或高枕卧位。 遵医嘱吸氧，保持鼻导管通畅，保证氧疗效果。 病人呼吸困难、紫绀时，绝对卧床休息。做好生活护理。 根据病情预测是否需要气管插管和呼吸机，并做好准备。 遵医嘱给抗生素，并观察药物疗效。 重点评价 病人呼吸情况，动脉血气分析值。 三、疼痛 相关因素 炎症累及胸膜。 高热时代谢产物在体内堆积。 频繁咳嗽。 主要表现 病人诉说胸痛、全身肌肉疼痛，痛苦面容，强迫体位。 护理目标 病人主诉疼痛减轻，舒适感增强。 护理措施 对于频繁的干咳，可遵医嘱适当使用药物镇咳。 全身肌肉疼痛者可给予按摩。 嘱病人多饮水，每日不少于3000ml，以利代谢产物的排泄。 必要时遵医嘱给予止痛药，并观察止痛效果。 维持舒适的体位，如胸痛时可取健侧卧位。 重点评价 病人疼痛是否缓解。 四体温过高 相关因素 感染。 主要表现 病人体温高于正常围。 病人皮肤潮红，呼吸、脉搏增快。 病人主诉发热、不适。 护理目标 病人体温不超过38.5。 护理措施 高热期卧床休息。 保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min，冬天注意保暖。 保持室温在18-22，湿度50%-70%。 鼓励病人多饮水，每日不少于3000ml。 给予清淡易消化的高热量、高蛋白质的流质或半流质食物。 协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。 体温超过38.5时给予物理降温，物理降温后0.5h测量体温，并记录于体温单上。 遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察记录降温效果，出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖。 指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。 重点评价 病人体温波动情况。 潜在并发症-胸膜炎 肺部炎症累及胸膜。 主要表现 五 潜在并发症-胸膜炎 主要表现 胸痛，呼吸困难。 肺炎的治疗过程中，体温下降后再度上升。 胸片显示有胸腔积液。相关因素 肺部炎症累及胸护理目标 病人不出现胸膜炎。 病人出现胸膜炎后能被及时发现并处理。 护理措施 严密观察病人呼吸、体温变化情况，若在肺炎的治疗过程中出现体温下降后再度上升或呼吸困难加重，应警惕胸膜炎的发生。 密切观察病人胸痛的性质、程度及呼吸困难的关系。并发胸膜炎随着渗出液的增多，胸痛有所减轻，但呼吸困难反而加重。 遵医嘱使用抗生素，并观察用药反应。 若病人出现胸膜炎，积极配合医生进行处理。做好胸腔穿刺及闭式引流的准备。 重点评价 病人是否并发胸膜炎。 六 潜在并发症-感染性休克 相关因素 严重的败血症或毒血症。 主要表现 表情淡漠，血压下降，四肢厥冷，多汗。 尿量17ml/h。 皮肤粘膜紫绀。 高热或体温不升。 护理目标 病人不发生感染性休克。 病人发生了感染性休克能被及时发现并处理。 护理措施 密切观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。 嘱病人绝对卧床休息，协助做好生活护理。 观察面色、神志、肢体末端温度等，及时发现休克先兆。 遵医嘱吸氧，保持呼吸道通畅。 遵医嘱使用抗生素，积极控制感染。 监测动脉血