课件：抗凝药物简介.ppt

抗凝药物简介,北京肿瘤医院ICU 杨 勇,正常血液循环,凝血酶原复合物,血栓形成的高危因素,血液高凝状态 血管内皮损伤 血流缓慢,动脉系统血栓形成 高度依赖血小板 抗血小板+抗凝治疗 心腔内血栓形成 对血小板依赖介入动静脉之间 高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗 静脉系统血栓形成 对血小板依赖较低 抗凝治疗为主,血栓的类型,抗凝药物,华法林,华法林作用机制,间接抗凝： 竞争性抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子（,）； 抗血小板： 降低凝血酶诱导的血小板聚集反应；,华法林药代动力学,口服后吸收迅速，Tmax 0.34h，7296 h抗凝作用起效最大，抗血栓形成则需6d起效 华法令口服后90min血浆水平达高峰，半衰期35-45h，作用时间可长达4-5天 停药后抗凝作用仍持续45d，因与Vk依赖性凝血因子II、VII、IX和X的再合成相关,华法林治疗用途,房颤 治疗和预防深静脉血栓 预防心脏瓣膜置换术后栓塞 心梗 预防肺栓塞 其他：心脏搭桥、先天性抗凝血酶III、蛋白C或S缺乏；预防高危、不动病人如老年矫形外科术后栓塞,华法林用法用量：,口服，成人常用量：避免冲击治疗口服，第13天35mg（年老体弱及糖尿病患者半量即可），3天后可给维持量一日2.55mg（参考凝血时间调整剂量使INR值达23）。,与肝素重叠使用的原因：,华法林起效缓慢，治疗初2-3天由于血浆抗凝蛋白细胞被抑制可以存在短暂高凝状态，如须立即产生抗凝作用，需在开始同时应用肝素，待本品充分发挥抗凝效果后（约3-5天后），再停用肝素。,与普通肝素重叠抗凝,小壶给肝素80u/kg，并维持iv输注18u/kg/h 4-6h时查APTT，应使APTT保持在治疗所需范围内（1.5-2.5倍之间） 每日查血小板数 于d1-3开始重叠华法林3-5mg，并按INR调整剂量 至少在合并用药45d后或连续2d INR2.0时停肝素 用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.03.0,与低分子肝素重叠抗凝,每12h皮下给LMWH 1mg/kg，或每24h皮下给LMWH 1.5mg/kg 于d1-3开始重叠华法林3-5mg，并按INR调整剂量 在35日间考虑查血小板数 至少在合并用药45d后或连续2d INR2.0时停LMWH 用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.03.0,华法林应用指南,不建议用阿司匹林预防血栓，因有其它更有效的药物 DVT和PE的病人应该用低分子肝素或普通肝素静脉皮下给药，LMWH使用更为方便 肝素或LMWH与口服华法林至少应重叠45d 口服华法林在达到目标INR后至少要用3m 不能耐受口服华法林的用肝素或LMWH 特发性静脉栓塞第一次发作一般至少要连续用药6m，再次发作或同时存在其它危险因素的治疗要连续12 m或更长。,禁忌症,副作用,主要是出血（2%48%） 最常见鼻忸、牙龈出血、咯血、皮肤瘀斑、青肿碰伤、血尿、经血过多、便血、伤口及溃疡处出血不易停等，严重头痛。 严重出血可静注维生素Kl1020mg，用以控制出血，必要时可输全血、血浆或凝血酶原复合物。,影响华法林作用的药物分类,增强抗凝作用的药物（1） 与血浆蛋白竞争结合，使游离华法林增加的药物： 阿司匹林、水合氯醛、磺胺类药、非甾体抗炎药对乙酰氨基酚、吲哚美辛等； 抑制血小板功能、减少凝血因子合成、促进抗凝剂与受体亲和的药物： 大剂量阿司匹林、水杨酸类；头孢类抗生素；达那唑、睾酮、甲睾酮、司坦唑醇、替勃龙、氟他胺甲状腺素、奎宁等,影响华法林作用的药物分类,增强抗凝作用的药物（2） 存在相加作用的药物： 肝素、低分子肝素、噻氯匹定、比伐卢定、链激酶、尿激酶、阿昔单抗、阿替普酶、阿加曲班；,降低抗凝作用的药物 与降低口服药物吸收的药物合用，如硫糖铝 产生拮抗作用的如维生素K 增加凝血因子合成而降效的：免疫抑制剂如硫唑嘌呤、巯嘌呤 为酶诱导剂而加速华法林代谢的利福平、抗肿瘤药氨鲁米特、米托坦、波生坦；卡马西平等 机理不详的：口服避孕药和雌激素、灰黄霉素、抗病毒药利托那韦、螺内酯、环孢素、苯巴比妥、司可巴比妥、氯丙嗪、柳氮磺吡啶,影响华法林作用的药物分类,药物食物相互作用,含VK量高的食物或可能促进小肠吸收VK的食物会拮抗华法林的抗凝作用 建议不要有大量的饮食变化，特别是含VK高的食物应避免或注意监测INR 机理是改变吸收，直接拮抗华法林,华法林治疗总原则,在无凝血酶原测定的条件下，切不可滥用 不同患者对本品反应不一，用量须个体化 注意某些药物或食物对抗凝效果的影响 依据PT/INR而调整用量，预防出血风险 预防高危术后静脉血栓形成：INR 1.52.5； 治疗静脉血栓形成：INR 2.02.5； 心瓣膜置换术：INR 2.03.6,抗凝药物,普通肝素,普通肝素,高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW 300030000 来源于动物组织如肺、肝和小肠肥大细胞 用来抗凝和抗血栓 临床有效预防和治疗栓塞，保持导管通畅,普通肝素,作用机制： 1.肝素AT-复合物，对活化的、和凝血因子均有抑制作用。 2.与血小板结合，抑制血小板的聚集与释放。 作用机制复杂，且有明显的出血倾向。,普通肝素用法,剂量：1mg=100U 活动的深静脉血栓、肺栓塞：负荷量5000-10000U，维持量500-600U/kg，24h； 血透时：首剂50-80U/kg透析前10min静注，以后500-1000U/h。 疗程：不宜过长，预防用：5-7天，治疗用：7-10天，长期抗凝宜过渡到口服抗凝药，血透用：透析结束前30min停药。,2019/4/20,27,可编辑,不良反应,DIC、出血，主要位点在肠道、皮肤和生殖泌尿道，出血发生率为1.5%20% 停药可减少出血，紧急情况可用新鲜全血或新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子） 静注1硫酸鱼精蛋白中和,禁忌症,过敏者、活动性出血期、恶液质、血友病或其他血液疾患、无法进行凝血试验的病人 血管系统有损伤者（胃肠道溃疡）、高血压（舒张压大于105 mmHg）、视网膜病、脑出血、玻璃体漏出,临床应用监测参数,APTT是比监测血肝素水平更直接和简便的指标，维持于正常的1.5-2.5倍,抗凝药物,低分子肝素,低分子肝素（LMWH),平均分子量4500 只与抗凝血酶 结合，不与血小板结合 主要作用于抗a因子（轻微的抗a因子活性），分子量越低，抗a活性越强 抗血栓作用与出血作用分离 出血并发症少，一般无需监测抗凝活性,依诺肝素（克赛）,预防深静脉血栓形成： 高血栓形成风险病人 成人 术前12 hr 给予40mg,随后每24hr皮下注射一次 40 mg 中度血栓风险病人 术前 2hr 给予 20mg,随后每24 hr皮下注射一次。 上述疗程需持续1014日或至血栓风险消失为止,确切静脉血栓形成的治疗： 1 mg/kg体重，每12 hr 皮下给药，持续10天 体外循环 ： 透析前给予单一剂量：1mg/kg体重。以上剂量已足够4hr的透析疗程（除非纤维蛋白环形成），如需延长透析时间，每小时须追加上述剂量的1/4 不稳定性心绞痛和非Q波心梗 ： 发病24hr内开始每12 hr 按1mg/kg体重皮下用药，持续68天，至临床症状稳定。,依诺肝素（克赛）,那屈肝素（速碧林）,预防用药 普通手术：术前2-4hr,术后24hr 骨科手术：术前12hr,术后12-24hr 参考剂量如下表：,术后预防用药至少持续7天,血透用药： 每次血透开始时应从动脉端给予单一剂量，对无出血危险的患者，据体重使用下列起始剂量（=70kg0.6ml） 若血透4hr,再根据病情予以小剂量,那屈肝素（速碧林）,那屈肝素（速碧林）,治疗DVT 或 PE : 每日两次给药，持续10天 剂量参考下表：,LMWH禁忌,过敏者 血小板减少者 凝血功能障碍 活动性消化性溃疡 脑出血 急性细菌性心内膜炎,使用LMWH注意监测：,肝、肾功能，尤其合并肝肾功能不全病人 血小板情况，预防HIT的发生,抗凝药物,磺达肝癸钠,磺达肝癸钠,1968-73 肝素通过AT发挥作用 1976 肝素只有部分与AT结合(30-50%) 1976 抗IIa活性与肝素分子长度有关 抗Xa活性与肝素分子长度无关 1976 低分子量肝素发明 1981-82 特殊的戊糖序列是肝素与AT的结合位点,1988年 人工改建的戊糖序列 - 磺达肝癸钠 1995年 进入临床研究 2008年 中国上市,磺达肝癸钠,抗凝血酶III(ATIII)介导的对Xa选择性抑制不能灭活凝血酶(活化因子II)，并对血小板没有作用。只有抗Xa活性 平均分子量1728,磺达肝癸钠,重大骨科手术 2.5mg，ih，qd,术后6hr（前提：确切止血） 治疗应持续到静脉血栓栓塞风险消失： 患者可以下床活动，至少在手术后5-9天。 髋关节骨折手术，可延长至24天,磺达肝癸钠显著减少骨科大手术后DVT/PE的发生,使用安卓（磺达肝癸钠）的患者症状性DVT/PE的发生率显著低于其它药物 观察到的出血发生率：安卓1.5%，LMWH 1.5% (p=NS），UFH 4.2% (p0.05) 观察到的住院病人全因死亡率：安卓为0.6%，显著低于LMWH 1.1% (p0.001) 和UFH 2.2% (p0.001),Shorr AF, et al. Thromb Res 2007; 212: 17-24.,* 与所有其它对照药物相比 p0.0001,大样本观察性队列研究：03-05 509家医院