2012年莒南县新型农村合作医疗补偿实施细则.doc

2012年莒南县新型农村合作医疗实施细则为了进一步扩大新农合制度受益面和保障范围，不断提高保障水平，切实发挥新农合基金的效益，让参合农民得到更多实惠，根据上级有关文件精神，在综合分析历年报销方案运行和基金使用等情况的基础上，结合我市实际，制定以下报销方案。一、基本原则（一）以县级为统筹单位的原则。新农合基金以县区为筹资单位，实行个人缴费、集体扶持和政府补助相结合的筹资机制。（二）坚持以大病（住院）报销为主、兼顾门诊受益面。逐步提高筹资水平，新增资金重点用于提高大病住院的报销比例和保障水平，各级财政补助资金主要用于住院统筹，农民个人缴费主要用于门诊统筹。（三）坚持以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余。严格规范医疗服务行为，加强基金监管，既要防止基金过多结余，又要避免出现基金透支，确保基金运行安全。（四）坚持以人为本、便民利民宗旨。逐步简化就诊和报销程序，方便参合农民，逐步实现参合农民在统筹区域内和省市级定点医疗机构出院即时结算报销。（五）坚持合理利用医疗卫生资源。通过制定报销政策，引导参合农民常见病、多发病首选基层医疗机构就诊。（六）坚持政策的相对稳定性、连续性和可持续性。二、基金管理与使用新农合基金要在国有商业银行开设账户，实行专户存储、收支两条线管理、封闭运行、专款专用。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用、截留、套取新农合基金。年度基金运行周期为每年的1月1日至12月31日。新农合基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金三部分。住院统筹基金和当年提取风险基金占当年筹集基金总额的75%，其中当年提取风险基金占当年筹集基金总额的比例为3%，累计风险基金保持在当年筹集基金总额的10%。门诊统筹基金（含特殊病种门诊）占当年筹集基金总额的25%。年度基金结余部分转入下一年度统筹使用，透支部分由历年结余弥补。如年度基金使用率未达到85%，可根据基金剩余情况，对特定参合患者进行适当补助。三、新农合经办机构建设全面推行新农合经办机构垂直管理模式。县、乡定点医疗机构新农合经办人员由县新型农村合作医疗管理办公室（以下简称“合管办”）统一管理，薪酬集中发放，岗位统一调配。新农合经办机构工作人员编制不变，由县合管办统一管理。通过异地任职、交叉任职等方式，在全县范围内统一调配使用。实现与原单位的剥离，确保人员的独立性。保持人员与岗位的相对流动性，定期进行轮换。逐步形成新农合管理对医疗服务行为的约束和制衡机制，提高基金使用效率，确保基金运行安全县、乡合管办办公经费由同级财政负担，列入年度预算。办公经费按每名参合农民每年0.5元标准予以保证，不得从新农合基金中提取。四、报销范围1、山东省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2009年版）、国家基本药物目录（基层版）和省增补基本药物目录的药品费用。2、在已实施基本药物制度且执行药品零差率销售的乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构和村卫生室等基层医疗卫生机构范围内实施一般诊疗费。3、市政府关于公布临沂市非营利性医疗机构医疗服务项目试行价格的通知（临政发201134号）中明确的医疗收费项目目录中符合山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）（鲁卫农卫发200910号）规定的诊疗费用。对使用目录外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、自立项目收费，违反基本药物政策和药品价格政策规定而造成的不合理费用，以及新农合政策规定不予报销范围内项目，新农合基金均不予支付。五、医疗费报销（一）住院报销1、住院报销比例及起付线。一、二、三级定点医疗机构起付线分别为150元、500元、500元。县内一、二级定点医疗机构起付线分别为100元、300元。一级定点医疗机构：起付线以上部分的住院报销比例为90%，其中，实施基本药物制度的一级定点医疗机构的基本药物住院报销比例为95%。县区外一级定点医疗机构：起付线以上部分的住院报销比例为80%。县内二级定点医疗机构：起付线以上至1万元部分的住院报销比例为70%，1万元以上部分为75%。县外二级（含市二级）定点医疗机构：起付线以上部分的住院报销比例为65%。市内三级定点医疗机构：起付线以上至2万元部分的住院报销比例为55%，2万元以上部分为65%。市外三级定点医疗机构：起付线以上部分的住院报销比例为50%。2、各级定点医疗机构住院患者的针灸治疗费用报销比例为95%，中药饮片（包括院内中药制剂）和中医适宜技术的住院报销比例在相应报销比例的基础上提高20%，但累计最高报销比例不得超过95%。3、将儿童先天性心脏病、儿童急性白血病、儿童单纯性唇裂、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、血友病、艾滋病机会感染、耐多药肺结核、儿童脑瘫、智障、孤独症等13个病种纳入重大疾病保障范围，住院报销比例统一提高到80%。其中，患有耐多药肺结核、艾滋病机会感染的参合农民，按照病种的管理、诊疗程序在定点医疗机构治疗发生的医药费用，应在扣除各种项目补助、减免及免费使用药品等费用后，新农合按照80%的比例报销。经县合管办批准，在县级及以上定点医院发生的终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、血友病、重性精神疾病、儿童脑瘫、智障、孤独症等7个疾病的门诊费用可按照住院报销比例报销。对儿童先天性心脏病和急性白血病在新农合报销80%的基础上医疗救助再按照20%的比例给予报销，并建立新农合与医疗救助的“一站式”结算服务，方便参合患者及时得到报销。4、具有我县农村户籍、符合国家有关政策（凭计划生育服务手册或准生证）的参合孕产妇在定点助产机构住院分娩，同时享受农村孕产妇住院分娩专项定额补助和新农合定额补助（符合计划生育政策、但未参加新农合的农村孕产妇只享受农村孕产妇住院分娩补助）。一级及以上定点医疗机构平产给予每人400元定额报销，符合指征的剖宫产手术给予每人800元定额报销。单纯性白内障手术参合患者定额补助700元。5、符合政策的参合孕妇在当年筹资结束后（2011年12月10日至2012年12月31日期间）分娩出生的婴儿视为参合（不须另缴个人费用），当年度享受参合农民的就诊报销待遇，就诊时应提供其计划生育手册（或准生证）及出生医学证明复印件，有关医疗文书记录某某之子（女）。6、既参加新农合又参加商业保险的参合患者，先执行商业保险赔付的，可凭加盖红色保险公司印章的保单复印件、住院发票复印件、保险公司理赔证明办理新农合报销，从可报销费用剔除保险公司理赔部分，余额按相应比例报销。7、参合农民住院（定额报销除外）报销最低保障线为40%，年内住院报销封顶线为每人12万元。8、参合患者在新农合信息化网络覆盖的定点医疗机构住院的，出院时即时办理报销；在其他定点医疗机构住院的，出院后回乡镇合管办办理报销，需提供如下手续：户口本、身份证、合作医疗证、住院发票、出院记录、住院费用明细汇总单、诊断证明。（二）门诊报销1、普通门诊报销比例提高到50%，报销封顶线为170元/人。普通门诊统筹基金支付范围仅限于乡、村两级医疗卫生机构。普通门诊中医药费用的报销比例适当提高。将中药饮片、院内中药制剂和中医针灸、推拿、拔罐、刮痧等非药物非手术疗法，纳入县、乡两级定点医疗机构门诊报销范围。2、推行特殊大病门诊报销。参合农民患有特殊重大疾病，经个人提出申请、县级及以上医院确诊、县合管办审核认定为特殊重大病种患者，在本市一级及以上定点医疗机构发生的大额门诊治疗费用在门诊统筹基金中列支，起付线为150元，起付线以下不予报销，起付线以上的报销比例为60%，当年累计报销封顶线为8000元/人。特殊门诊重大疾病病种主要有：恶性肿瘤、肺源性心脏病、尿毒症、消化性溃疡、慢性支气管炎、银屑病、溃疡性结肠炎、肺结核、脑出血脑梗塞、系统性红斑狼疮、精神病、前列腺增生、糖尿病、器官移植、颈腰椎病、冠心病、高血压、类风湿、甲亢甲低、慢性肝炎、慢性肾炎、肾病综合征、股骨头坏死、再生障碍性贫血、白血病、垂体瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、癫痫、重症肌无力、血友病、听力障碍和苯丙酮尿症（其中，苯丙酮尿症不含6周岁以下免费治疗的患病儿童，治疗苯丙酮尿症患儿的特殊专用奶粉、四氢生物喋呤、5-羟色胺、L-美多巴纳入报销范围）等。六、定点医疗机构认定（一）住院定点医疗机构1、县内：通过县合管办审核认定的一级及以上医疗机构。2、县外市内：当地县区合管办认定的一级及以上定点医疗机构。3、市外：当地县区合管办认定的二级及以上定点医疗机构。（二）门诊定点医疗机构1、定点卫生室（所）：纳入乡镇一体化管理并经县合管办审核认定的村卫生室（所）、社区卫生服务站。2、莒南县皮防所、结防所、精神康复医院及乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。2、市皮防所。七、下列情况不予报销1、因打架斗殴、工伤、受雇佣致伤、交通事故、医疗事故等、违法犯罪、自杀等产生的医疗