课件：临床与病理高达臣.ppt

临床与病理,阜南县医院病理科 高达臣,1,一、历史回顾与现状,1、历史回顾：本是同根生 外科病理工作最初是由外科医师和妇产科医师所开创的（据说William s. Halsted是开创Hopkins外科病理学的第一个外科医师）我国的病理学事业开始于20世纪20年代，当时有胡止祥、梁伯强等人开展的 2、现状：联系更密切 病理更加重视临床资料 临床对病理的更加依赖,2,二、WHO肿瘤组织学分类第三版更加强调临床与病理的关系,1、1999年到2004年历时5年对人体肿瘤进行了组织学分类，从肺癌（1999年）、神经系统（2000年）消化系统（2000年）淋巴造血系统（2000年）软组织及骨肿瘤（2003年）等，2004年出齐 2、书名均可为*病理学和遗传学将传统的组织与基因改变相结合进行分类 3、以疾病命名包括免疫组化、影像学、预后信息、细胞及分子遗传学的资料，并增加了较多的临床资料，该分类不仅适用于病理医师，也适用于放射科和肿瘤科医师。,3,三、病理与临床各科的关系： 影像学 内科学 放疗科 肿瘤科 皮肤科,4,1、病理与影像学 放射学研究是影像，病理学研究是实体，影像与实体的相互印证： 能提高影像学医师的诊断水平 能解释影像学中出现的诊断错误,5,2、病理与内科学,肝穿刺活检病理诊断是慢性肝炎分类的基础； 肾穿刺活检病理诊断是肾小球疾病分类的基础； 胃肠粘膜、纤支镜活检等,6,3、病理与放射治疗,了解放射治疗的效果；对正常组织的影响；与肿瘤组织学分类的关系；,7,4、病理与肿瘤化疗,提供依据：提供选择不同治疗方案的依据,四、临床与病理,1、病理诊断对临床资料的依赖性 病理诊断依赖于：病理资料+临床资料：病理医生与临床医生的良好协作：病理诊断实质上是一种“会诊”,8,2、病理诊断的特殊性, 诊断疾病的二大“金标准”之一； 易引发医疗纠纷； 诊断依据是疾病的“特殊形态变化” 观察手段靠显微镜，但不等于“镜下定乾坤； 病理诊断离不开临床资料 有些疾病靠临床及病理“双标准”诊断,9,3、病理申请单各项内容在病理诊断中的价值,1、年龄 2、性别 3、部位 4、临床症状 5、病史,10,年龄在病理诊断中的价值,11,瘤年龄几乎每种肿瘤都有一个好发年龄，了解瘤年龄可为病理诊断提供诊断思路 儿童好发肿瘤 中老年好发肿瘤 骨肿瘤好发年龄,儿童 血管、淋巴管瘤 白血病 胚胎性横纹肌肉瘤 恶性淋巴瘤 各种母细胞瘤,老年 癌肿（鳞癌、腺癌） 基底细胞癌 恶性黑色素瘤 恶性淋巴瘤 恶纤组,12,骨肿瘤好发年龄 年龄与肿瘤形态 相同类型的肿瘤在婴幼儿与成人形态不一致，有些肿瘤发生于婴幼儿时，细胞幼稚不成熟，但无真正的异型性，核分裂罕见，不能误诊为恶性，如婴儿肌纤维瘤病，脂肪母细胞瘤，胎儿性横纹肌瘤，幼年性黑色素瘤,13,性别在病理诊断中的价值,某些肿瘤几乎只发生在男性或女性 鼻咽部血管纤维瘤，几乎均发生在青春期男性； 腹膜播散性平滑肌瘤病几乎均发生在女性； 男性乳腺发育：性别是诊断主要依据,14,部位在病理诊断中的重要性,1、几乎每 种肿瘤都有其好发部位，了解好发部位可为诊断肿瘤提供思路与线索； 2、相同类型肿瘤在不同部位，恶性诊断标准不一； 3、同一类型肿瘤在不同部位（不同的器官部位及不同的深浅部位）其生物学行为不同，预后亦不同。,15,肿瘤的好发部位,好发于有其起源组织部位的肿瘤 平滑肌瘤：皮肤竖毛肌、血管、子宫、胃肠道； 神经母细胞瘤：肾上腺髓质、颅底至骨盆中线两侧（与交感神经链有关） 脊索瘤：颅底至骶骨中线处； 副节瘤：颈部、眼眶、腹膜后等； 生殖细胞源性肿瘤：生殖腺及身体中线； 各种上皮性肿瘤：体表及空腔器管粘膜,16,2019/4/20,17,可编辑,好发于不（少）存在其起源组织部位的肿瘤,胚胎性横纹肌肉瘤：除头颈部外，常见于胆囊、阴囊、阴道、腹膜后，而横纹肌发达的四肢少见 粘膜相关组织型低度恶性B细胞淋巴瘤：最好发于胃，其次为肠、肺、眼眶、唾液腺和甲状腺，偶而还可见于乳腺、胸腺、皮肤、宫颈等,18,某些肿瘤有其特定的好发部位,弹力纤维瘤：几乎均发生在老年人的背部肩胛区 血管球瘤：四肢末端，尤其是（趾）甲下，其他部位（胃、子宫、骨等处）罕见； 浅表纤维瘤病：有其特定发生部位，有时不须活检即可诊断，发生于：手掌尺侧、趾部、阴茎及指节； 鼻咽部纤维血管瘤：几乎均发生于鼻咽部，可侵及鼻腔及鼻窦,19,相同类型的肿瘤在不同的部位良恶诊断标准不一,1、不同的器官部位 软骨性肿瘤：发生在四肢长骨、盆骨、胸骨、肋骨、椎骨等大骨处，不轻易诊断为软骨瘤，若肿瘤直径大于8cm或12cm（肋骨）应考虑为恶性，若肿瘤穿破长骨的骨皮质，应诊断为恶性，若肿瘤发生在手足小骨，不轻易诊断为软骨肉瘤，须形态与生物学行为均恶性才能诊断,20,圆柱瘤（除皮肤外现均称为腺样囊性癌）在皮肤良性，乳腺为低度恶性，唾液腺和肺为中度恶性 平滑肌肿瘤：在不同部位良恶性标准不同，尤其在子宫不轻易诊断平滑肌肉瘤,21,2、不同的深浅部位：相同类型肿瘤同一形态在深浅不同部位诊断不一,脂肪组织肿瘤：肉瘤样的组织学表现在浅表部位诊断为多形性脂肪瘤，而在深部则诊断为脂肪肉瘤； 纤维组织细胞肿瘤：肉瘤样的组织学表现在浅表部位诊断为非典型性纤维黄色瘤，而在深部则诊断为恶性纤维组织细胞瘤 纤维肉瘤：浅表部位的纤维肉瘤罕见，仅见于两种情况：皮隆突演变而成；自创伤，放射（一般在10年以上）及烫伤所致的瘢痕组织中产生。,22,病史及临床症状,虽然病理诊断，尤其是肿瘤病理诊断、主要依靠形态学改变（尤其是显微镜下改变）作出诊断，但临床病史及症状对肿瘤病理诊断可提供一定的线索与诊断思路，有些疾病的病理诊断须结合临床表现才能作出，甚至有些疾病无病史不能作出病理诊断,国内外许多病理学家对没有病史的病理标本一概不予诊断。 希波克拉底指出：“了解什么样的人得了病，比了解一个人得了什么病更重要。”,23,病史在假恶性病变中至关重要,骨化性肌炎 易误诊为骨旁肉瘤：好发于青年四肢肌肉，临床上常有外伤史，病变发展快，短期内形成较大肿块，X线：位于骨干旁，与骨干不连，两者的关系似“球与面” 临床上呈良性经过，有自限性倾向。,24,病史比显微镜下所见更重要,假肉瘤性筋膜炎 是纤维母细胞及肌纤维母细胞增生为主的瘤样病变，细胞生长活跃，核分裂像多见，易误诊为肉瘤，文献报道误诊率高达20-50%，病程短，一般为1-2周，绝大多数在3个月内，生长快，体积小，多数在2-3cm内，青壮年多见，儿童少见，老年罕见。,25,治疗引起病变形态发生医源性变化,药物治疗后引起病变形态发生医源性变化 如：子宫内膜用药后形态变化与月经周期不吻合，尤其是宫颈上皮在大量应用孕激素后可出现假恶性变化。 综上所述，可见临床资料在病理诊断中的重要性，有些病变的诊断标准是“双标准”即临床标准与病理标准,26,5、病理对临床的要求,1、对几乎所有的手术切除标本均应常规送检，但决不允许一分为二送检； 2、对取材要求 在病变与正常组织交界处取材； 息肉要连蒂部相连的粘膜切除； 避开出血坏死及继发感染区取材； 疑为淋巴瘤时，首选颈部深处淋巴结； 胃粘膜活检应深达粘膜肌； 有些鼻咽癌病例经多次活检方能确诊,27,常言道:“巧妇难为无米之炊”，病理医生赖以进行病理诊断的基础是“能显示疾病本质的标本”。取材是临床医生从患者身上切取病变组织的过程，它是病理诊断工作中的关键环节，因此取材有无代表性直接关系到能否作出准确的病理诊断。 3、送检标本的合理固定 4、病理诊断申请单的填写,28,五、病理诊断的局限性,1、有些疾病本身缺乏特征性形态学改变； 2、不同疾病形态学上的共同性同形异病； 3、病变形态的多形性，不典型性，交界； 4、假恶性及阶段性； 5、取材的局限性； 6、诊断标准存在差异 7、对骨肿瘤诊断，临床病理X线三结合的必要性,29,六、临床医生如何看待病理诊断报告,1、若发现病理诊断与临床实际不符时，务请立即与病理科联系； 2、不同的癌有不同的生物学行为，应视不同的情况采取不同治疗。 如皮肤原发性间变性淋巴瘤是个低度恶性肿瘤，可局部多次复发，但很少转移，正规化疗，五年生存率可达70%以上； 甲状腺乳头状癌：虽早期淋巴结可以转移，但却可带癌存活多年，甚至不干扰自然寿命；,30,对病理报告的理解不当，男性，40岁，下肢包块半年，手术切除部分组织送检，病理报告为“小细胞恶性肿瘤