食管疾病医学_1

外科学,食管疾病,食管疾病,第一节 食管良性疾病 （一）食管良性肿瘤 （二）腐蚀性食管损伤 （三）贲门失弛缓症 第二节 食管癌,食管疾病的共同常见症状是-吞咽梗阻,第二十四章 食管疾病,食管是一个肌性消化器官，与其他消化管道不同在于其没有浆膜层。 位于后纵隔，长约25-30cm。 起点距离门齿15cm。跨主动脉弓处距门齿约24cm。,第二十四章 食管疾病,解剖上的三个生理性狭窄有重要临床意义,第一节 食管良性疾病,（一）食管良性肿瘤,食管良性肿瘤少见，临床上的食管占位，几乎都是恶性。 偶有胃镜下表面光滑的隆起，还要警惕食管外纵膈或肺部肿瘤外压。 最常见的是平滑肌瘤。 一旦有症状，均要切除。 可在胃镜下切除，也可胸腔镜下切除。,第一节 食管良性疾病,钡餐中的充盈缺损和胃镜下的粘膜隆起均较光滑,（一）食管良性肿瘤,第一节 食管良性疾病,致伤原因为：强酸、强碱 通常发生在三个生理性狭窄之处 临床症状： 早期主要是剧烈烧灼感、甚至呕 血等 后期主要是食管狭窄、吞咽梗阻,早期吞咽梗阻是由于组织水肿，后期是由于瘢痕狭窄， 二者中间可有症状缓解再加重的过程。,（二）腐蚀性食管损伤,第一节 食管良性疾病,强酸 强酸产生蛋白凝固性坏死，损伤常局限于黏膜，水肿轻，形成的溃疡较浅，愈合后不一定形成瘢痕狭窄，但酸类吸收后常引起酸中毒，严重者可导致死亡。 强碱 强碱产生溶解性坏死，黏膜高度肿胀，甚至可以引起穿孔，最后形成瘢痕，引起食管狭窄。,（二）腐蚀性食管损伤-病理生理过程,第一节 食管良性疾病,病史是最重要的诊断依据，辅以内镜和钡餐不难诊断。 早期治疗：伤后尽早服植物油或蛋白水以保护食管和胃粘膜，无条件时可吞服生理盐水或清水稀释，使用抗生素和皮质激素预防感染及减轻炎症反应，并补充营养和维持水电解质平衡。 后期瘢痕狭窄治疗：内镜下扩张术，需反复多次。 后期瘢痕狭窄治疗：手术-同食管癌，需切断后重建，区别在于可旷置病灶，不用清扫淋巴结。,（二）腐蚀性食管损伤诊断和治疗,第一节 食管良性疾病,吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良。,女性居多。 轻者呈发作性，与精神因素有关，重者持续存在 除吞咽梗阻之外，还可有呕吐、误吸和吸入性肺炎等症状。,食管中上段扩张,（三）贲门失迟缓症,鸟嘴征,第一节 食管良性疾病,非手术治疗：病程短且病情较轻者，可服解痉镇静药， 少吃多餐，细嚼慢咽，以软食流质为主， 避免过冷过热食物。饭后散步等有利食 物下排。部分轻症早期患者可先试用扩 张术。 手术治疗：食管下段贲门肌层切开术（Heller手术） 也可在胃镜下完成该术式。,（三）贲门失迟缓症治疗,第二节 食管癌,我国是食管癌的重灾区，华北地区尤其高发,第二节 食管癌,病因：和所有癌症一样，都没有明确的病因，但 与以下原因关系密切。 1.亚硝胺 广泛存在。熏腊食品中，含有大量的亚硝胺类 物质，与酒类共同摄入，危害更大。 2.真菌 3.微量元素和维生素缺乏 4.生活习惯：嗜好烟、酒，食物过热、过硬。 5.个体因素,第二节 食管癌,病理：几乎都是鳞癌，贲门附近可有腺癌 分型如下： 1.髓质型：管壁增厚，向腔内外生长，常累及食管全层，恶性程度高； 2.蕈伞型：向腔内生长，突出如蘑菇样，隆起边缘与周围粘膜境界清楚，瘤体表面可有浅表溃疡，底部凹凸不平； 3.溃疡型：黏膜面呈深陷而边界清楚的溃疡，堵塞程度较轻； 4.缩窄型（即硬化型），形成明显环形或短管型狭窄，为癌性纤维组织增生，出现梗阻症状较早。,第二节 食管癌,生长方式 沿管腔上下生长、蔓延-手术需要切除范围更广，吻合位置更高，手术难度大。临床分期较晚。 向腔内生长-症状出现早，容易早发现。临床分期往往更早。 向周围侵犯生长-症状出现晚，往往已有局部转移侵犯。手术容易切不掉或残留肿瘤。临床分期最晚。,第二节 食管癌,转移方式 转移主要经淋巴途径：首先进入黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结，浅表淋巴结中尤其要注意锁骨上淋巴结查体。血行转移较晚。 食管癌的淋巴结转移 相当重要，手术清扫 必须尽量彻底。 右图为食管癌淋巴结分组,临床表现 早期表现：无明显吞咽困难，主要为进食物时食物通过缓慢，吞咽时胸骨后隐痛，长期有梗噎或异物感，大部分患者有轻度剌痛感。 中、晚期表现：进行性吞咽困难，开始尚可经水送下，随后发展为不能进半流食、流食，终至滴水不入。常伴有呕吐，胸骨后疼痛，多见于溃疡型病例。晚期病例可在颈部锁骨上区出现淋巴结转移灶。,第二节 食管癌,临床表现 外侵症状：如肿瘤侵及胸膜或脊神经，则可在胸背部产生疼痛；侵及气管或支气管可出现刺激性咳嗽；形成食管气管瘘可表现为进食呛咳；侵及喉返神经可出现声音嘶哑；穿透大血管可出现致死性大呕血。 最后出现全身状况改变，出现恶病质，若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹水、昏迷等状态。此外，晚期患者有不同程度的脱水、消瘦、体重下降等全身症状。,第二节 食管癌,第二节 食管癌,诊断 钡餐：是诊断食管癌和贲门癌的常用重要手段。虽然胃镜很大程度上完全可以确诊食管癌，但钡餐依然不可替代。其优势在于： 1.无痛苦检查； 2.能够结合骨性标志和心脏等标志，比胃镜更加准确的定位肿瘤； 3.胃镜可能无法通过高位病变，无法显示更低位的病灶。,锁骨,第二节 食管癌,诊断 CT：显示外侵程度，肿瘤长度，肿瘤位置，了解淋巴结转移情况。,第二节 食管癌,诊断 胃镜：直视、能活检、能发现微小病灶。,第二节 食管癌,诊断 带网气囊食管脱落细胞检查 是一种简便易行的普查筛选诊断方法。 其它了解有否转移的检查 帮助分期。,第二节 食管癌,TNM分期,2009年国际食管癌TNM分期标准如下： T原发肿瘤 Tx 原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 重度不典型增生 T1 肿瘤侵及黏膜固有层、黏膜肌层或 黏膜下层 T2 肿瘤侵及食管肌层 T3 肿瘤侵及食管纤维膜（外膜） T4 肿瘤侵及食管周围结构（邻近器官）,第二节 食管癌,TNM分期,第二节 食管癌,治疗,由于食管是营养摄入的必经通道，非手术治疗的患者常死于营养不良而非肿瘤本身，故对于手术应当持积极态度。,第二节 食管癌,、期和部分期食管癌； 放疗后复发，无远处转移一般情况能耐受手术者； 全身情况良好，有较好的心肺功能储备； 对较长的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身状况良好者，可先采用术前放化疗，待瘤体缩小后再手术。,手术适应症,第二节 食管癌,全身情况差，恶病质，或有严重心、肺、肝、肾等功能不全。 病变外侵范围大，估计难以切除或者已造成穿孔、气管食管瘘等。 远处转移（期及部分期食管癌）。,手术禁忌症,第二节 食管癌,根治性切除的范围应距肿瘤上、下58cm。切除的广度应包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结。 胃代食管为最常采用的重建方式，亦可用空肠或结肠代。 吻合部位有主动脉弓下吻合、主动脉弓上吻合、颈部吻合。 （均为胸内吻合）,手术要点,第二节 食管癌,左图 切除两条虚线之间 的病变食管。 右图 将胃制作成管状胃，经食管裂孔提升到胸内，与近端食管行端端吻合。 图中吻合口位于主动脉弓上约在胸顶的位置。 不能遗忘了淋巴结清扫。,手术方式,第二节 食管癌,食管癌手术入路分左胸和右胸两派，两种方法各有优劣。经左胸的好处是只需要胸部一个切口来完成手术，时间短、患者创伤较小；经右胸的好处是没有主动脉弓的遮挡，暴露好，易于操作，但由于肝上膈肌遮挡，还需要附加腹部切口才能完成胃的游离。无论左胸还是右胸，上段食管癌还需要行颈部切口完成吻合。切口的选择主要取决于术者的习惯，同时也要考虑病灶位置和外侵的特点。 近年来，全腔镜食管癌根治术发展迅速。,手术切口选择,第二节 食管癌,对一些晚期食管癌已无法切除的，应考虑作转流手术或胃、空肠造瘘术等，以解决进食困难、维持营养，争取再作其他治疗。 内镜下支架植入或者营养管置入也是可以采用的办法。,其它治疗,62岁男性，进行性吞咽困难伴消瘦3月，胸背疼痛2周，查体无浅表淋巴结长大。最可能的诊断是： A食管憩室 B贲门失驰缓症 C食管癌 D食管平滑肌瘤 E. 反流性食管炎 接下来如何处理？,病例思考,病例思考-解析,吞咽困难是食管疾病最常见的症