课件：类风湿关节炎中西医诊治.ppt

2018.8.8 ,中西医结合治疗类风湿关节炎策略分析,云南中医药大学第一附属医院 云南省中医院 风湿病科 普勇斌,VIB/Ghent大学的Mohamed Lamkanfi 说：“类风湿关节炎非常的痛苦，且不容易找到最合适的药物” Rheumatoid arthritis (RA) can be very painful and it is not always easy to find the most suitable medicine.,来自比利时VIB研究所和根特大学的科学家利用他们的炎性体（inflammasome）研究，证实类风湿关节炎应该被视为是一种综合征而非单一的疾病。换句话讲，相似的症状可能由于不同的原因所致 这一知识有可能促成一种更个体化的治疗方法 与中医讲同病异治，异病同治有异曲同工之妙,Research on inflammasomes opens new therapeutic avenues for treatment of rheumatoid arthritis 1 July 2014 Patients with more or less severe forms of rheumatoid arthritis (RA) may have the same painful symptoms, but does this mean that the cause of their illness is the same? And therefore that they should all receive the same treatment? Scientists at VIB and Ghent University have demonstrated with their research into inflammasomes that RA should be considered as a syndrome rather than a single disease. Mohamed Lamkanfi (VIB/Ghent University): “Rheumatoid arthritis (RA) can be very painful and it is not always easy to find the most suitable medicine. Until recently, RA was considered to be a single disease, but our research suggests that it is more likely to be a syndrome than a single disease. This knowledge could result in a more personalized approach to treatment, with the most suitable medicines selected according to the patients profile.”,内 容,RA中西医发病机理的认识 RA分层达标治疗策略 中医病证症结合治疗策略 中西结合治疗RA病例分析,西医概念,类风湿关节炎（RA）是一种以持续的滑膜炎和进展性多部位关节的骨与软骨的破坏为特征的自身免疫性疾病。,类风湿关节炎的发病机制,许多基因和环境因素相互作用促使RA发生 TNF和IL-6是参与RA发病的主要细胞因子 细胞因子和趋化因子，黏附分子，基质金属蛋白酶等参与滑膜炎症 增生性的滑膜炎是RA患者软骨损伤的关键 基质金属蛋白酶、破骨细胞激活等导致骨侵蚀 炎症介质、免疫复合物会影响RA患者全身系统 MCINNES I B, SCHETT G.The pathogenesis of rheumatoid arthritisJ.N Engl J Med, 2011 365(23): 2205-2219.,RA发病机制基因与环境因素,RA发病机制滑膜炎症,10,RA发病机制滑膜与系统性炎症,Choy EH, et al. Nat Rev Rheumatol. 2013;9(3):154-63.,类风湿关节炎发病机制,RA的发病过程,无症状期,遗传背景 异常免疫反应 滑膜炎症 明显滑膜炎 环境因素 自身抗体产生 血管增生 骨破坏,未分化关节炎期,RA临床期,RA的进展：早期治疗、目标治疗,RA的发病机制复杂，理解不同阶段的不同发病机制非常重要 假设提出了许多新的治疗目标和方法，来干预RA发病过程中的免疫、炎症、骨或软骨破坏等相互关联的组成成分，为提高临床疗效带来了更多的手段如生物制剂TNF抑制剂、艾拉莫德、JAK-3等。,痹病的概括性的病机,内经痹论篇“风寒湿三气杂至,合而为痹。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹”。 阐述病机的复杂性,中医对RA的病名认知,根据RA的临床表现，属于“痹病”范畴。 “历节”、“白虎病”、“鹤膝风”、“顽痹”、“久痹”等病名。 焦树德老借鉴前人各种论述与经验，结合近代文献,首先提出的“尪痹”之称。,历节病的论述,“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”、 “自汗出，历节痛”等， 仲景首次描述了“历节”是痹证中以多个关节为患，以疼痛为主症的一个独特疾病。,内 容,RA中西医发病机理的认识 RA分层达标治疗策略 病证症结合的治疗策略 中西结合治疗RA病例分析,2013.7.27,类风湿关节炎分层治疗策略,RA的早期诊断及分期 活动性的评估 不良预后因素 影响不良预后因素 临床药物的选择 方案的制定 方案调节的时间,RA的早期诊断标准,RA分期,早期RA(early RA)：病程 6个月，或符合1987ACR标准 以时间点分期（2012ACR）仅指导临床治疗，不反映RA的病理分期不同需要可有不同的分期方法,DAS28,DAS 28主要是对28个关节的肿胀和触痛进行评估，包括： 双侧肩关节（n2） 双侧肘关节（n2） 双侧腕关节（n2） 双侧掌指关节（n10） 双侧近端指间关节（n10） 双侧膝关节（n2）,RA活动性的评估标准,Disease Activity Score Index DAS and DAS 28,RA不良预后判断,功能受限：HAQ或类似有效评估指标评估 关节外表现：类风湿结节、血管炎、Felty综合征 血清学异常：RF、CCP高度阳性 影像学表现：骨和软骨的快速性、进行性侵蚀和破坏（SHS5U每年，相当于一个关节一年内彻底破坏）,影响RA预后的因素,早期诊断和治疗 绝经后妇女比绝经前妇女存在更严重的残疾 青年妇女预后不佳 关节症状慢性起病或起病时关节受累数多及关节数大于20个预后差 首发关节位于膝、肘、跖趾关节踝及趾间关节 起病两年内发生骨侵蚀 起病一年内有关节功能障碍 有类风湿结节，数目多,影响RA预后的因素,有关节外表现 有明显全身症状（乏力、发热、贫血、消瘦） 持续高低度RF阳性，持续血沉快、CRP高、血嗜酸性粒细胞增高 治疗前有五年病程 早期激素治疗不能获得症状的完全缓解或强的松不能减至10mg以下,RA治疗目标：达到缓解或低度活动,达标治疗：以降低RA疾病活动度达到临床缓解为目标的更加个体化的治疗策略 方法：Tight Control-Treat- to-Target,ACR & EULAR初步确定 适用于临床试验的RA缓解标准,选择以下两种中的一种 第一种(布尔式定义), 下列4项评分均1： 压痛关节数1 肿胀关节数1 CRP（mg/dL）1 患者总体评分（VAS, 10cm尺 ） 1 第二种：SDAI3.3,Felson DT, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:404-413.,RA达标治疗的流程,RA药物治疗,非类固醇类抗炎药（NSAID）：最低有效剂量，以及病情允许的最短时间（4D） 激素：控制活动性RA，口服糖皮质激素可以联合cDMARD使用（1A）；早期RA，加用小剂量糖皮质激素（泼尼松龙7.5mg/d）可延缓影像学进展（1A）； DMARDs：RA一经诊断应尽快开始cDMARD单药或联合治疗（甲氨蝶呤首选。cDMARD治疗，如来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹为一线选择药物。布西拉明及艾拉莫德、环孢素、硫唑嘌呤、注射金制剂或他克莫司） 生物制剂： 物理治疗：,RA不同阶段可实现的治疗目标,Bykerk VP. Window of Opportunity in Rheumatoid Arthritis - Myth or Reality? Clinical Symposium, November 12, 2012, ACR annual meeting, Washington DC.,内 容,RA中西医发病机理的认识 RA分层达标治疗策略 病证症结合治疗策略 中西结合治疗RA病例分析,孔雀开屏,病,证,症,病、证、症的关系,病及病机的概念,疾病发生、发展与变化的机理。其反映的是疾病的全过程的总体属性、特征和规律。每个病应有概括性的病机。,证及证机的概念,指疾病发展过程中，某一阶段的病理概括，它包括病的病因、病的病位、病的性质和邪正关系 证发生、发展与变化的机理,症状及症机概念,症状或体征发生、发展与变化的机理,RA从痹病论治的局限性,中医的痹病包含了现代医学多种风湿免疫性疾病。 所有的风湿免疫性疾病按痹病为分若干证型用于临床可能对RA有效，对SS无效，因基本病机不同。 在中医直观范围内以证候为主要依据的诊断学，很难确定尪痹在中早期阶段与其他痹证的区别 赵锡武先生说：“有病始有证，而证必附于病，若舍病谈证，则皮之不存，毛将焉附？,痹病的概括性的病机,内经痹论篇就提出“风寒湿三气杂至,合而为痹。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹”。 何为热痹？活动期类风湿关节炎更倾向于那种痹证？,40,可编辑,热痹的论述,内经“其热者阳气多、阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”,病因病机论述,诸病源候论中指出：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热赤肿疼痛也。” 尤在泾在金匮翼论曰：“所谓阳遭阴者，脏腑经络先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得伸，久则寒亦化热，则群痹熻然而闷也。”,活动期标准(中西医结合),发热，低热或高热； 关节红肿局部发热，关节痛虽风寒诱发或加重，但局部触之发热； 关节剧痛，或关节压痛； 关节肿胀或积液； 上呼吸道炎症； 皮肤结节红斑； 伴有肺病变； 化验血沉、CRP、ASO、RF升高； 舌红，少苔或苔黄或黄腻。 脉滑数,活动期RA与热痹的关系,活动期的病机关键：湿热毒邪，痹阻经络，流注骨节为主。 活动期RA从热痹论治,热痹的成因,风寒湿邪日久郁而化热； 直接感受湿热毒邪； 虽感受风寒湿邪，但从阳化热，医宗金鉴“人感受邪气虽一，因其形态不同，或从寒化或从热化”； 滥用温阳散寒之品治疗痹证。 脏腑功能失调，内生毒热。,外感寒湿之气，郁而化热或直接感受湿热，或毒邪从阳化热，或脏腑蕴毒，湿热邪毒深入骨骱。 治以清热解毒，透邪祛湿，消肿止痛为主。辨病方主之。,辨病方,辨病方：雷公藤12-18克（先煎30分钟），青风藤30克，白芍20-30克，生（炙）甘草6-15克。 寒热皆宜，见证施治,随证加之。,祛风除湿、消肿止痛、通利关节之功，使用于类风湿关节炎，可使风湿除、痹痛止、肿胀消、邪毒清。,雷公藤与青风藤,雷公藤 本草纲目曰：“雷公藤，味苦，辛，性凉，有大毒。归肝、肾经。”“功能祛风除湿，活血通络，消肿止痛，清热解毒。” 中国药用植物志曰：“雷公藤，苦、涩、寒。有毒。功能舒筋活血，祛风除湿。” 湖南药物志谓其：“杀虫，消炎，解毒。” 福建药物志曰：“辛，微苦，温，有大毒。袪风活络，破瘀镇痛。” 雷公藤以祛风除湿，活血通络，消肿止痛，清热解毒，一药而多用，用于类风湿关节炎治疗的整个过程。,青风藤， 性味苦，平。归肝、脾经。 本草纲目言：“治风湿流注，历节鹤膝，麻痹瘙痒，损伤创肿，”。本草汇言言其：“散风寒湿痹之药也，能舒筋活血，正骨利髓，故风病软弱无力，并劲强偏废之证，久服常服，大建奇功。” 本草便读曰：“凡藤蔓之属，皆可通经入络，此物善治风疾，故一切历节麻痹皆治之，浸酒尤妙。”于方中通利经络，逐湿除痹。 功能祛风除湿，通利经络，利尿消肿。,临床中白芍药、赤芍药，生炙甘草皆可随证遣用,白芍药,常用的剂量有10g、15g、30g三种; 芍药小剂量(20g以下)养阴活血,中等剂量(20g40g)治腹痛腹泻。白芍药偏于补,益阴养血能收耗散之气;赤芍药偏于泻,活血行滞能宣化疡毒如RA合并血管炎 甘草多用蜜炙,凉营通脉可用生甘草,如活动期RA关节红肿热痛者生甘草，生甘草以清热解毒，缓急止痛，凉营通脉。缓急止痛多用炙甘草。,中医处方策略,组方模式 -（病证症结合的模式） 传统处方模式：辨证论治 新的组方模式辨病（专方专药）+辨证（传统）+辨症+现代中药药理学,组方模式-病（期）+证结合模式 新的组方模式辨病期(专方专药)+辨症+现代中药药理学,病机的演变过程,寒热错杂,湿热伤阴,湿热毒蕴,热重于湿,湿重于热,痰瘀痹阻,肝肾亏虚 余毒未清,寒湿痹阻,RA的辨证论治,寒湿痹阻证 湿热蕴结证 寒热错杂证 痰瘀痹阻证 阴虚内热证 肝肾亏虚证,寒湿痹阻证,关节冷痛而肿，遇寒增痛，得热痛减，关节伸屈不利，口淡不渴，恶风寒，阴雨天加重，肢体沉重。舌质暗淡，苔白，脉弦紧。 治法：温经散寒，除湿络通。 方药：乌头汤加减（金匮要略） 灸川乌10g、附子10g、细辛3g、秦艽20g、白芍15g、防风12g、当归15g、甘草6g、羌活10g、黄芪15g、姜黄10g、杜仲10g、忍冬藤30g。,湿热蕴结证,四肢关节或肌肉局部红肿、灼热、疼 痛等症状以下肢关节为主，或关节有积液，关节重着，阴雨天疼痛加重，或伴有发热、口渴，但不欲饮，皮肤或有结节性红斑，溲黄，舌质红苔黄腻，脉濡数或滑数。 治法：清热利湿 宣痹通络 方药：辨病方加四妙丸加味 苍术、黄柏、薏仁、川牛膝、防己、土茯苓、泽泻、金银花、板蓝根,寒热错杂证,关节肿疼久治不愈，周身畏寒，而局部灼热；皮肤红斑结节，而四肢末端厥冷；关节屈伸不利，甚至变形。舌红苔黄白相间，脉弦。 治法：祛风散寒，温经除湿，滋阴清热。 方药：辨病方加桂枝芍药知母汤或上中下痛风通用方,桂枝、白芍、知母、麻黄、附子、防风、白术、黄柏、苍术。,阴虚内热证,发热或午后潮热，四肢关节或肌肉局部红肿疼痛，触之发热，口干欲饮，夜间盗汗，手足心发热，恶风怕凉，溲黄，便干，舌质红，苔薄黄，脉细数。 养阴清热，祛风活血通络。 方药：辨病方加丁氏清络饮加减。双花、生地、石斛、丹皮、赤芍、秦艽、青蒿、白葳、威灵仙、川牛膝、桑枝、松节。,痰瘀痹阻证,痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀、按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑等，舌紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。 治法：化痰行瘀，蠲痹通络。 方药：身痛逐淤汤加减。此时合并肝肾亏虚，筋骨失养，加补肝肾壮筋骨之品：炒杜仲、骨碎补、淮牛膝、川续断、鹿衔草、鹿角胶等；此时痰淤互结，深入骨节，非虫蛇搜剔则无效，加地龙、水蛭、土元等,肝肾亏虚证,痹证日久不愈，骨节疼痛，筋脉拘急牵引，每因运动或天气变化时加重，形疲无力，头晕耳鸣，腰膝酸软无力，关节屈伸不利，甚则变形，日轻夜重，舌质红，脉细。 治法：祛风除湿，补益气血，滋养肝肾。 方药：独活寄生汤加减：独活、桑寄生、秦艽、防风、细辛、当归、芍药、川芎、地黄、杜仲、牛膝、茯苓、黄芪、白术、肉桂、甘草。,辨病性用药,治疗热痹常用的清热解毒药：双花、白花蛇舌草、公英、蚤休、大青叶、板蓝根、黄芩、黄柏、半支莲、连翘、红藤、紫花地丁、山豆根、射干、猫爪草、猫眼草、虎杖、忍冬藤、肿节风、雷公藤等。,辨病位用药,两肩关节疼痛，上抬活动受限者，病位在肩关节，可选用川芎，麻黄，桂枝，细辛以祛风除湿，温经止痛。 环杓关节受累时，病人吞咽活动时咽喉部疼痛感及阻挡感，病位在环杓关节，可用芍药，甘草以缓急止痛。 颞颌关节受累，张口咀嚼活动受限者，病位在颞颌关节，可用白芷，细辛，川芎以开骨窍，止疼痛。 四肢小关节以肿胀为主，伴疼痛，灼热者，病位在掌指、腕、四肢近端关节，可选用土贝母，猫眼草，漏芦，蜂房以解毒散结，消肿止痛。,辨病位用药,四肢小关节以疼痛为主者，病在指（趾）关节，加川芎，桂枝。 胸锁关节疼痛，呼吸，转侧或做扩胸运动时加重者，病位在胸锁关节，可选用香附，玄胡以行气活血，开郁止痛。 髋关节受累，疼痛剧烈，屈伸不利者，病位在髋关节，可选用赤芍，白芍，伸筋草，川牛膝以活血化瘀，养阴柔肝，伸筋舒骨，缓急止痛。 两膝关节肿胀，或有积液者，病位在膝关节，可用土茯苓，车前子，薏苡仁，猫爪草以清热利湿，消肿止痛。,辨病位用药,风湿在肌肤者，一般用花草类药物，如防风，麻黄；深入经络者，用藤类药物，如鸡血藤，青风藤；深入筋骨者，用虫类药物，如全蝎，土鳖虫；病邪入营血分者，用质重滋腻之品，如羚羊角粉、丹皮、生地等；邪入阴分，骨蒸潮热，夜热早凉，青蒿、鳖甲、银柴胡胡、地骨皮。 骨隆起部位或肺内出现类风湿结节者，重用夏枯草，连翘。 关节湿肿者，重用苍术，薏苡仁。,病性病位选药,关节的肿胀疼痛选用的不同的清热解毒药物。四肢小关节选用土贝母、猫眼草、蜂房；肩关节选用桑枝、忍冬藤；膝关节选用土茯苓、红藤、虎杖、猫爪草、黄柏；踝关节善用土茯苓、漏芦、车前草；四肢关节疼痛多选用藤类药物如红藤、忍冬藤、青风藤；,中西医对RA临床关注点的异同,肿胀 疼痛 晨僵 功能活动 全身的伴发症状 化验检查,患者的体质 肿胀、疼痛、重着等关节症状 全身症状 与天气变化的关系 关节局部的寒、热、温、凉 舌苔 脉象,中西医结合治疗RA需要解决的问题,理论的结合层面（热痹病机与免疫炎症反应） 诊断层面