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文档简介

老年骨科患者围手术期评估与管理,Contents,随着社会文化的进步,医疗水平及生活质量的提高,人类的预期寿命不断延长,老年人比例正逐年递增。我国近3年7O岁以上的患者每年以 26 3O 的速率增长。 老年人由于运动机能退化,反应迟钝,容易受伤,同时老年人群普遍存在的骨质疏松症使得 外伤后骨折发生率大大增高。 老年性骨质疏松性骨折的发病率在 5O岁 以后随年龄的增加而按指数比例上升。老年退变性疾患如骨性关节炎、颈椎病等发生率也不断上升。由于对生活质量及功能要求的提 高,越来越多的老年患者需要医疗帮助。为了降低老 年患者的病残率和死亡率,恢复肢体功能和生活自理 能力,多数学者主张积极手术治疗和早期功能锻炼,以改善患者的预后。,一、老年骨科患者的特点,老年骨科患者并发症多,以脑血管系统、呼吸系统、内分泌代谢系统、神经精神系统为主,常有两种以上并发症同时存在。老年患者器官储备功能及内环境稳定性下降,尤其是肾脏储备功能下降,容易发生全身代谢及水、电解质紊乱。,一、老年骨科患者的特点,尽管术前肾功能正常,对于高龄患者,由于肾脏储备功能已然下降,再加上创伤和手术的影响,术后常造成肾功能损伤,表现为少尿、无尿、尿素氮、肌酐增高等。由于高龄患者处理钾能力低下,部分患者术前就有低钾血症,静推速尿容易造成血钾进一步降低。但由于手术组织损伤,细胞内钾释放入血,造成术后前2天血钾正常的假象,若术后未注意及时补钾,往往造成严重低钾。高龄患者饮食减少,术中失血及术后使用速尿,变可造成钠的大量丧失,电解质严重紊乱。,一、老年骨科患者的特点,老年患者多伴有骨质疏松。60岁以上髋部骨折患者骨密度明显低于同年龄组健康老人,80岁以上高龄患者骨质密度将进一步下降。老年患者一经卧床,骨量急剧丢失,骨质疏松进一步加剧,将会严重影响骨科内固定的放置及稳定性,从而影响手术效果。,二、术前手术耐受力评估,年龄不是手术的绝对禁忌症,术前应对病情充分估计,并做适当调整、治疗和准备。,心脏功能评估,心功能分级: I级:病人患有心脏病但体力活动不受限制。平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。 II级(轻度心衰):体力活动轻度受限。休息时无自觉症状,一般的活动可出现上诉症状,休息后很快缓解。 III级(中度心衰):体力活动明显受限。休息时无症状,轻于平时一般的活动即引起上述症状,休息较长时间后方可缓解。 IV级(重度心衰):不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状,体力活动后加重,二、术前手术耐受力评估,心衰功能的分级,Killip分级是用于在AMI(急性心梗)所致的心力衰竭的临床分级。 级:无心力衰竭征象,但PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高,病死率0-5%。 级:轻至中度心力衰竭,肺啰音出现范围小于两肺野的50%,可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常,静脉压升高,有肺淤血的X线表现,病死率10- 20%。 级:重度心力衰竭,出现急性肺水肿,肺啰音出现范围大于两肺的50%,病死率35-40%。 级:出现心源性休克,收缩压小于90mmHg,尿少于每小时 20ml,皮肤湿冷,发绀,呼吸加速,脉率大于100次/分,病死率 85-95%。,二、术前手术耐受力评估,二、术前手术耐受力评估,手术禁忌症为:心功能3级以上,严重心衰;新发心肌梗死3个月以内;长期卧床、生活无法自理者;严重骨质疏松不能进行内固定者;重要脏器功能衰竭(主要是心、肺、肝、肾)无法缓解者。,我们对有全身伴发疾病的老年患者手术适应征的选择是:心绞痛、心肌梗死和脑血管意外患者病情平稳在3个月以上;糖尿病和高血压病经药物治疗一周后病情基本稳定,糖尿病患者术前空腹血糖小于或等于8.0mmol/L,以6.5-7.5 mmol/L为佳,最高不超过11.1 mmol/L;高血压患者血压控制在160/90mmHg以下;血红蛋白不低于30g/L;无电解质紊乱。,二、术前手术耐受力评估,三、术前准备及处理,(1)术前进行各项常规辅助检查 ,对于患者一些现存的及潜在的疾病,做到早发现、早预 防、早治疗,从而提高手术的成功率,降低术后并发症 的发生。,三、术前准备及处理,(2)心理准备:骨折一般发生突然,突如其来的疼痛及肢体活动受限,而使病人出现紧张、焦虑、烦躁、怨恨等心理问题,骨折后长时间卧床,生活不能自理或担心预后手术是否致残以及给亲人增加麻烦,经济负担等,因此心理护理贯穿于治疗和康复的整个过程,在日常工作中我们要根据病人文化素质、生活习惯、性格爱好不同,采取不同的交谈方式,耐心倾听病人的感受。,三、术前准备及处理,语言应亲切、诚恳、及时向病人提供信息,耐心解答病人提出的问题,对其要求给予关注,使其感受到被关注和重视,通过交流讲解疾病、手术的必要性、预后效果及护理方面的知识,使病人对所患疾病有所了解。介绍手术方式和成功例数,解除病人顾虑,稳定情绪,使病人信赖医务人员,增加信心,密切配合治疗和护理,对晚上不能入睡的病人适当给予镇静、催眠药物。,三、术前准备及处理,(3) 注重术前生理机能的训练:训练床上排便,以免术后因疼痛、制动等原因而造成排便困难;进行深呼吸、咳嗽、咳痰训练,预防术后因长期卧床而导 致肺部并发症的发生。术前就鼓励患者吹气球,是训练肺活量和呼吸功能简单而有效的方法;指导 患者掌 握正确的卧位及翻身方法;肢体及关节功能锻炼,指 导股四头肌等长舒缩运动、直腿抬高等运动,以促进 静脉回流,防止静脉血栓形成和肌 肉萎缩,保障早期离床活动。,三、术前准备及处理,(1)心脏功能检查:心电图、心脏彩超、冠脉造影、脑钠肽等检查。脑钠肽同心钠肽一起参与了血压、血容量以及水盐平衡的调节,提高肾小球滤过率,利钠利尿,扩张血管,降低体循环血管阻力及血浆容量,这些均起到维护心功能作用。脑钠肽主要在心室合成,脑钠肽增多说明心室负荷过重或扩张;能很好的反映心室功能改变。心衰时,心脏充血,心房壁收到扩张性牵拉,刺激分泌心房利钠肽.所以该肽的增多和心衰有相关性 。依据年龄分层采用不同NT-proBNP截点可将总体阳性预测值提高至88%。结合多种检查结果,检测NT-proBNP对鉴别呼吸困难原因是否为急性心力衰竭有很大帮助。,2019/4/20,17,可编辑,三、术前准备及处理,排除”截点为300 pg/ml,低于此值则急性心力衰竭的可能性很小;50 岁、5075岁和75岁者的“诊断”截点分别为450 pg/ml、900 pg/ml和1800 pg/ml,高于该截点则急性心力衰竭的可能性很大;如检测值介于上述截点间(“灰区”),应结合其他检查进一步鉴别诊断。,三、术前准备及处理,(2)心肌梗死发作超过 2个月,现处于稳定期的患者,应给予扩张冠状动脉药物进行保护性治疗;心功能衰竭,病情稳定至少大于6个月;高血 压患者手术前应持续用药,使 血压保持在较稳定水 平,血压小于或等16090mmHg;对 于严重心律衰 竭患者术前应作好相应处理,如 安放临时起搏器等; 做过冠状动脉造影及置管扩张和安放血管支架的患 者,应停用抗凝药物 1周。,三、术前准备及处理,(3)糖尿病:糖尿病和骨科疾病关系紧密,创伤、骨折、疼痛、应激等多种因素均 可引糖尿病老年患者在围手术期血糖增高。长期糖尿病造成患者易于感染及各种脏器功能的损害,尤其合并心脏疾病时,术中易造成心肌梗死及 心脏停 跳。但糖尿病并非骨科手术的绝对禁忌证,术前血糖控制在 458mmolL是安全的。对于血糖难以控 制者,可采用胰岛素微量泵静脉维持泵入。,三、术前准备及处理,(4)下肢深静脉血栓形成:老年患者因为活动量减少、血管功能的退化、长期内科疾病及服用激素的影响,血液往往处于瘀滞及高凝状态,加上创伤、手术损伤及卧床的影响,围手术期很容易发生下肢深静脉血栓形成,严重者发生致死性的肺栓塞。因此,对骨科较大手术,尤其是髋、膝部手术,更应按照“骨科大手术深静脉血 栓预防指南”原则进行深静脉血栓预防,对疑有下肢静脉血栓形成者,应作 相应的检查和准备,并开始进 行一系列的预防和治疗。,三、术前准备及处理,(4)下肢深静脉血栓形成:老年患者因为活动量减少、血管功能的退化、长期内科疾病及服用激素的影响,血液往往处于瘀滞及高凝状态,加上创伤、手术损伤及卧床的影响,围手术期很容易发生下肢深静脉血栓形成,严重者发生致死性的肺栓塞。因此,对 骨科较大手术,尤其是髋、膝部手术,更应按照“骨科大手术深静脉血 栓预防指南”原则进行深静脉血栓预防,对疑有下肢 静脉血栓形成者,应作 相应的检查和准备,并开始进行一系列的预防和治疗。,三、术前准备及处理,(5)下对于呼吸系统慢性炎症的患者,术前进行雾化吸人,净化呼吸道,清除呼吸道分泌物;屏气时间应大于 3O秒,无气促 、咳痰、哮喘;动脉血气 PO2 60mmHg,PCO240mmHg。对 COPD患者,吸人式全麻可能有术后脱机困难的风险。,三、术前准备及处理,(6)肾功能不全患者,控制目标为尿蛋白2+,尿量 lmlkgh,尿素氮80mmolL,肌酐正常。 (7)肝功 能:转氨酶不超过正常值的l倍,白蛋 白不低于30gL,清蛋白过低者 ,手术前就应注意补充。,三、术前准备及处理,(8) 对并存有慢性胃炎的患者,手术前应服用胃肠黏膜保护药物及抗酸剂,增加患者对手术的耐受性。 (9)电解质与液体储备,术前必须纠正水、电解质失衡,尤其是血钾,必须在充分补足液体的前提下复查。因为血钾低可能发生麻醉意外。,四、术后处理,老年人免疫功能减低,术后并发症比年轻人显著 增加,且老年人各种感觉及反射均有不同程度减退, 不能单纯依赖患者的主诉,术后应加强生命体征的观 察,特别要注意观察患者的精神状态。及时复查血 糖、心电图、血常规等,根据结果进行相应的处理。,四、术后处理,预 防 并 发 症,褥疮的预防:老年人皮肤感觉 及弹性均下降,长期卧床极易发生褥疮,因此护理人员要经常检查患者皮肤情况,尤其是受压迫部位和骨 突部位,制定翻身计划,做好皮肤护理。 呼吸系统 并发症的预防:肺部感染是老年患者术后常见的并发症之一,也是重要的致死原因。由于老年人身体虚 弱、咳痰无力及创面疼痛、长期卧床等原因,容易导致 坠积性肺炎的发生。为此,要鼓励患者做深呼吸运动,有效咳嗽、咳痰以增加肺活量,同时定期翻身拍背,必要时使用雾化吸入。,四、术后处理,预 防 并 发 症,泌尿系并发症的预防: 老年患者由于膀胱逼尿肌松弛,加上部分患者采用硬 膜外麻醉或前列腺肥大以及不习惯床上排尿,术后尿潴留的发生率较高,而导尿则是引起尿路感染的主要原因。因此,防止和尽早处理尿潴留是预防泌尿系感染的关键。同时,由于长期卧床,担心排尿问题而减 少饮水量,容 易导致泌尿系结石、感染的发生,为 此患 者要经常更换体位,解除患者思想负担,鼓励患者多饮水,并保 持会阴部清洁。,四、术后处理,预 防 并 发 症,深静脉血栓的防治:手术后出现下肢深静脉栓塞是较严重的并发症,主要与受伤部位和手术人路及下肢活动量减少有关。术后 需要抬高患肢,密切观察患肢肿胀情况,浅静脉有无 扩张、腓肠肌部位有无疼痛、皮肤颜色等。对有 DVT 高风险患者,建 议常规进行-二聚体检查,对可疑病例,行多 普勒超声或彩色超声检查,必要时行DSA 或ECT等检查 ,明确有无血栓形成、血栓大小及部位 ,以便进行相应处理。,四、术后处理,功能康复训练,老年患者由于记忆力减退、理解能力和接受能力差,在指导功能锻炼时要多讲解、 多示范,使患者掌握有效的锻炼方法。指导患者按时 间分期进行锻炼。初期可卧床行肌肉等长及等张舒缩训练,尤其是术后 l2周 内。功能锻炼初期,患者 常感到异常疼痛,因而会拒绝练习,应耐心说明锻炼目的及意义,并给予正确的指导,最好使用CPM机辅助训练。,四、术后处理,功能康复训练,中期可根据病情需要在初期锻炼的基础上增 加运

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