儿科专业病例讨论规范格式及要求.doc

儿科专业病例讨论规范格式及要求：（一）标题样式：儿科病例讨论：男/女，x岁，主诉（或所要讨论的问题，可不只限于主诉）（二）正文样式：【一般资料】：性别+年龄+其他有必要交待的资料。【主诉】：要求同实际病历，不超过20字，高度概括病情。【病史】：要求完整、清晰、简练、语言规范。具体格式不限，最好和临床病历有所区别，不要大段粘贴。【辅助检查】：完整，简练。阴性结果只须一带而过。最好有图片，单一帖图只需添加附件。【诊断】：诊断可以作为提问不写，交给大家讨论。【治疗经过】：可作为提问。治疗经过描述层次清晰、简练，也可以作为请教，交大家讨论。发帖当时未诊断明确，或治疗病程复杂者，应作后续报道。【手术】：该患者有进行手术治疗的应该做后续报道。【病理】：未做手术者略。特殊病例应提供病理资料。应该做后续报道。(手术 病理 两项，基于有些资料无法获得，不做要求)【讨论】/【请教】：儿科临床病例讨论相关资料病例讨论1、患儿，女性，出生6天。3天前发现巩膜黄染，颜面、躯干也逐渐出现黄染。无发热，无咳嗽，无呕吐，无抽搐，尿便颜色较深，食欲尚好。母孕期健康，未服过任何药物。第一胎第一产，无胎膜早破和产程延长，足月会阴侧切阴道分娩，出生体重3.5kg，Apgar评分9分。母乳量少，鲜牛乳喂养为主。未服过任何药物。父母身体健康，家族中无肝炎、结核及黄疸病例。体格检查：T 360C，P 120次/min，R 42次/min。发育良好，营养中等，哭声响亮，神志清楚。巩膜、颜面明显黄染，躯干及四肢可见黄染，颜色鲜亮，皮肤无水肿，无出血点及瘀斑。顶枕部有一隆起包块，5cm7cm大小，边界清楚，未跨越颅缝，有弹性。前囟1.5cm1.5cm，张力不高。双肺呼吸音正常。心率120次/min，节律规则。腹略饱满，脐部清洁干燥，肝脏于肋下2cm，质软，缘锐，脾脏未触及。四肢肌力及肌张力正常。觅食反射、拥抱反射、握持反射存在。辅助检查：(1)血常规：白细胞总数 20.0109/L，中性粒细胞 55%，淋巴细胞 45%，血红蛋白 150g/L，网织红细胞 1%，血型“O”。(2)尿液分析：尿胆原阳性，尿胆红素阴性。(3)血总胆红素205mol/L；结合胆红素22mol/L。肝功能检查无异常。(4)B超示：肝、脾、胆囊无异常。（A）目前的诊断及诊断依据是什么？（B）引起新生儿生理性黄疸加重的因素有哪些？（C）病理性黄疸的诊断要点是什么？（D）引起病理性黄疸的新生儿疾病有哪些？（E）母乳性黄疸的原因是什么？2、男婴，13天，因皮肤发黄3天，今日拒奶而住院。足月分娩，出生时Apgar评分9分，出生体重3.3kg，生后第二天皮肤发黄，第六天已消退。自出生第10天开始皮肤发黄，并逐渐加深，吃奶差，今日拒奶，母妊娠时HbsAg()。体格检查：体重3.4kg，体温35.6，心率120次/分，呼吸42次/分，哭声低，反应差，全身皮肤黄染明显，巩膜发黄，前囟平，心肺（）。脐部残端有脓性分泌物渗出，腹略胀气，肝肋下3cm，脾肋下1cm可触及，质软。血白细胞27109/L，中性88%，淋巴12%。(A)目前的诊断及诊断依据。(B)进一步作哪些检查？(C)目前治疗的原则包括哪几方面？ 3、患儿，男性，出生2天。生后3个小时家长发现呼吸费力，口周有青紫，呼吸逐渐不规则，并有呼吸暂停现象，青紫范围渐加重。不喝水，不吃奶。无发热，无咳嗽，无呕吐腹泻，无抽搐。已排胎便2次，排尿1次。患儿为第一胎，38周剖宫产，出生时Apgar评分为9分。家族史无特殊记载。体格检查：T 36，R 66次/min。呼吸不规则，呼气时呻吟。反应低下，哭声无力。面色苍白，口周明显青紫，鼻翼扇动。心音较弱，心率 168次/min。双肺呼吸音低，可听到细小湿性罗音。腹软，肝脏于肋下2cm，脾脏未触及。四肢肌张力低下，末端凉，发绀。拥抱反射未引出。辅助检查：白细胞总数 12.1109/L，血红蛋白 140g/L；胸部X线片显示两肺透过度下降，双肺均匀的细小颗粒状阴影，可见支气管充气征。(A) 目前的诊断及诊断依据。(B) 如何帮助确定诊断。(C) 该病的主要病因是什么？(D) 该病的病理特征是什么？(E) 该病需与哪些疾病鉴别？4、患儿1岁2个月， 腹泻8天，每天10余次，黄色稀水便，体检：体重10kg，精神萎靡，皮肤弹性极差。前囟及眼窝明显凹陷，血压偏低，四肢冰冷，可见皮肤花纹，血清钠125mmol/L，血清钾2.8mmol/L，请作出诊断并制定第一天的补液方案。5、患儿，女性，1 岁。因呕吐、腹泻3天入院。3天前先有发热，体温最高达390C，服退热药后发热可消退。随之出现呕吐，呕吐物为胃内容物，每日35次。大便变稀，量多，淡黄色，后为蛋花汤样，无特殊臭味，每日10余次。无咳嗽，无喘促，每日排尿1次。口渴多饮，不进食物。服“消炎药”末见好转。体格检查：T 36.50C，神志清楚，精神萎靡。皮肤弹性较差，干燥。浅表淋巴结无肿大。前囟已闭。眼窝明显凹陷，哭时少泪。口唇干燥。心音有力，节律规则，心率136次/min。双肺呼吸音无异常。腹平软，未触及包块，无压痛及反跳痛，肝脏于肋下2.0cm，脾脏未触及，肠鸣音活跃。四肢活动自如，双手指发凉。神经系统无阳性体征。辅助检查：血常规：白细胞总数：8.5109/L，中性粒细胞：45%，淋巴细胞：55%。大便常规：为水样便，白细胞0-3个/HP。血HCO3-为18 mmol/L。（1）该病应诊断为：（2）诊断依据：（3）该患者儿出现低血钾的原因是什么？6、患儿，男性，8个月。3天前起开始发热，体温在3740.50C之间波动，咳嗽呈阵发性，有痰咯不出，引发多次呕吐，呕吐物为胃内容，混有黄色粘液痰。因呼吸困难而就诊。患病以来食欲明显下降。排稀便，一日24次，尿量明显减少。无抽搐。既往健康。患儿为第一胎第一产，母孕期健康，足月顺产，生后母乳喂养，规律添加辅食，生长发育过程无异常，预防接种按时进行。家族中无结核、肝炎病例。体格检查：T 39.5，P 176次min，R 66次min。发育良好，营养中等，热病容，神志清楚，精神烦躁，查体哭闹。皮肤弹性尚好，无出血点，无黄染，颈部和躯干部可见风团样斑丘疹。浅表淋巴结未触及肿大。前囱未闭，约0.5cm0.5cm，张力不高。鼻翼扇动，口周发绀，呼气伴呻吟。气管位置居中，胸廓对称，肋间隙无明显改变，吸气时可见三凹征。右肺部肩胛下叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可听到中小湿罗音，语音传导增强，无胸膜摩擦音。心音低钝，心率176次min，心律规整，无杂音。腹略显膨满，无压痛及反跳痛，肝脏于肋下4.5cm，边缘钝，表面无结节，脾脏可触及边缘，肠鸣音减弱。四肢活动自如。双手及双足凉。神经系统检查无异常体征。辅助检查：(1)血常规：白细胞总数5.2l09L，中性粒细胞 81，杆状核粒细胞 3l，淋巴细胞 16。(2)胸部X线片显示：双肺门影增强，肺纹理增强，右肺中叶大片密度增高阴影，双侧肋膈角锐利清晰。（1）该患儿应诊断为什么病？（2）最可能的致病菌是哪种？（3）可能出现的并发症还有哪些？（4）心力衰竭主要诊断依据有哪些？7、患儿，男性，12岁。10天来发热，体温37.538.50C，服“扑热息痛片”可退热。伴咳嗽，由声声干咳发展到刺激性阵咳，痰粘稠。偶有头痛，可以忍受。胸痛较明显。发病以来疲乏无力。食欲下降，尿便正常。曾在当地诊所诊断不详，使用“青霉素”和“先锋霉素V”各4天未见效，同班同学中数人有相似表现。既往史：既往健康，无药物过敏史，上小学五年级，无不良嗜好。预防接种均按时进行。父母健康，家族中无结核、肝炎等病例。体格检查：T 38.00C，P 96次/min，R 28次/min。发育可，营养中等，阵阵咳嗽，神志清楚，精神萎靡，查体合作。皮肤未见皮疹、出血点及水肿，浅表淋巴结无肿大。眼结膜充血，巩膜无黄染。口腔无异味，咽充血明显，双侧扁桃体o肿大。气管位置居中，甲状腺不大。胸廓对称，呼吸运动对称，肋间隙无变化，无语颤增强区，叩诊音无明显异常，双肺呼吸音无异常，深吸气时双肺底可听到细小湿罗音，偶有干罗音，无胸膜摩擦音。心音有力，心律规则，心率96次/min。腹平软，无肌紧张，无压痛和反跳痛，肝脏和脾脏未触及。四肢肌力及肌张力正常。神经系统检查无阳性体征。辅助检查：血常规：白细胞总数10.0109/L，中性粒细胞 65，淋巴细胞 35，血红蛋白 110g/L，尿常规白细胞03个HP。冷凝集试验滴度为1：64(+)。(1)该病的诊断及诊断依据：(2)进一步确定病原菌的方法有哪些？8、患儿6岁，发热、流涕、咳嗽2天，体温3839，诉耳鸣、头晕、恶心未吐、无痰，浅表淋巴结不大，咽红，咽峡无疱疹，双肺呼吸音粗，无罗音，心率120次/分、12次/分早搏，心前区第一心音低钝，肝、脾肋下未及，下肢不肿，克氏征、布氏征阴性。WBC 7.5109/L，N 0.72。9、患儿男，10岁，浙江定海籍，低热2周，气促伴乏力一月入院，病初淋雨后发热38。伴腹泻水样便3-4次/日，经治疗后热退，腹泻止但患儿显乏力，活动后气促，咳嗽，轻度气喘，抗炎治疗无效。过去史和家族史无特殊。体检：T38双肺正常，心界向左下稍大，HR：94次/分，心前区第1心音低钝，5-8次/分早搏，无杂音，肝肋下1cm尚软，下肢不肿，关节无红肿，无杵状指(趾) 。X线：示心影左下扩大；E.K.G窦性心律不齐，频发房性早搏。心肌酶谱示 CPK：113H/L，LDH：175U/L，WBC：9.7109/L，N：38， L：60，E：2，血沉：5mm/h，抗O ：250，粘蛋白正常。就病例诊断和鉴别作简要分析。10、患儿，男性，3.5岁。患儿在哭闹中突然意识丧失，呼叫不应，面色青紫，四肢瘫软，经按压人中穴，约3min后清醒。无发热，无咳嗽，无呕吐腹泻，无外伤史，尿便正常。患儿5个月起偶有轻度青紫，后进行性加重。家长述：患儿自小喜静少动，每有活动时，即出现呼吸困难，主动蹲下片刻，可缓解。既往史：既往无其他疾病，母孕期健康，未服过药物。第一胎第一产，生后母乳喂养。生长发育大致正常。家族史无特殊记载。体格检查：T 36.5，P 116次min，R 38次min，BP 12/8kPa（90/60mmHg）。发育尚可，营养中等，自动体位，表情安详，面色发绀，神志清楚，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无出血点。浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，光反射迅速。双肺听诊无异常。心前区略隆起，心尖搏动弥散，心界无明显扩大，心率 116次min，心律规则，胸骨左缘第24肋间可听到236级柔和的喷射性收缩期杂音，肺动脉瓣听诊区第二心音减弱。无周围血管征。腹部肝脏和脾脏未触及。四肢活动良好，四肢未端可见发绀及杵状指（趾）。双侧膝腱和跟腱反射存在，脑膜刺激征阴性，巴彬斯基征未引出。辅助检查：白细胞总数9.6l09L，血红蛋白 155gL，红细胞数 6.01012/L。脑电图无异常。1）该病的入院诊断及诊断依据；2)患者儿出现晕厥的原因；3)患儿下蹲后呼吸困难缓解及出生时并无青紫的原因；11、患儿，男性，13个月。患儿自6天前开始发热，体温39以上，持续不退。有阵发性咳嗽伴喘憋，无痰。曾用红霉素和庆大霉静脉点滴4天无效。发病以来偶有咳嗽后呕吐，呕吐物为胃内容物。稀便，每日24次。无抽搐，无尿频及排尿时哭闹。食欲明显减低。既往史：既往身体健康，无结核、肝炎等接触史。预防接种均按时进行。母孕期基本健康。足月顺产，生后母乳喂养，比较规律地添加辅食。生长发育情况与同龄儿相比无明显差异。家族中无结核、肝炎病例。体格检查：T 39.2，P 156次/min，R 50次/min。营养中等，神志清楚，精神萎靡，嗜睡，对刺激有反应。皮肤无出血点及黄染。浅表淋巴结无异常，双肺可听到中小湿罗音，以双侧肺底更为明显。心音低钝，心率156次/min，无杂音。腹软，肝脏于肋下2.0cm，质软，脾脏未触及，肠鸣音35次/min。四肢活动良好，下肢无水肿。神经系统检查无阳性体征。辅助检查：WBC 8.0l09L，L 65，N 35。胸部X线片显示双肺下叶局部气肿。心电图示窦性心律，心率150次/min，电轴不偏，P-R间期等于0.135S，QRS波群无明显民常，T、Avf、V5倒置。12、患儿，男，10岁。鼻塞、咳嗽5天，低热2天，伴胸闷、气促、烦躁，不能平卧，轻度青紫，既往无心脏病史，双肺呼吸音粗，少量中湿罗音，心界向两侧扩大，心率140次/分，S1明显低钝，肝肋下3cm，下肢轻度浮肿神经系统（），CPK-MB 256U，X线和EKG示左右心室扩大，WBC 6.8109/L。（1）最可能的诊断是什； （2）应首先应用的药物是； （3）如何选用洋地黄制剂。13、患者，男性，13岁。因头晕、牙龈出血于1995年在当地医院就诊。查血象三系细胞减少，骨髓增生低下，诊断为再生障碍性贫血，用丙酸睾丸酮及中药等治疗，疗效不佳。1999年起反复出现睡眠后酱油色尿，因近4天来乏力明显而就诊。体格检查：贫血貌，巩膜黄染（+），全身浅表淋巴结不大，胸骨无压痛，两肺检查无异常，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹软，肝肋下未触及，脾肋下1.0cm。辅助检查：Hb 40g/L，RBC 1.321012/L，RC 0.30, MCV 95fl, MCH 31pg, WBC 3.9109/L，中性杆状核粒细胞4%，中性分叶核粒细胞56%，L 40%；分类100个白细胞，可见晚幼红细胞4个，部分成熟红细胞有畸型和碎裂；PLT 90109/L；尿胆原（+），血清总胆红素 40.5mol/L，间接胆红素 29.5mol/L，BUN、肝功能检查正常；骨髓象增生明显活跃，粒：红比为0.66:1，粒系占0.32，形态正常；红系明显增生，占0.50，原红0.005，早幼红0.015，中幼红0.22，晚幼红0.26，全片可见36个巨核细胞，比例及形态正常，血小板易见；抗人球蛋白（Coombs）试验（），Ham试验（+），含铁血黄素（Rous）试验（+），糖水试验（+）。（1）该病的诊断是什么？（2）诊断依据是什么？14、患儿5岁，浮肿2周。体格检查见全身浮肿，精神不振，腹水征阳性，血压82.5/60mmHg。尿检示尿蛋白+ + + +，血浆白蛋白20gL，血胆固醇6mmol/L，尿素氮3.5mmol/L。（1）诊断应为：（2）服强的松每日35mg，1周后水肿消退，2周后尿蛋白转阴，可能的病理类型是：（3）尿蛋白转阴后选择激素减量的方案是： ?15、6岁女孩，全身浮肿4天，有头痛、眼花，尿色暗红。2周前因患急性扁桃体炎，经青霉素治疗后好转。（1）首先应进行的检查是：（2）最有价值的实验室检查是： （3）检查结果尿蛋白（23），尿红细胞2030个/HP，血清总蛋白55g/L，白蛋白40g/L，补体C3下降。给予青霉素和低盐饮食治疗1周后，浮肿消退。最可能的诊断是： （4）最可能的病理类型是：16、患儿，男，6岁，因反复四肢关节疼痛伴发热6个月住院。六个月前，无明显诱因患儿出现右肩关节疼痛，右上肢不能抬起，发热3738，进食后恶心，未吐，家长予患儿服消炎痛、胃舒平5天，病情好转。约34周后，患儿又出现踝关节、膝关节髋关节疼痛，夜间明显，关节疼痛严重时不能入睡，活动受限，伴发热38左右，当地就诊，查骨关节线X未见异常，血沉明显增快，诊为类风湿关节炎，给予阿斯匹林、青霉素治疗3周，病情好转，自行停药。以后每月均出现四肢关节疼痛，活动受限，低热，间断服消炎痛或阿斯匹林、能缓解疼痛。住院前10天，左下肢关节痛明显，来我院内科结缔组织病专业就诊，以肢体疼痛待查收我院。病后精神食欲尚好，无关节肿胀，无皮疹，无鼻出血，大小便正常。查体：神志精，精神可，呼吸平稳，自动体位，无贫血貌，皮肤无黄疸、皮疹、出血点，颈、颌下、腋下、腹股沟区浅表淋巴结无肿大，咽部稍充血，双扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率96次/分，心律齐，未闻杂音，肝脾未触及，左膝关节无肿胀，轻压痛，无活动受限，双胫骨轻压痛。实验室检查：血常规：WBC 7.3109/L，GR 55%，LY 45%，RBC 6.461012/L，Hb 173.g/L，Plt 227109/L，血涂片未见异常细胞，ESR 40mm/h，骨关节线X：左膝关节干骺端处骨密度略高，骨小梁模糊，无骨破坏，无软组织肿胀。（1）本病的可能诊断： （2）要确诊首先需进行何种检查：（3）骨髓穿刺四次均为干抽，第五次骨髓穿刺成功，骨髓象示骨髓增生活跃，粒红系统发育不良，原始幼稚淋巴细胞83%，胞体大小不等，以大为主，胞浆少，核染色质细，有核小体，偶见巨核细胞血小板，诊断应为？17、患儿14个月，不爱活动，食欲减退，皮肤粘膜逐渐苍白，体格检查见肝脾淋巴结轻度肿大，血象Hb 7.5gL，MCV 79fl，MCH 27.5pg，MCHC 0.28，血涂片中红细胞变小，中间淡染，网织红细胞正常，白细胞和血小板正常，骨髓象示有核红细胞增高，血红蛋白含量少，铁粒幼细胞减少，追问病史，未按时添加辅食。（1）该患儿应诊断为；（2）有助于确诊的检查应首选；（3）恰当的治疗是什么？18、患儿9个月，因间断腹泻2个月，面色苍白1个月住院。足月顺产，母乳喂养，按时添加辅食。体检：皮肤粘膜苍白，头发稀黄，颜面稍显浮肿，肝脾轻度肿大，Hb 80g/L，红细胞数2.21012/L，网织红细胞正常，骨髓象出现巨红细胞，胞核发育落后于胞浆。（1）初步诊断为： （2）该患儿致病的主要原因是：（3）治疗措施除积极治疗