课件：急性心肌梗死诊治指南PPT课件.ppt

中国STEMI指南2015,陕西省核工业二一五医院 心内一科 刘积伦2015年11月3日,陕西省卫计委分级诊疗指南,12个专科、109种常见疾病 心血管病部分（8种疾病）,分级诊疗指南：冠心病,一级医院： 接诊冠心病病人应做出初诊断，尽快转诊至二级或三级医院。,二级医院： 接诊冠心病危重病人做出初诊断并进行维持生命的抢救处理，尽快转诊到建立应急系统的有资质开展直接PCI的三级医院，估计转诊时间延误超过90分钟的，有溶栓指征而无禁忌症的ST段抬高型心肌梗死病人，可以先溶栓治疗再转诊。病情相对稳定的病人应进行危险分层，择期转诊至有资质开展直接PCI的三级医院。,分级诊疗指南：冠心病,三级医院： 危重及病情急性加重的冠心病患者应在三级医院行PCI治疗，经血运重建或药物治疗稳定的冠心病病人可转一级或二级医院进行恢复、后续治疗及随诊。,分级诊疗指南：冠心病,胸痛常见的病因,1、胸壁病变 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎 2、胸腔脏器疾病 心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等 3、腹部脏器疾病 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射 4、其它：肩关节及其周围组织疾病,胸痛的特点与疾病,胸痛伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸 胸痛伴有呼吸困难和发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎等 胸痛伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,胸痛的特点与疾病,胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病 胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病 胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌,辅助检查,必查：心电图 （有研究显示，记录一份12导联心电图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达85%） 有目的：B超、胸片、CT、MRI等,重要的辅助检查,心肌损伤标记物 肌钙蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h） 凝血功能和D-Dimer 血常规、血气、肾功等,危及生命的胸痛,心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死) 非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,心血管疾病所致胸痛特点,多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放射; 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终止; 常有血压改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音。 心电图多有异常。,心绞痛特点,胸痛部位 放射部位 胸痛性质 持续时间 诱因 缓解因素 伴随症状,急性主动脉夹层（AAD）,危险因素：老年、动脉粥样硬化、长期高血压、马凡氏综合症、结缔组织病 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰，疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征、脉搏缺失 X线见上纵隔或主动脉影增宽、UCG 、CT、核磁（MRI)、主动脉造影,肺栓塞（PE）,症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏骤停等。 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。,PE的辅助检查,胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 检验：D-dimer 螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。,自发性气胸,胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。 危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。 症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。 查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音 胸片：立位可明确诊断。,冠状动脉粥样硬化性心脏病 （coronary atherosclerotic heart disease）,指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。 可分为五种临床类型：无症状型、心绞痛型、 心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。,动脉粥样硬化是增龄性慢性炎症性疾病, 是危害人类最严重导致冠心病,脑卒中等危征的病因,泡沫 细胞,脂纹,轻度 病变,动脉 瘤,纤维 斑块,复合病变 / 破裂,动脉粥样硬化的进程,Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.,动脉粥样硬化的发展进程,稳定和易损粥样斑块特点,Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.,STEMI诊断标准,1、心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高，并有以下至少l项心肌缺血的证据： (1)、心肌缺血临床症状； (2)、心电图出现新的心肌缺血变化，即新的sT段改变或左束支传导阻滞 (STEMI和NSTEMI） (3)、心电图出现病理性Q波； (4)、影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。,2、突发、未预料的心脏性死亡 3、基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍，或有其它心肌梗死的证据，定义为PCI相关的心肌梗死 4、基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍，或有其它心肌梗死的证据，定义为与CABG相关的心肌梗死 5、有AMI的病理学发现,STEMI诊断标准,心肌梗死分型,1型：自发性心肌梗死。动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起动脉血栓形成，导致心肌坏死。 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。内皮功能异常、冠脉痉挛或栓塞、心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左室肥厚。 3型：心脏性猝死。伴心肌缺血症状或新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。,心肌梗死分型,4a型：PCI相关心肌梗死。PCI术后cTn5倍正常上限（基线正常者），PCI后升高20%（基线增高者），同时伴：心肌缺血症状；心电图缺血改变；造影示血管闭塞或持续慢血流或栓塞；新的室壁运动异常的影像学表现。 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。,心肌梗死分型,5型：外科冠脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死。CABG后cTn10倍正常上限（基线正常者），同时伴：新的病理性Q波或左束支阻滞；造影示新的桥血管或自身冠脉闭塞；新的室壁运动异常的影像学表现。,STEMI诊断,临床症状：典型缺血性胸痛，胸骨后或心前区剧烈压榨性疼痛（通常超过10-20min），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。 注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死（特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者） 既往史：冠心病史、脑血管病史、EH、DM，外科手术史、出血性疾病史、药物史。,STEMI诊断,体检检查：一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，肺部罗音、心律不齐、心脏杂音和奔马律等。 Killip心功能分级法： I级：无明显心力衰竭 II级：左心衰，肺部罗音50%肺野，奔马律，心动过速，静脉压升高，X线肺淤血 III级：肺部罗音50%肺野，可出现急性肺水肿 IV级：心源性休克，血流动力学障碍,STEMI诊断,心电图：首次医疗接触（FMC）后10min内记录12或18导联心电图，不能明确时，10-30min后复查。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床判断。持续心电监测，发现恶性心律失常。 心肌标志物：cTn最特异和敏感，2-4h开始升高，10-24h达峰值，持续7-14d。CK-MB较特异，对早期再梗有判断价值，溶栓有效时峰值前移至14h以内。肌红蛋白有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。 必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物或影像学结果，而应尽早给予再灌注及相关治疗。,辅助检查:心电图,辅助检查:心电图,辅助检查:心电图,辅助检查:心电图,实验室检查,一般检查：WBCESRCRP 心肌标志物,STEMI诊断,鉴别诊断：STEMI应与主动脉夹层、肺动脉栓塞、急性心包炎、气胸和消化道疾病引起的胸痛鉴别。,STEMI危险分层,危险分层：高龄、女性、KillipII-IV级、既往心肌梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压100mmHg、心率100次/分、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。 溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血流动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。 合并机械并发症的STEMI患者死亡风险增大。 冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。,急性心肌梗死治疗,60年代以前：消极防御 住院死亡率30%40% 6070年代：CCU建立 住院死亡率15%20% 8090年代：限制和缩小梗塞面积 住院死亡率7%10% 2000年以后：急诊冠脉支架再通治疗 住院死亡率2%5%,2019/4/19,38,可编辑,STEMI一般处理,1、吸氧、心电血压和血氧饱和度监测； 2、合并左心衰竭和机械并发症患者，需面罩加压给氧或气管插管机械通气； 3、剧烈胸痛者，吗啡3mg静注，必要时间隔5min重复1次，总量不超过15mg； 4、保持大便通畅，避免发生心脏破裂、心律失常和心力衰竭,STEMI溶栓治疗适应症,1、发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无禁忌症（A）； 2、发病12-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1mV，或血流动力学不稳定的患者，若无PCI条件，可以溶栓（a,C）； 3、计划进行PPCI前不推荐溶栓治疗（，A） 4、ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应溶栓治疗（，B） 5、STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（，C）,STEMI溶栓绝对禁忌症,1、既往脑出血史或不明原因的卒中； 2、已知脑血管结构异常； 3、颅内恶性肿瘤； 4、3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中） 5、可疑主动脉夹层； 6、活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）； 7、3个月内严重头部闭合伤或面部创伤； 8、2个月内颅内或脊柱内外科手术； 9、严重未控制的高血压（180/110，对紧急治疗无反应）,STEMI溶栓相对禁忌症,1、年龄75岁； 2、3个月有缺血性卒中； 3、3周内创伤或持续10min心肺复苏； 4、3周内接受过大手术； 5、4周内有内脏出血； 6、2周内有不能压迫止血部位的大血管穿刺； 7、妊娠； 8、不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； 9、活动性消化性溃疡； 10、正在使用抗凝药物（INR越高出血风险越大）,STEMI溶栓剂选择,1、尿激酶：150万U+100ml生理盐水，30min滴注。12h后低分子肝素，共3-5天； 2、重组人尿激酶原：20mg+10ml生理盐水，3min推注，继以30mg+90ml生理盐水，30min滴注； 3、rtPA（半量法）：50mg+50ml溶剂，先静注8mg,其余42mg，90min滴注； 4、替奈普酶：30-50mg+10ml生理盐水，静脉推注,STEMI溶栓剂比较,STEMI溶栓疗效评估,1、直接指标：冠脉造影TIMI血流分级 2、间接指标： (1)、60-90min内心电图抬高的ST段至少回落50% (2)、cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内； (3)、2h内胸痛症状明显缓解； (4)、2-3h内出现再灌注心律失常，如加速性室速、AVB、窦缓等。,STEMI溶栓后处理,1、无论临床判断是否再通，均应早期（3-24h）内进行冠脉造影； 2、无冠脉造影和PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运至有PCI条件的医院（IA）,STEMI溶栓后出血并发症,1、溶栓的主要风险是出血，特别是颅内出血（0.9%-1.0%）。 2、脑出血主要危险因素：高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高 3、一旦发生出血，CT或MR确诊后，立即停止溶栓和抗栓治疗,冠脉介入历史 1.1978年Gruzintig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病治疗的新纪元 2.1984年，我国进行了第一例PTCA治疗冠心病 3.1987年，世界首例心脏支架术(裸金属支架) 4.1992年，Kiemeniji开展首例经桡动脉介入治疗 5.2002年4月，Cordis公司雷帕霉素药物洗脱支架上市,Gruzentig,Forssmann1929年第一张右心导管胸片,Sones1958年首例CAG,冠状动脉造影,STEMI介入治疗,导管室每年PCI100例，术者有介入资质且每年独立完成PCI50例 全天候应诊，争取STEMI患者首诊至PPCI的时间90min 三级医院，配备800mA以上心血管造影机,STEMI直接PCI,I类适应证： (1)、发病12h内（包括正后壁心梗）或伴有新出现CLBBB的患者（IA）； (2)、伴心源性休克或心力衰竭时，即使发病超过12h(IB)； (3)、常规支架置入（IA）； (4)、优先选择经桡动脉路径（IB），重症者可经股动脉路径。,STEMI直接PCI,II类适应证： (1)、发病12-24h内具有临床和（或）心电图缺血证据（IIaB） (2)、除心源性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（IIaB） (3)、冠脉内血栓负荷大时，应用血栓抽吸导管（IIaB） (4)、直接PCI时首选药物洗脱支架（DES）（IIaA）,STEMI直接PCI,III类适应证： (1)、无血流动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管行急诊PCI（IIIC）； (2)、发病超过24h、无心肌缺血、血流动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI （IIIC） ； (3)、不推荐常规使用IABP （IIIA） ； (4)、不主张常规使用血管远端保护装置（IIIC）,STEMI溶栓后PCI,(1)、溶栓后即刻将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3-24h进行冠脉造影和血运重建治疗（IIaB）； (2)、溶栓失败者尽早实施补救性PCI（IIaB） (3)、溶栓治疗后无心肌缺血症状或血流动力学稳定者不推荐紧急PCI（IIIC）。,STEMI患者FMC与转运PCI,(1)、 STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，预计FMC至PCI的时间延迟120min时，应尽可能转运至有PCI条件的医院（IB）； (2)、如预计转运时间延迟120min，则应于30min内溶栓治疗，也可请有资质的医生至有PCI设备的医院行直接PCI（时间120min ）（IIbB）,STEMI抗血小板治疗,1、阿司匹林： 无禁忌症时，立即口服水溶性或嚼服肠溶阿司匹林300mg（IB），继以75-100mg/d长期维持； 2、P2Y12受体抑制剂： (1)、 STEMI直接PCI时，替格瑞洛首次180mg，以后90mg、bid,至少12个月；或氯吡格雷600mg，以后75mg、qd,至少12个月。肾功能不全无需调整剂量 (2) 、STEMI静脉溶栓时，氯吡格雷300mg负荷量（年龄75岁时不需负荷量），以后75mg、qd,12个月 (3)、未接受再灌注治疗的STEMI患者，氯吡格雷75mg、qd,或替格瑞洛90mg、bid，至少12个月,STEMI抗血小板治疗,3、GPb/a受体拮抗剂： (1)、在有效双抗及抗凝治疗下，不推荐STEMI患者造影前常规应用（IIbB） (2)、高危患者或血栓负荷重、未给予负荷量P2Y12抑制剂的患者，可静脉使用(IIaB) (3)、直接PCI时，冠脉内注射替罗非班有助于减少无复流、心肌微循环灌注,STEMI抗凝治疗,1、直接PCI时： (1)、静脉注射普通肝素70-100u/kg，维持活化凝血时间（ACT）250-300s。 (2)、联合使用GPb/a受体拮抗剂时，肝素50-70u/kg，ACT200-250S(IB)。 (3)、或静注比伐卢定0.75mg/kg，继以1.75mg/kg/h静滴至PCI术后3-4h。出血风险高的患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和替罗非班(IIaB) (4)、使用肝素应注意HIT，磺达肝癸钠不宜单独用于PCI术中。,STEMI抗凝治疗,2、静脉溶栓患者： (1)、应至少接受48h至8天抗凝治疗或至血运重建（IA） (2)、普通肝素4000U，继以1000U/h滴注，维持APTT50-70s (3)、低分子肝素先静脉30mg，继以1mg/kg皮下注射，bid，年龄75岁或CrCI30ml/min时qd (4