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文档简介

慢性关节疼痛的鉴别诊断,华中科技大学附属同济医院麻醉学教研室 张传汉,4个月前开始,四肢关节疼痛,僵硬,双肩关节活动受限,下蹲起立困难,右手握拳困难,肩关节注射得宝松,膝关节臭氧治疗,Department of Rheumatology,关节疼痛,关节肿胀,关节活动减退,关节周围皮肤发红,僵硬,尤在早晨,关节周围温度增高,慢性关节疼痛常见相关症状,常见病因,自身免疫性疾病,关节劳损,骨折,感染,患者的年龄?,外伤、风湿热、镰状细胞病、血友病、成人Still病、淋病性关节炎、强直性脊柱炎,骨关节炎、风湿性多肌痛、痛风、假性痛风、肩周炎,疼痛的性质?,关节炎症或类风湿、牛皮癣关节炎、强制性脊柱炎,痛风,搏动性疼痛,阵发性剧烈疼痛,感染或骨肿瘤,类风湿关节炎、炎症性疼痛、痛风,疼痛发作的时间特点?,夜间和清晨更重,昼夜持续性疼痛,外伤或骨关节炎,一天结束时和 活动后更重,疼痛是否局限?是否迁移?,脓毒性关节炎、痛风、结核、血友病、镰状细胞病、外伤、缺血性坏死、假性痛风,风湿热,局限性疼痛,迁移性疼痛,病毒感染史?创伤史?蚊虫叮咬史?,罗斯河热或登革热,流感、腮腺炎、风疹、水痘、甲肝、乙肝、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒、细小病毒、罗斯河病毒,病毒性关节炎,蚊虫叮咬,关节劳损、关节扭伤、肌腱炎、滑囊炎或者继发于损伤后的骨关节炎,创伤性关节炎,有什么伴随症状?,脓毒性关节炎、风湿热、淋病性关节炎、 Reiter综合征、 红斑狼疮、莱姆关节炎、风湿性多肌病、成人Still病、类风湿关节,Reiter综合征、淋病性关节炎,类风湿脊柱炎、褐黄病、痛风,炎症性肠病如溃疡性结肠炎或克罗恩病,或Reiter综合征,银屑病、淋病性关节炎、HIV感染,强制性脊柱炎、 Reiter综合征,发热,尿道分泌物,腰背痛,腹泻,皮疹,眼痛,既往史 可能诱发或表现有关节疼痛的系统性疾病包括银屑病、溃疡性结肠炎、克罗恩病、系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、出血障碍、风湿热、肺结核、乙肝、糖尿病、Wegener肉芽肿、HIV感染、肺癌、血色素沉着病、肉瘤样病、甲亢、Paget病,用药史 某些药物如呋塞米和噻嗪类利尿药,可能促进痛风的发生;有的药物可能引起狼疮综合征,如肼屈嗪、普鲁卡因胺、苯妥英、氯丙嗪、异烟肼、甲基多巴;有的药物可引起关节疼痛,如复方增效磺胺、阿莫西林、米安色林、甲亢平、呋喃妥英,静脉药物滥用史 脓毒性关节炎、乙肝或丙肝、HIV相关性关节病、亚急性细菌性心内膜炎、血清病 冶游史 Reiter综合征、淋病性关节炎、乙肝、HIV病毒性关节炎 家族史 骨关节炎、类风湿关节炎、炎症性肠病、强制性脊柱炎、银屑病、痛风、假性痛风、血友病) 旅游史 可能有感染登革热的风险,类风湿关节炎,早期有关节红肿热痛及功能障碍 醒时疼痛更重,夜间痛影响睡眠,活动后减轻 好发于手、腕、足等小关节,反复发作,呈对称分布 晨僵为首发症状,起床活动后减轻或消失 伴有虚弱、体重减轻、乏力和疲劳,急性活动期 以关节的急性炎症表现为主,全身症状较重,常有低热或高热,ESR50mm/h,WBC ,中度或重度贫血,RF(+),且滴度较高,亚急性活动期 晨僵,肿痛及功能障碍较明显,全身症状多不明显,少数可有低热,ESR 50mm/h,WBC正常,中度贫血,RF(+),但滴度较低,慢性迁延期 关节炎症状较轻,可伴不同程度的关节强硬或畸形,ESR稍增高或正常,RF多阴性,稳定期 关节炎症状不明显,疾病已处于静止阶段,可留下畸形并产生不同程度的功能障碍,晨僵持续至1小时(每天),病程至少6周,有3个或3个以上的关节肿,至少6周,腕、掌指、近指关节肿,至少6周,对称性关节肿,至少6周,有皮下结节,手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄),类风湿因子阳性(滴度1:20),美国风湿病协会1987年的诊断标准, 4项者为肯定的RA 3项者为可能的RA 2项而具备下列标准2项以上者(晨僵、持续的或反复的关节压痛或活动时疼痛至少6周、现在或过去曾发生关节肿大、皮下结节、ESR增快或CPR阳性、虹膜炎)为可疑的RA,风湿热,典型发生于儿童和年轻人 游走性多关节炎 常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节 伴有局部发热、发红、肿胀,一个关节症状很少持续超过5天 发热、多汗、乏力、面色苍白、精神萎靡、食欲不振等全身症状,心肌炎 心内膜炎 心包炎,皮下结节 环形红斑,Sydenham舞蹈症,表现为全身或部分肌肉无目的不自主快速运动,咽拭培养链球菌阳性 血清溶血性链球菌抗体测定 抗链球菌溶血素O 抗链球菌激酶 抗透明质酸 链球菌感染2-3周后抗体明显增高,2月后下降,可维持6个月,血常规 WBC轻度或中度 ,中性粒细胞增高,核左移 轻度RBC和Hb 非特异性血清成分改变 ESR、C反应蛋白、粘蛋白 免疫指标 循环免疫复合物 血清补体C3 IgG、IgM、IgA 抗心肌抗体,链球菌感染证据,风湿活动证据,修订版Jones诊断标准,主要标准 多关节炎 心脏炎 皮下结节 环形红斑 Sydenham舞蹈症,次要标准 发热 关节痛 ESR或CRP WBC 心电图显示传导阻滞征象,如PR间期延长 一度房室传导阻滞 既往有风湿热发作或隐匿性心脏病,链球菌感染证据 咽拭培养阳性 快速链球菌抗原试验阳性 ASO滴度,2项主要标准 链球菌感染证据 + 1项主要标准+2项次要标准,骨关节炎,隐匿发作 主要累及手、足、脊柱以及承重关节如膝、髋关节 疼痛在活动和天气冷时加重,休息减轻 晨僵和黏着感 关节肿胀 好发于老年患者,继发性骨关节病,先天关节发育不良 糖尿病 炎症性疾病如莱姆病,慢性关节炎如痛风、风湿性关节炎 关节外伤 脓毒性关节炎 肥胖 关节不稳定如韧带、关节囊松弛 关节过度使用 血色素沉着症、马凡综合症等,关节骨性膨大,形成Heberden结节和Bouchard结节,典型X线征象:关节间隙狭窄,软骨下骨质硬化,边缘唇样变及骨赘形成,关节周围骨内囊状改变,主要依据病史和临床检查,排除其他疾病,可做出诊断,强直性脊柱炎,早期症状常为腰骶痛、晨僵 半数患者以下肢大关节如髋、膝、踝关节炎症为首发症状 非对称性、反复发作与缓解 疼痛在静止、休息时加重,活动后缓解 可累及眼、肺、主动脉、神经肌肉,2019/4/20,27,可编辑,1984修订纽约标准,临床标准 腰痛、晨僵3个月以上,活动改善,休息无改善 腰椎额状面和矢状面活动受限 胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人,骶髂关节X表现分级 0级正常 级可疑 级轻度异常,可见局限性侵蚀、硬化,但关节间隙正常 级明显异常,存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等1项或以上改变 级严重异常,表现为完全性强直,确诊:双侧 级或单侧- 级X线表现+1项及以上临床表现 可能:3项临床标准or双侧 级或单侧- 级X线表现而无任何临床标准,痛风,起病急骤 常为夜间剧烈疼痛 多累及第一第一跖趾及胟趾关节 皮肤发红、肿胀、发亮、发热 疼痛可由饮酒过量、外科手术、饥饿或某些药物诱发,X线可见软组织肿胀,关节面不规则,呈圆形、穿凿样、虫蚀样骨质透亮缺损,受累关节局部红肿,发热,形成痛风石,表现为以骨质缺损为中心的关节肿胀、僵硬及畸形,无一定形状且不对称,美国风湿病协会提出诊断标准,关节液中找到典型尿酸结晶,痛风石形成,并证实为尿酸盐结晶,满足以下12条中6条或以上: 发作1次以上 炎症表现在1天内达到高峰 单个关节炎症发作 观察到关节发红 第一跖趾关节疼痛或肿胀 单侧发作累及第一跖趾关节 单侧发作累及跗骨关节 可疑的痛风石 高尿酸血症 X线示关节内非对称性肿大 X线示骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂 关节炎症发作期间,关节液微生物培养阴性,或,或,肩周炎,肩部呈阵发性疼痛,多数为慢性发作,以后疼痛逐渐加剧或顿痛 气候变化或劳累后使疼痛加重 疼痛呈昼轻夜重 牵拉时,可引起剧烈疼痛 肩关节活动受限,主要依据临床表现做出诊断,慢性疲劳骨折,好发于第2趾骨干和肋骨 损伤部位出现逐渐加重的疼痛 运动中或运动后加重 局部压痛及轻度骨性隆起 症状出现3-4周后X线可见横型骨折线,及骨痂形成,主要依据临床表现做出诊断,关节结核,儿童多见 起病缓慢 多为单发性 好发于髋、膝关节 早期疼痛不剧烈,休息后可好转 伴有低热、盗汗、消瘦、贫血等全身症状,病史结核感染或接触史,症状关节症状伴低热、盗汗等全身症状,体征浮髌试验、4字试验、髋关节过伸试验、托马斯征阳性,X线特征性表现,进行性关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀,后期骨质破坏加重,关节间隙消失,严重时出现胫骨向后半脱位,综合病史、临床表现做出诊断,脓毒性关节炎,多为单关节炎,成人多累及膝关节,儿童多累及髋关节 关节红、肿、热、痛,压痛明显,活动受限。深部关节如髋关节感染时,局部肿胀、疼痛,但红热不明显 多数病人起病急骤,有畏寒、发热、乏力、纳差等全身中毒症状 原发感染病的症状和体征,找到感染依据: 发热 ESR或CRP WBC 关节腔内有脓性液体 关节液找到或培养发现革兰阳性菌,关节症状结合感染证据可诊断 细菌培养阳性可确诊,但阴性不能排除,莱姆病,蜱叮咬后数月或数年发展为关节痛 常累及大关节如膝关节 虫咬处有典型的直径6cm左右的环形红色皮疹 心功能障碍,尤其是心律异常 神经系统受损,如下肢肌肉无力、肌肉痛、脑膜炎,莱姆病主要在北半球广泛分布,以美国报道病例最多。每年6月和10月为感染高峰期,以野外工作者、林业工人感染率较高。蜱虫叮咬后可见典型环形红斑。,美国疾控中心提出诊断标准,在流行区,慢性游走性红斑(单个红斑的直径必须至少为5cm,并应由医生检查确定)或抗burgdorfer疏螺旋体抗体滴度1:256,及1个或1个以上器官系统受累,在非流行区,慢性游走性红斑及抗burgdorfer疏螺旋体抗体滴度1:256,或慢性游走性红斑及1个或1个以上器官系统受累,或抗体滴度1:256。及1个或1个以上器官系统受累,符合任何1条者可诊断为莱姆病,患者,男,51岁,因 “四肢关节僵硬并活动受限4月” 收治入院,既往史:高血压、2型糖尿病、过敏性鼻炎,现病史: 四肢大小关节僵硬、双肩抬举受限、 右手握拳困难、 下蹲起立困难、关节活动后疼痛伴晨僵,病史资料,病情小结,四肢大小关节僵硬 双肩抬举受限 右手握拳困难 下蹲起立困难 关节活动后疼痛伴晨僵,T 37.8 双肩关节抬举受限 右手握拳困难 下蹲起立困难 双膝关节,踝关节轻度压痛 双下肢皮肤色素沉着,可见与浅静脉走向一致凹陷 下腹部色素沉着,胰岛素注射处硬结,Blood-RT WBC 10.3G/L LC 13.7% EN 21.1% 血生化 白蛋白 32.6g/L hsCRP 101.5mg/L 肿瘤标志物 鳞状细胞癌相关抗原3 ng/ml 免疫全套 C4 0.71g/L ESR 58mm/h 肺部CT 左下肺斑片状高密度灶,左侧胸膜增厚伴钙化,阳性症状,阳性体征,阳性检查,类风湿关节炎,皮肤类风湿结节,骨 关节 肌肉近端指间关节,掌指关节,腕关节肿痛,活动受限,晨僵,肺间质性肺炎,实验室AKA CCP RF(+),X线片关节软组织肿胀,骨质疏松,关节破坏,结节病,皮肤冻疮样狼疮,结节性红斑,骨 关节 肌肉对称性游走性多关节炎,肌痛,肌力减弱,肌萎缩,肺肺门淋巴结肿大,肺浸润,肺纤维化,组织学检查可靠,实验室LC减少,ESR增快,血钙、尿酸、ALP升高,眼眼痛,流泪,充血,视物模糊,Churg-Strauss肉芽肿,皮肤全身血管炎,紫癜,指趾缺血坏疽,骨 关节 肌肉关节痛,肺嗜酸性粒细胞浸润,鼻过敏性鼻炎/哮喘,实验室EOS,ESR ,IgE ,pANCA(+),病理血管外肉芽肿,嗜酸性筋膜炎,皮肤小腿下部多见,皮下硬肿,橘皮样改变,与浅静脉走向一致坑道状凹陷,骨 关节 肌肉关节肌肉痛,关节挛缩,功能障碍,实验室EOS ,ESR ,IgG ,IgM ,pANCA(+),病理组织活检筋膜增生,浸润,嗜酸性粒细胞性肌痛综合症,皮肤硬皮病样改变,一过性红色斑疹,骨 关节 肌肉关节肌肉痛, 无力,肌肉挛缩,非特异性低热,咳嗽,无力,呼吸困难,实验室EO

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