静脉营养ppt课件

一、营养需要,新生儿对能量的需要如儿童一样可分为5个方面：基础代谢、生长发育、活动、排泄损失和食物特殊动力作用，其中基础代谢所需热量约50kcal/kg.d。 早产儿所需总热量相对要更高些，在恢复期可达到120150kcal/kg.d。因早产儿多需“追赶性生长”达到胎儿宫内生长速度，以弥补宫外生长迟缓所致的新生儿后期生长发育不良。,无论足月儿或早产儿，在寒冷损伤、感染、手术等应激状态时应增加热能供给，以补充额外的能量损失。在调配营养供给时应考虑主要供能营养素蛋白质、脂肪和葡萄糖之间的比例，尚须注意必需氨基酸、必需脂肪酸的种类和数量，以达到优质供能，并注意维生素和矿物质的补充。,二、胃肠道营养（肠内营养，EN）,1. 经口喂养：新生儿能经口进食者应积极经口喂养，对保持消化系统生理功能有极大好处。能直接吸吮母乳者可按需哺乳，不能直接喂养者可让母亲挤出奶汁，以滴管、小匙喂入；无母乳者可选用各种配方奶喂养。 2. 饲管喂养：不能经口喂养但胃肠道消化吸收功能尚好者如早产儿吸吮吞咽功能不协调、口咽部畸形、上呼吸机、中枢神经系统病变致昏迷的患者可采用饲管法喂养。,（1）胃管法：又分为间歇胃管法和持续胃管法。持续胃管法适用于间歇胃管法易引起呕吐、返流、呼吸困难或缺氧症状者，特别是极低出生体重儿。如胃管入量的热卡不能满足营养需要，可加用部分胃肠道外营养（PPN）。,（2）肠管法：常用于极低出生体重儿，胃排空时间过长，或用胃管法易引起返流、呼吸困难者。此法优点是减少呕吐和吸入，但置管时间过长可引起局部肠粘膜坏死甚至肠穿孔，所以应用时要经常检查插管位置和腹部体征，插管时间不宜太长。,3. 肠内营养的奶方选择：首选母乳喂养。 但早产儿单纯母乳喂养不能满足蛋白质和多种营养素的需求，应采用母乳+母乳强化剂的方式喂养； 不能使用母乳喂养者可使用早产儿院内配方/出院后配方奶； 严重喂养不耐受或牛奶蛋白过敏者可选用其他特殊配方如深度水解蛋白配方、氨基酸配方、无乳糖配方。,反复发作呼吸暂停、严重胃食管返流的早产儿应慎用或不用饲管法喂养，先采用静脉营养法，待病情稳定后再逐渐改用PPN然后过渡到经口喂养。 不能经胃肠道喂养的早产儿也应经常用棉签、乳头等刺激口腔，提倡对早产儿早期进行“非营养性吸吮”（即给予安慰奶嘴刺激）； 并推广对极低出生体重儿使用微量喂养法（MEF）； 非营养性吸吮和MEF可以锻炼早产儿吸吮能力，协调其吸吮、吞咽和呼吸运动，还可促进胃肠道蠕动和结构功能发育成熟，有助于早日过渡到正常喂养。,对早期胃肠道营养的新生儿尤其早产儿应记录每次喂奶量、回抽残奶量、胃液性状，有无呕吐、腹胀、呼吸暂停或青紫出现，必要时做大便潜血试验，阳性者应暂停喂奶12次；如发生坏死性小肠结肠炎，需立即停止胃肠道营养，改为全胃肠道外营养。,三、胃肠道外营养（肠外营养，PN）,由静脉通道供给所需的全部营养，包括水分、氨基酸、葡萄糖、脂肪、维生素、矿物质及微量元素，以满足机体新陈代谢所需，称为全胃肠道外营养（TPN），即全静脉营养。如仅由静脉补充部分营养以弥补经胃肠道摄取热卡的不足，称为部分胃肠道外营养（PPN）。因危重患儿所需能量较正常小儿高，过去曾将TPN称为静脉高营养（hyperalimentation），现已摒弃这一说法。,1TPN的适应证与禁忌证 适应证：新生儿先天性畸形手术前后，特别是先天性消化道畸形如食道气管瘘、脐膨出、膈疝、短肠综合征；坏死性小肠结肠炎；重度营养不良；早产儿、低体重儿有反复呼吸暂停、严重胃食道返流、胃排空障碍、喂养困难/喂养不耐受，或有严重心肺系统并发症等。,禁忌证：TPN无绝对禁忌证，但有如下情况者应慎用或不用：肝肾功能严重不良、转氨酶显著增高或BUN明显增高超过正常值2倍以上，严重代谢性酸中毒未纠正前，重症感染并感染性休克，循环衰竭未扩容纠正前。,2TPN的实施途径 外周静脉：通过周围静脉滴注或输注营养液，为常规方法，简便安全，不需特殊器械与技术，较少发生全身继发感染。但经外周静脉TPN时输注液浓度不能太高（渗透压需较低），即使全日24小时输注也难以提供足够热卡，且静脉炎发生率较高，某些液体如钙液渗漏后还可导致局部组织坏死。,中心静脉：适用于需TPN 2周以上或使用高渗溶液时。刚出生的新生儿可由脐静脉断口处直接置管，也可经皮穿刺入外周静脉放置中心静脉导管（PICC）。中心静脉可作高渗营养液输注，需为机体提供大量液体和高热卡时尤为适用。但中心静脉置管技术操作水平要求较高，特制的硅胶导管价格昂贵，有发生静脉血栓或感染的可能，因此在穿刺置管术及术后局部护理时应强调无菌操作和严格消毒。,3TPN期间热卡、液量及各种营养素的供给 热卡：最初（生后早期）使用TPN时，热卡可先按基础代谢能量计算，约5060Kcal/kg.d。 若需较长时间进行TPN，特别是极低出生体重儿（BW50%。 TPN期间应每日或隔日称体重，以能维持或恢复正常体重的合理增长而又无不良反应为最佳供能水平。,液量：新生儿补液量依胎龄、体重和日龄不同而有较大差异，一般生后头3天给液量较低，约为6080ml/kg.d,后期则可达120150ml/kg.d。 极低出生体重儿因细胞外液丢失较多，所需液量比足月儿多。 早产儿体表面积相对大，常置于开放式幅射热暖床或接受光疗，不显性失水增加可多达3050%，应增加液体供给。 但过多过快输入液体可导致水肿、动脉导管开放等不良后果，需根据患儿具体情况随时调整液量和输液速度。,TNP期间应定时监测患儿体重、皮肤弹性、末梢循环、血压、心率，注意有无浮肿、呼吸急促、心跳加快等异常情况出现，并检测尿量、尿比重、尿渗透压、血生化、血渗透压、红细胞压积等；有条件应监测中心静脉压，对指导液体供应有重要意义。,葡萄糖：葡萄糖是TPN中主要的碳水化合物，提供大部分非蛋白热卡。其利用率高，本身及其代谢物均可被机体直接利用，与其他营养素及绝大多数药物无配伍禁忌。经周围静脉输注最大浓度为13%，经中心静脉输注浓度可达2025%。,机体对葡萄糖的输注浓度和速度有不同的耐受水平，同样的浓度和速度对某些小儿仅维持正常血糖而另外一些患儿却发生高血糖、医源性糖尿。 早产儿、严重感染等常因胰岛素分泌不足或受体减少而致葡萄糖不能有效利用，输注过快或浓度偏高时易发生高血糖、高渗血症，时间长了会引起肝脂肪变。 对存在通气障碍的呼吸系统疾病患儿，葡萄糖氧化增加呼吸商而容易发生高碳酸血症。 输注葡萄糖的速度一般不超过68mg/kg.min，极低出生体重儿常需从46 mg/kg.min开始。 TPN期间应每日监测血糖、尿糖、血气，调节输注速率以保持血糖在57mmol/L左右，尿糖+，碳酸氢根基本正常。,氨基酸：氨基酸是TPN时氮的主要来源，维持正氮平衡是儿童生长发育正常的基本保证。新生儿尤其早产儿肝酶系统发育不成熟，除给予必需氨基酸外还要供应半必需氨基酸或条件必需氨基酸，如早产儿缺乏合成酪氨酸、羟脯氨酸、半胱氨酸等非必需氨基酸的酶，因此这些氨基酸不能从必需氨基酸转变，而它们对早产儿的组织生长修复很有帮助。,氨基酸主要参与机体的细胞生长、组织修复以及激素、酶、抗体等重要物质合成，但在机体能量供给不足时不能被有效利用，仅作为能源被消耗，产热与葡萄糖相近。故在输注氨基酸液时一定要保证其他主要供能物质如葡萄糖、脂肪的供给，以免造成浪费。,新生儿的氨基酸需要量为2.53.5g/kg.d，胎龄越小的早产儿其蛋白质需要量越高。目前国际上积极的营养治疗提倡在生后第1天就给早产儿静脉输注氨基酸，文献报道自0.53.0g/kg.d不等，数天内达到标准供给量；同时给非蛋白热卡7090kcal/kg.d。,此法可明显减少早产儿负氮平衡和宫外生长迟缓的发生，且多中心研究报道并无对肾功能的明显影响。有严重肝肾疾病、先天性代谢缺陷病等应减少氨基酸输入量，以免造成氮质血症和高氨血症。应用氨基酸过程中常规监测体重、身长、头围，血气、BUN、血浆蛋白及血氨等，有条件者应测定血及尿中的氨基酸含量及氮增长率。,脂肪：必需脂肪酸是维持血小板和免疫系统正常功能、以及神经组织结构完整所需的营养物，并在保护皮肤、毛发、合成前列腺素及促进伤口愈合等方面起重要作用。TPN中使用的脂肪乳以较小容积提供大量热卡，有利于满足机体需能及氮贮存。脂肪乳另一优点是低渗透压，二氧化碳产生少，对血管内皮有保护作用，与其他营养液一起输入，能较长时间保持静脉畅通。,目前积极的营养策略主张生后24小时即可在TPN加入脂肪乳，用量从0.51.0g/kg.d开始，每12天增加0.51g/kg，总量不大于3.03.5g/kg.d。为避免相关合并症，脂肪乳输注时间应长，每日不少于16小时，最好用输液泵全日匀速给予。,目前已有新一代含50%中链脂肪酸（MCT）的脂肪乳剂，具有快速清除率，无需肉毒碱转运而直接通过线粒体膜进行-氧化，氧化迅速及碳链不延长，不在肝与脂肪组织蓄积，可增进氮贮留。所以对危重患儿及相对缺乏肉毒碱的早产儿应用含MCT/LCT的脂肪乳剂更为安全，能更好地提供能量、促进生长发育而较少影响肝胆功能。,患儿有严重肝胆疾病、高脂血症、重症感染、出血倾向、血小板50100109/L、高胆红素血症及血液透析时慎用或禁用脂肪乳剂。肝素有明显降低甘油三脂作用，可作为清除因子使用以减少合并症。,电解质、维生素与微量元素：TPN期间必须注意电解质的合理补充，钠、钾按每日生理需要量计算加入营养液中，但营养液中钙磷浓度过高易发生沉淀，常需另外单独补充输注钙溶液。多种复合维生素加入营养液可促进能量物质的充分利用，并可预防维生素缺乏症。,由于体内微量元素储存很少，TPN中应加微量元素，如果TPN只用12周，或用部分静脉营养时只需加锌；长时间TPN需补充多种微量元素如铬、碘、铜、镁、硒等，目前已有市售复合剂如安达美。,4全合一营养液输入方式的应用 传统的TPN将三大营养素分别输注，需多条输液通道同时进行或相继输入，前者须应用2条以上静脉通道，实施困难，后者则不符合机体正常代谢要求。目前已推广使用“全合一”（All in One）营养液输注法，即将葡萄糖、氨基酸和乳化脂肪一齐混合配伍进行输注。,这种方式的优点有：一次性在无菌条件下配制，减少污染机会；提高营养效果，因氨基酸与非蛋白热卡同时输入，可提高氮利用，有助于蛋白质合成；减少并发症发生，如高血糖和/或肝损害；简化护士操作，便于护理。使用全合一输注法的关键是维持营养液的稳定性，其中最重要的是脂肪乳剂的稳定性（如脂肪颗粒完整、油水不分层等）。,缺点：配制后不能更改配方,5实施PN期间的监护 TPN期间应定时测量体重、身长、头围、皮下脂肪厚度、上臂围等重要生长发育指标；但早期营养物质不足时尚未导致生长发育障碍，对指导PN意义不大，此时测定血中营养素含量及其代谢产物来评定患儿营养状况及调整PN实施方案更为可靠。,6PN的合并症及处理 PN的应用过程中可能发生各种并发症，大致可分为代谢紊乱、感染和损伤3类。,代谢紊乱：高血糖及高渗状态、低血糖；高脂血症、脂肪超载综合征及脂肪乳急性反应；高氨基酸血症和高氨血症；代谢性酸中毒；电解质紊乱；维生素或微量元素缺乏或不足。此外还有与TPN相关的胆汁瘀积症（PNAC），等等。定期监测各项生化指标，及时调整PN方案，可避免绝大部分与代谢相关的并发症。,感染：引起感染的原因主要有：导管相关性感染（深静脉插管及输液装置）；营养液污染；无菌操作技术不正规。TPN期间应定时查血白细胞及分类, C反应蛋白（CRP）明显升高正常2倍有诊断意义，必要时作血病原体培养。疑有导管相关性感染存在时即应拔除导管、剪送末端行细菌培养并加用敏感抗生素23周。,损伤：中心静脉插管技术不当可引起各种损伤，应强调插管时仔细耐心、操作轻柔，插管后经X线摄片证实管末端在正确位置、心肺和置管附近部位无异常，方可开始输注并避免人为损伤。,四、早产儿EUGR的营养策略,我国早产儿成活率逐年上升，但由于宫内营养储备少、生后早期生活能力差且多有能量及各种营养素的供给不足、加之各种并发症的影响，常导致其生长发育落后。许多早产儿在出院时存在累积营养缺乏及随之而来的生长不良，即宫外生长迟缓（EUGR），这已成为早产儿研究领域的一个新热点。,大量研究证实, EUGR患儿在婴幼儿期体重、身长和头围增长较差，这种生长发育迟缓与远期体格生长不良、大脑发育不全及精神运动发育迟缓、骨代谢障碍、语言困难/认知能力较差等智力问题均密切相关，而不合理的过度营养又可造成远期代谢综合征的高风险。因此，了解与EUGR发生的相关因素，探讨如何避免EUGR，早期积极合理应用肠外营养与肠内营养，对于减少EUGR的发生、促进早产儿正常生长发育，具有重要的临床意义。,防治EUGR的主要措施包括： 1. 预防与处理与EUGR相关的高危因素； 2. 合理应用院内院外营养治疗技