课件：利尿药与脱水药.ppt

学习目的（第二十七章）,1.掌握： 利尿药在肾脏的作用部位，及按作用部位的分类。 2.熟悉： 每类利尿药的代表药物、它们的作用机制、临床应用和不良反应。 3.了解： 脱水药的特点。,第27章 利 尿 药 和 脱 水 药,第一节 利 尿 药,利尿药(diuretics),利尿药: 肾脏，增加电解质和水的 排出，使尿量增多的药物。 治疗: 各种水肿 其他疾病: 高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症； 加速毒物的排泄等。,肝性水肿,肾性水肿,利尿药(diuretics),利尿药: 肾脏，增加电解质和水的 排出，使尿量增多的药物。 治疗: 各种水肿 其他疾病: 高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症； 加速毒物的排泄等。,利尿药的分类（按效能和作用部位）,袢利尿药（高效能利尿药）：作用髓袢升支粗段 呋塞米、依他尼酸、布美他尼 噻嗪类利尿药（中效能利尿药）：作用远曲小管近端 噻嗪类、氯酞酮 保钾利尿药：作用远曲小管和集合管 螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利 碳酸酐酶抑制药：作用于近曲小管 乙酰唑胺,一、利尿药作用的生理学基础 尿液的形成过程： * 肾小球滤过， * 肾小管、集合管的重吸收 * 肾小管、集合管的分泌,(一)肾小球 正常人原尿量180L/日， 终尿量12L/日 99%原尿被肾小管再吸收,近曲小管 髓袢 远曲小管,(二)肾小管,尿液生成过程示意图,1.近曲小管,近曲小管：重吸收40% NaCl、glucose、amino acid等， 85% NaHCO3 ， 60% water （被动转运） Na+重吸收方式： Na+ H+ 交换（1：1） H+ HCO3- H2CO3 H2O+CO2 碳酸酐酶（Carbonic anhydrase，CA） H+的来源：H2CO3 H +HCO3-,乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶 影响Na+H+交换利尿作用 作用于近曲小管药物，作用弱。 但由于以下各段对Na+ 的再吸收代偿性增多，所以抑制此段的 Na+ 的再吸收并不能产生明显的利尿效果故称低效能利尿药。,H+,尿液生成过程示意图,2.髓袢升支粗段髓质和皮质部 再吸收原尿中约30%-35% Na+,依赖于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-同向转运子。,在细胞内的 K+扩散返回管腔，形成K+的再循环，造成管腔内正压，驱动Mg2+、Ca2+再吸收。,小管腔,升 支 粗 段,血液,正电位,转运到髓质间液中的NaCl在逆流倍增机制的作用下，与尿素一起共同形成髓质高渗区，低渗尿流经集合管时，在高渗区在抗利尿激素调节下，大量的水被再吸收浓缩功能。 作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部的药物影响尿液形成的稀释和浓缩功能 利尿作用强。,此段对水不通透，随着NaCl的再吸收， 原尿渗透压逐渐降低稀释功能 ；,髄质高渗,低渗,尿液生成过程示意图,高效利尿药作用于髓袢升支粗段，增加水、Na+、Cl-、K+、 Mg2+、Ca2+ 的排出。,4. 远曲小管 远曲小管近端：经Na+-Cl-共同转运，重吸收NaCl 5%-10% ，不通透水，小管液继续被稀释。 Ca2+可通过Na+-Ca2+交换子而被重吸收, PTH(甲状旁腺激素升血钙降血磷)可促进对钙的重吸收尿钙血钙 中效利尿药：在此抑制NaCl重吸收，仅影响稀释功能。,尿液生成过程示意图,Distal convoluted tubule,Lumen urine,Interstitium blood,ATP,Cl-,Na+,Basolateral Cl- channels,Ca2+,4.集合管: (1)重吸收原尿中2-5%的NaCl 重吸收机制：主细胞顶质膜通过分离的通道转运 Na+ ，排出K+ (2)醛固酮(aldosterone)通过对基因转录的影响 增 加Na+ 、 K+通道以及Na+ - K+ -ATP酶的活性促进Na+重吸收、 K+排泄保Na+ 排K+ ；,(3) 低效利尿药: 螺内酯 、氨苯蝶啶(保钾利尿药)作用于此部位, 螺内酯为醛固酮拮抗药排Na+ 保K+ ； 氨苯蝶啶抑制Na+- K+ 交换、 Na+-H+交换； 为保钾利尿药。,H+,尿液生成过程示意图,利尿药的分类（按效能和作用部位）,袢利尿药（高效能利尿药）：作用髓袢升支粗段 呋塞米、依他尼酸、布美他尼 噻嗪类利尿药（中效能利尿药）：作用远曲小管近端 噻嗪类、氯酞酮 保钾利尿药：作用远曲小管和集合管 螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利 碳酸酐酶抑制药：作用于近曲小管 乙酰唑胺,H+,尿液生成过程示意图,二、常用利尿药,（一）高效能利尿药 呋噻米（furosemide，呋喃苯胺酸，速尿） 依他尼酸（ethacrynic acid，利尿酸） 布美他尼（bumetanide）,呋塞米（furosemide，速尿）,1、药理作用： （1） 利尿作用：强、快、短 抑制Na+-K+-2Cl-共同转运体 肾的稀释与浓缩功能 尿量（Na+，Cl-，K+，Ca2+，Mg2+）,最终排出大量低渗尿，大量Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+ 随尿排出。,呋塞米抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统 NaCl的再吸收同时K+的重吸收也 Ca2+、Mg2+的再吸收,2019/4/20,39,可编辑,*直接扩张血管床影响血流动力学，对心 衰患者能迅速增加静脉血容量，降低左室 充盈压，减轻肺淤血；,*降低肾血管阻力，增加肾血流量,*促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用。,（2）扩血管,临床应用 1. 急性肺水肿和脑水肿 扩张静脉回心血量 肺水肿减轻 利尿血容量及细胞外液回心血量 利尿血液浓缩血浆渗透压减轻脑水肿 尤其适用于脑水肿合并左心衰 2. 其他严重水肿 心、肝、肾性水肿的治疗；,3. 急、慢性肾衰竭: 通过利尿促进有害物质的排泄和减轻肾小管萎缩坏死 4.高血钙症: 呋塞米抑制Ca2+的重吸收,降低血钙 5.加速某些毒物的排泄: 药物中毒时可强迫利尿加速毒物排泄,不良反应,1. 水电解质紊乱:低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱中毒、低血镁、低血钙。 增强强心苷心脏毒性，补钾、补镁。 （低钾，低镁同时存在，不纠正低镁，单独补钾效果不好，因为K+-Na+-ATP酶需Mg2+激活）,尿液生成过程示意图,由于钙在远曲小管可被主动重吸收， 一般不引起低钙血症；,由于Na+ 的重吸收输送到远曲小管和集合管的Na+ 又促进Na+-K+交换使K+的排泄进一步加重低K+血症；,不良反应,1. 水电解质紊乱:低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱中毒、低血镁、低血钙。 增强强心苷心脏毒性，补钾、补镁。 （低钾，低镁同时存在，不纠正低镁，单独补钾常无效，因为K+-Na+-ATP酶需Mg2+激活）,2. 耳毒性: 依他尼酸 呋塞米 布美他尼耳鸣、听力，耳聋，剂量依赖性，禁与氨基苷类合用。 3. 高尿酸血症：血容量，促进尿酸重吸收；药物与尿酸竞争排泄，尿酸排出；痛风者慎用。 4. 其他 高血糖、高血脂 过敏反应,呋塞米,部分利尿药的化学结构,氢氯噻嗪,美托拉宗,布美他尼,中效能利尿药,噻嗪类 药理作用与临床应用： 1. 利尿作用 水肿 抑制Na+-Cl-共同转运体肾的稀释功能 不影响肾的浓缩功能 促进远曲小管对Ca2+重吸收血钙、尿钙 高尿钙伴有肾结石,尿液生成过程示意图,尿液生成过程示意图,中效能利尿药,噻嗪类 药理作用与临床应用： 1. 利尿作用 水肿 抑制Na+-Cl-共同转运体肾的稀释功能 不影响肾的浓缩功能 促进远曲小管对Ca2+重吸收血钙、尿钙 高尿钙伴有肾结石,噻嗪类 2. 抗利尿作用：尿崩症 排Na+血浆渗透压口渴感饮水 尿量 抑制磷酸二酯酶远曲小管和集合管细胞内cAMP的含量H2O重吸收尿量,3、降压作用高血压,1.早期：利尿血容量BP 2.长期：排钠 胞内Na+Na+-Ca2+交换胞内Ca2+ 血管平滑肌舒张BP 血管平滑肌对缩血管物质反应BP 限制钠盐的摄入能增强其降压效果,临床应用 1.水肿 轻、中度心脏性水肿，轻度肾功能损害性水肿，肝硬化腹水合用螺内酯； 2.高血压 基础降压药； 3.尿崩症 4.特发性高尿钙伴有肾结石者,1.电解质紊乱 低血钠、低氯、低血钾 2.高尿酸血症 细胞容量减少致使近曲 小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。 3.代谢变化 高血糖：降低糖耐量，糖 尿病者慎用；高血脂：增加血清胆固醇和 LDL-cho，并伴有HDL的减少。 4.过敏反应 皮疹、皮炎，偶见溶血性 贫血、血小板减少。,不良反应,由于Na+ 的重吸收输送到远曲小管和集合管的Na+ 又促进Na+-K+交换使K+的排泄低K+血症；,1.电解质紊乱 低血钠、低氯、低血钾 2.高尿酸血症 细胞容量减少致使近曲 小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。 3.代谢变化 高血糖：降低糖耐量，糖 尿病者慎用；高血脂：增加血清胆固醇和 LDL，并伴有HDL的减少。 4.过敏反应 皮疹、皮炎，偶见溶血性 贫血、血小板减少。,不良反应,呋塞米,部分利尿药的化学结构,氢氯噻嗪,美托拉宗,布美他尼,（三）低效能利尿药 作用弱，少单用，一般不作首选。 包括保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药。 醛固酮受体拮抗药 螺内酯 保钾利尿药 Na+通道阻滞药 氨苯蝶啶 阿米洛利 碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺,螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利作用的比较,保钾利尿药,碳酸酐酶（CA）抑制药-乙酰唑胺(低效利尿药)抑制CA的活性,临床应用: (1)由于利尿作用弱,且易引起代谢性的酸血症,临床很少作为利尿药使用; (2)乙酰唑胺还抑制眼部碳酸酐酶(CA）活性抑制眼睫状体产生房水减少房水的产生降低眼内压临床主要用于治疗青光眼; (3)乙酰唑胺还抑制脑部碳酸酐酶(CA）活性抑制脑脉络丛产生脑脊液减轻脑水肿用于预防、治疗急性高山病所引起的头晕、头痛、脑水肿等。,第二节 脱水药 osmotic diuretics 渗透性利尿药,甘露醇、 山梨醇、 葡萄糖、,共同特点： 静注后不易通过毛细血管进入组织； 易经肾小球滤过；在肾小管几乎不代谢； 不被或少被肾小管重吸收 除脱水、利尿外，无其它明显药理作用 。,甘露醇 mannitol（20%高渗液） 药理作用 1. 脱水作用 迅速提高血浆渗透压组 织间的水分向血浆转移 2. 利尿作用 （1）血浆渗透压，血容量，稀释血液，GFR （2）肾小管内溶质浓度，小管液的渗透压 水分的重新收 利尿。,临床应用 1.脑水肿、青光眼 降低颅内压的首选药； 2.预防急性肾功能衰竭 脱水可减轻肾间质水肿；阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。 不良反应 少，注射过快有一过性头痛，眩晕，视力模糊，CHF患者可增加心脏负荷，禁用。,甘露醇 mannitol（20%高渗液）,山梨醇 sorbitol （25%高渗液） 作用同mannitol，因在肝内转化为糖元作用较弱。 葡萄糖 glucose （50%高渗液静注） 可,高效能利尿药,作用原理、药理作用,抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共转运子,肾稀释、浓缩功能破坏,K+ Na+ Cl- Ca2+ Mg2+ 排出,可能促进前列腺素的合成,高效能利尿药,药理作用、临床应用,抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共转运子,肾稀释、浓缩功能破坏,急性肺水肿,治疗,高效能利尿药,不良反应,耳毒性,其他,电解质紊乱,高血糖、高血脂 过敏反应,中效能利尿药,作用原理、药理作用、临床应用,抑制远曲小管近端Na+/Cl-共转运子,促进PTH的作用,抑制碳酸酐酶,降压,抗利尿,中效能利尿药,不良反应,过敏反应,低血容量 低钾血症 低钠血症 低氯性碱中毒,“四低三高”,病 例,患者，女，6