课件：年制妊娠滋养细胞疾病.ppt

妊娠滋养细胞疾病 gestational trophoblastic disease GTD,病例分析: 患者 36岁 停经3个月,阴道流血2个月,查子宫如孕4个月大小,血HCG 15000u/L 问:可能的诊断?,目的及要求,1、掌握葡萄胎、妊娠滋养细胞肿瘤（侵蚀性葡萄胎,及绒癌）的病理变化； 2、掌握葡萄胎、妊娠滋养细胞肿瘤的临床表现， 诊断、鉴别诊断及处理； 重点： 1、葡萄胎的诊断、处理、随访； 2、妊娠滋养细胞肿瘤（侵蚀性葡萄胎、绒癌）的临床表现 难点： 侵蚀性葡萄胎、绒癌的鉴别诊断、随访和治疗方法。,概 述,妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。,概述,第一节 妊娠滋养细胞的发育与分化,来源于胚外层细胞(extra-embryonic) (绒毛前滋养细胞),what is trophoblastic,着床后 合体滋养细胞(syncytiotrophoblast) 扩展、融合 细胞滋养细胞(cytotrophoblast),合体细胞绒毛柱,细胞滋养细胞,合体滋养细胞,绒毛滋养细胞(villous trophoblast) 绒毛外滋养细胞(extravillous trophoblast),滋养细胞特性： 合成妊娠相关激素 增生活跃 侵袭和破坏母体组织及血管 完成母儿之间物质交换 增生侵袭过度,滋养细胞疾病,滋养细胞疾病的彼此关系： 足月妊娠、早产、流产、异位妊娠 ll 葡萄胎 绒毛膜癌 侵蚀性葡萄胎,葡萄胎 hydatidiform mole,胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡， 水泡间借蒂相连成串，形如葡萄 又称水泡状胎块。,分 类,完全性,不完全性,相关发病因素：尚不完全清楚 完全性： 种族：亚洲、拉丁美洲 地域：亚洲、拉丁美洲 营养、社会经济状况： 年龄：高龄，早育 遗传：父源性二倍体 46XX(90%),46XY 部分性： 遗传：三倍体:69XXY,69XXX. 无论是完全性还是部分性葡萄胎，多余的父源基因物质是造成滋养细胞增生的主要原因。,基因组印迹紊乱： 哺乳类动物和人类的某些基因位点，必须由父母双亲染色体的共同参与才能确保基因组的正常调控，而后者又是胚胎正常发育的必需。但在完全性葡萄胎时由于缺乏母系染色体参与调控，则引起印迹紊乱。,病理 完全性 不完全性 胚胎或胎儿组织 缺乏 存在 绒毛间质水肿 弥漫 局限 滋养细胞增生 弥漫 局限 绒毛轮廓 规则 不规则 绒毛间质内血管 缺乏 存在 核型 双倍体 三倍体,临床特征： 完全性 部分性 诊断 葡萄胎妊娠 易误诊为流产 黄素化囊肿 15%-25% 少 并发症 25% 少 GTN 6%-32% 4%,完全性葡萄胎 （1）停经后阴道流血 时间：孕8-12周后 流血特点：不规则或大出血，可致贫血、感染。 原因：葡萄胎组织从蜕摸剥离、母体大血管破裂，可致休克。 （2）子宫异常增大、变软：大于停经月份 原因：绒毛水肿、葡萄胎生长迅速、宫腔积血 1/3子宫大小与停经月份相符。 少数子宫大小小于停经月份。,临 床 表 现,临 床 表 现,（3）腹痛 原因：葡萄胎生长迅速、宫腔过度扩张 表现：阵痛，若发生卵巢黄素化囊肿扭转、子宫穿孔破裂，则出现急腹症。 （4）妊娠剧吐 ： 出现早、症状重、持续时间长。 （5）妊娠期高血压疾病征象：出现早、症状重。子痫罕见。,临 床 表 现,（6）卵巢黄素化囊肿theca lutein ovarian： 滋养细胞产生HCG，刺激卵泡内皮细胞发生黄素化而形成 双侧，壁薄 在葡萄胎清除后2-4个月自行消退。 （7）甲状腺功能亢进症象:( 7%） 部分性葡萄胎 可有上述症状，程度轻,自然转归,完全性葡萄胎有局部侵犯（15%）、远处转移（4%）的潜在危险。 HCG消退规律对预测预后非常重要,葡萄胎排空后,血HCG稳定下降,首次降至正常,平均时间为9周 最长14周,完全性葡萄胎恶变高危因素： （局部侵犯转移31%-9%） 1 年龄：40岁 （侵犯转移达37%，50岁达56%） 2 子宫大小：子宫大,说明滋养细胞增生迅速。 3 HCG：100000U/L， 4 卵巢黄素化囊肿：直径6cm。 5 重复性葡萄胎。（侵犯转移增加3-4倍）,部分性葡萄胎一般不发生转移，局部侵犯的几率仅为2%-4%。部分性葡萄胎缺乏明显的临床或病理高危因素。,症状： 停经后不规则阴道流血 腹痛 妊娠呕吐 体征： 子宫体积大于停经月份、变软， 无胎心、无胎动。 如阴道排出水泡样组织则诊断基本成立。,诊断,辅助检查 1 、HCG测定：45%HCG100000IU/ml，且持续不降 。 HCG 正常妊娠8-10周达高峰，持续两周，此后逐渐下降。,多肽链,多肽链,FSH,LH,TSH,2 、B超检查： 呈“落雪状”、“蜂窝状” 3 流式细胞测定： 完全性：染色体：二倍体 部分性：染色体：三倍体,2019/4/20,26,可编辑,1 流产 2 双胎妊娠 3 羊水过多,鉴别诊断,处 理,1 清除宫腔内容物： 选择吸宫术 优点；手术时间短 出血少 不易子宫穿孔 注意：备血、输液 扩张宫口 缩宫素时机 刮出物送病理 必要时二次刮宫,2 卵巢黄素化囊肿：一般不需处理。 蒂扭转，穿刺吸引 如发生坏死，患侧附件切除术。 3 预防性化疗： 可使侵葡发生从50%下降至 10%-15% 指征：完全性葡萄胎有高危因素者 单药：5-Fu, MTX,放线菌素-D 部分性葡萄胎不做预防性化疗 4 子宫切除术： 指征：年龄大于40岁 有高危因素，无生育要求 保留卵巢 子宫小于14周，可直接切除子宫。,随访： 内容: 1 HCG定量测定，葡萄胎排空后每周一次，直至降至正常水平3周。随后每个月一次持续至降至正常水平半年。随防2年。 2 异常阴道流血，有无咳嗽，咯血等转移症状。 随防期间应严格避孕一年，首选避孕套，亦可选择口服避孕药。不选用宫内节育器。,妊娠滋养细胞肿瘤 （gestational trophoblastic neoplasia GTT）,侵蚀性葡萄胎（invasive mole）： 继发于葡萄胎排空后半年以内。 葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏， 或并发子宫外转移者。 具有恶性肿瘤的行为，但恶性程度不发高，预后较好。,妊娠滋养细胞肿瘤,绒毛膜癌（choriocarinoma)： 继发于葡萄胎排空后一年以上 (50%) 继发于正常或异常妊娠之后 恶性程度高 葡萄胎排空后半年至一年者以内，两者均有可能， 但时间间隔越长，绒癌可能性越大。,侵蚀性葡萄胎： 子宫肌壁内有水泡状组织， 宫内可有或无原发灶， 当侵蚀病灶接近浆膜层时，可见蓝色结节。 镜下：侵入肌层的水泡状组织的形态 可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良。 绒癌： 多数原发于子宫， 无固定形态 镜下：中央为出血坏死组织，边缘为成团滋养细胞，无绒毛结构。,病 理,1 无转移性滋养细胞肿瘤 （1）不规则阴道流血： （2）子宫复旧不全或不均匀增大 （3）卵巢黄素化囊肿：持续存在 （4）腹痛：急腹症：子宫穿孔破裂，黄素囊肿扭转、破裂。 （5）假孕反应：HCG、E 、P等刺激。,临 床 表 现,2 转移性滋养细胞肿瘤： 主要经血行播散， （1）肺转移：常表现为胸痛，咳嗽，咯血，呼吸困难。 （2）阴道转移：转移灶常位于阴道前壁，成紫蓝色结节， 破溃时引起不规则阴道流血。 （3）肝转移：预后不良。表现为上腹部或肝区疼痛。 （4）脑转移：为主要致死原因 分3期 瘤栓期：表现为一过性脑缺血症状。 脑瘤期：出现头痛，喷射样呕 吐， 抽搐昏迷。 脑疝期：造成颅内高压，脑疝。,诊断： 1 临床诊断： 病史，症状及体征可初步诊断。 （1）血HCG测定：主要诊断依据 葡萄胎： a. 4次成平台状态，并持续3周或更长时间。10% b. 3次升高（10%）并至少持续2周或更长时间。 c. HCG水平持续异常达6个月或更长。 非葡萄胎: 足月产、流产、异位妊娠后4周，HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升。,（2）超声检查：无包膜，边界清高回声团块，丰富的血流信号，低阻力型血流频谱。 （3）X线胸片：诊断肺转移有价值。 （4）CT和核磁共振：肺部、肝、脑等部位转移灶。,2 组织学诊断： 在子宫肌层内或子宫外转移灶中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎。若仅看见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见有绒毛组织者，诊断为绒癌。,临床分期及预后评分 滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO,2000） I 期 病变局限于子宫 II 期 病变扩散，但仍局限于生殖器官 III 期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变 IV期 所有其它转移,改良FIGO预后评分系统 见表344 总分7分危高组 如绒癌肺转移患者，预后评分为8分，诊断描述应为（III:8）,治疗：原则上以化疗为主，手术和放疗为辅。 化疗方案的选择原则： 低危组：单一药物化疗 高危组：联合化疗 治疗方案：综合评估，以求个体化： 1、评估肿瘤的病程进展和病变的范围， 为治疗方案的制定提供依据 2、评估病人一般状态及重要脏器功能， 估计耐受程度,1.化疗： 低危组： 单药化疗：MTX、5-Fu、放线菌素-D、更生霉素等 高危组：联合化疗 5FU+KSM EMA-CO方案,疗效评价： 每一疗程结束后，滋养细胞肿瘤化疗应每周hCG 监测，如果每疗程结束至18日内hCG - 下降至少1个对数成为有效。 主要毒副反应：骨髓抑制、消化道反应、肝肾功能损害、脱发。,停药指征： 滋养细胞肿瘤化疗应持续到hCG 降至正常连续3周、临床无症状、临床检查无阳性体征（包括B 超及肺片等影像学检查），而后再继续2-3 疗程的巩固方可停药，完成治疗。 低危组：HCG正常后/病灶完全消失, 化疗1-2疗程 高危组：HCG正常/病灶完全消失后, 化疗2-3疗程,2.手术： 应在化疗的基础上给予手术。 手术作为辅助手段，对控制大出血、消除耐药病灶，减少瘤负荷，缩短化疗疗程有一定作用。 子宫切除术、病灶挖出术、肺叶切除术等。放疗对脑转移及肺转移有一定的作用。 3.放疗：较少应用。,. 转移病灶的治疗 （1）阴道转移：化疗可控制阴道转移。 （2）肺转移：静脉联合化疗，一叶肺上有病灶不消退，可行肺叶切除。 （3）盆腔及宫旁转移：静脉化疗可控制，盆腔动脉插管化疗或经阴道行宫旁注射5-Fu治疗可提高疗效。 （4）肝转移：化疗有效。对较大的或较广泛的肝转移可行肝动脉插管化疗。 （5）脑转移：一般化疗方法很难控制脑转移，但鞘内注射或颈内动脉插管给药效果好。,随访： 出院后3个月，然后每6个月1-3年。此后每年1次直至5年，以后每2年1次. 化疗停止后12个月方可妊娠。 避孕方法：避孕套、避孕药。,小结： 葡萄胎是滋养细胞发生增生，水肿变性而形成泡状物， 病变局限于宫腔，非恶性。 侵葡是水泡状组织侵蚀子宫肌层有时转移至其他器官，具有一定的恶性。 绒癌是恶变的滋养细胞失去绒毛结构，