课件：抗心力衰竭药.ppt

1,第十章 抗心力衰竭药,基本概念 慢性或充血性心力衰竭（CHF) 是指在静脉有适当的回流情况下，心肌收缩无力，不能排出足量血液以满足全身组织器官代谢需要的一种临床综合征。,2,心功能不全的生理病理变化,交感N活性心率,小A、小V收缩心后负荷。,3,影响心脏功能的几种因素,1、 心肌收缩力 2、 心率 3、心前负荷（与回心血量有关） 4、心后负荷（与动脉收缩力有关）,4,CHF 时心肌的功能和结构变化,功能变化： 1、收缩性 2、心率 3、前、后负荷 4、心肌耗氧量,5,结构变化： 1、 心肌细胞发生凋亡 原因：缺血再灌、心肌梗死、心律失常、氧自由基等多种因素。 2、心肌组织纤维化，引起缩舒功能障碍 原因：心肌细胞外基质各成分增多，堆积，胶原量增多而胶原网遭破坏等。 3、 心肌肥厚与重构 心脏形态结构多种病理变化的总和。,6,CHF时神经内分泌变化： （1）交感神经系统的激活。 （2）R-A-A系统的激活。 （3）精氨酸加压素（AVP）和内皮素 （ET）增多，使血管收缩。 （4）肿瘤坏死因子（TNF-）增多，使 心衰恶化。 （5）心房钠尿肽（ANP 、心钠素）增多。 （6）血管内皮舒张因子（NO）释出减少。 （7）白介素表达增多，参与心肌炎症反应， 加重心衰病情。,7,治疗CHF 药物的分类,一、增强心肌收缩力药 1、强心苷类： 洋地黄毒苷、地高辛（狄戈辛） 去乙酰毛花苷（西地兰）、毒毛花苷K（毒K） 2、 非强心苷类： 米力农、氨力农、多巴分丁胺等。,8,二、减轻负荷药 1、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米等 2、血管扩张药： 硝谱钠、硝酸甘油、 肼屈嗪。,9,三、血管紧张素转化酶抑制药： 卡托普利 、 依那普利 血管紧张素（AT1）受体拮抗 药：氯沙坦 四、受体阻断药： 普奈洛尔、美托洛尔等 五、钙拮药：氨氯地平等,10,第一节 受体阻滞药,美托洛尔（metoprolol）,【药理作用】 1逆转心肌重构： 长期使用阻断受体可防止心脏病的发展，逆转慢性肾上腺素能神经系统激活介导的心肌重构。,11,【禁忌症】 支气管痉挛性疾病。 心动过缓及低血压。 房室传导阻滞。 急性心力衰竭。,2改善心功能和心肌缺血： 抑制RAAS和血管加压素的作用，减轻心脏的前、后负荷。减慢心率，以降低心肌耗氧量，利于心肌供血。 3抗快速型心律失常。,12,第二节 ACEI和AT1,ACEI和AT1 通过降低代偿性升高的RAAS的活性，扩张血管，减轻心脏负荷，改善血流动力学。抑制CHF时的心肌重构，改善心肌的顺应性和舒张功能，缓解或消除症状。,一、血管紧张素转化酶抑制药（ ACEI） 常用的有：卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、雷米普利（ramipril）等。,13,【药理作用】 1抑制ACEI的活性：降低Ang含量；减少缓激肽的降解，提高缓激肽在血中的含量，进而促进NO、PGI2的生成。,3抑制心室重构及血管壁增生， 提高心肌及血管的顺应性。,2改善血流动力学： 降低血管阻力，增加心排出量；降低肾血管阻力，增加肾血流量。,14,【临床应用】,1充血性心力衰竭： 抑制Ang的形成，干预交感神经和RAAS，阻止心肌重构。还可通过抑制缓激肽的降解而改善左室重塑。,2高血压和糖尿病肾病： ACEI是治疗高血压的首选药物之一。对于糖尿病，无论有无高血压均能阻止肾功能恶化。,15,第三节 强心苷,包括： 洋地黄毒苷、地高辛（狄戈辛）、乙酰毛花苷（西地兰）、毒毛花苷K（毒K）。,16,一、来源：主要从植物中提取，如洋地黄、夹竹桃、羊角拗、铃兰、万年青等；动物来源有蟾酥。 二、构-效关系：强心苷是由配基（苷元）和糖两部分结合而成。,17,18,强心苷作用的长短、快慢差别，主要决定于甾核结构上羟基多少，羟基多少与其脂溶性有关，羟基多，则脂溶性低，发挥作用快，持续时间短。另外，与糖结合后，可增强其水溶性、细胞通透性及心脏结合的牢固程度，从而提高它的作用强度与持久性。,19,三、药动学,常用的强心苷基本的作用均相同。但由于各种强心苷的脂溶性不同，其药动学亦有很大的区别。见表：,20,三种强心苷药动学特点比较 药名 羟 口服 蛋白 肝肠 代谢 肾脏 T1/2 基 吸收 结合 循环 转化 排泄 % % % % % 洋地 90 30 黄毒苷 2 100 90 26 70 10 57天 地高辛 3 50 85 6025 6.8 510 90 3336h 毒K 西地兰 4 310 5 少 0 90100 21h,21,四、分类,1、慢效长效类：洋地黄毒苷 2、中效类：狄戈辛（地高辛） 3、快效短效类： 西地兰（毛花苷丙）、毒K（毒毛花苷K）,22,五、作用,1、加强心肌收缩力 特点： 选择性地直接作用于心肌。 缩短收缩期，延长舒张期。 增加衰竭心脏的输出量。 降低心肌耗氧量。,23,强心苷治疗心衰后心肌耗氧量的变化,心肌收缩力 心输出量 反射兴奋迷走神经 心内残留血 心体积 室壁张力 心率 心肌耗氧量,心肌耗氧量,综合后心肌总耗氧量下降,24,强心苷在加强心肌收缩力的同时，降低心脏的耗氧量，是强心苷区别于肾上腺素类药物，适用于治疗充血性心力衰竭的重要依据。,25,强心机理（增加心肌细胞内 Ca2+量） 通过：抑制Na+-K+-ATP酶 细胞内Na+ Na+- Ca2+双向交换 Na+外流 Na+内流 Ca2+内流 Ca2+外流 心肌细胞内 Ca2+量 促进肌浆网摄Ca2+量 促进肌浆网释放Ca2+量 心肌细胞内 可利用的Ca2+量 强心,26,强心基本机制,强心苷抑制,Na+-K+交换 Na+- Ca2+交换,细胞内 可利用的Ca2+量,1、促进肌浆网释放Ca2+量,2、 Ca2+外流,27,强心机理： 治疗量的强心苷轻度抑制Na+-K+-ATP酶活性（约20%）心肌细胞内可利用的Ca2+量肌力。 Na+-K+-ATP酶是强心苷的受体，强心苷能与其结合，并抑制其活性。,2019/4/20,28,可编辑,29,中毒机制,重度抑制Na+-K+-ATP酶,MDP4相坡度变陡自律性,快速型心律失常,室性早搏 、 室性心动 过速、室颤死亡,Na+内流,0相去极速率,传导或阻滞,细胞内K+ 明显,30,2、对神经系统的作用：,减慢心率 治疗量：,心肌收缩力，反射兴奋迷走N,兴奋迷走N中枢，使窦房结对 Ach的敏感性,心率减慢,中毒量：,直接抑制窦房结,窦性心动过缓,窦房传导阻滞,窦性停搏,31,3、对心肌电生理的影响, 自律性： 治疗量：使窦房结、心房自律性 心力反射兴奋迷走N膜对K+的通透性K+外流MDP-4相坡度变平,自律性,32,中毒量： 直接重度抑制浦氏纤维细胞膜的Na+-K+- ATP酶,4相K+向细胞内主动转运,使细胞内失钾,MDP ,4相坡度变陡,自律性（易致室性早搏）,33, 传导性 治疗量：房室传导 原因： 心肌收缩力反射兴奋迷走N， 减慢房室结传导速度 直接抑制房室结和房室束,34,中毒量： 房室传导阻滞 原因： 重度抑制Na+-K+-ATP酶细胞内严重失钾 MDPNa+内流0相去极速率 。 强烈抑制房室结和房室束,35,有效不应期（ ERP） 1) 浦肯野纤维ERP 2) 心房ERP 原因：心肌收缩力反射兴奋迷走N 加快细胞K+外流，使复极加速，ERP,36,对心肌电生理的影响,37,4、对肾脏的作用,利尿作用 心肌收缩力输出量肾血流尿量 抑制肾小管对Na+的重吸收,38,5、对心电图的影响,39, T波及S-T段 T波低平、双相或倒置：明显、持久 S-T段呈鱼钩状 P-R间期延长 Q-T间期缩短 P-P间隔延长,40,六、临床用途,1、慢性心功能不全 对伴房颤的低输出量CHF效好 对贫血、甲亢等引起的高输出量性CHF及广泛受损或缺氧的心肌疗效较差。 对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎无效。,41, 对急性心功能低下伴有急性肺水肿、脑水肿者，宜选用快速、短效作用的毒K或西地兰。,42,强心苷对心功能不全的影响,红色为用强心苷后,43,2、心律失常 心房颤动 心房扑动 阵发性室上性心动过速 对室性心律失常不宜应用,44,七、不良反应,1、 胃肠道反应： 应与心衰未控制好相区别 用药后如胃肠道反应加重中毒，应即停药。 2、CNS反应： 视觉障碍： 黄视、绿视、弱视、复视等。,45,3、心脏毒性反应： 为强心苷最严重的反应。可分为以下三种： 异位节律点自律性 心肌细胞丢钾所致 室性早搏，阵发性室性心动过速（严重中毒信号）。 心室颤动可致死。 出现室性早搏应即停药,46,抑制窦房结：,心率降至60/分以下应即停药,抑制房室传导：,一度、二度、高度或完全房室传导阻滞。,窦性心动过缓 窦性静止 窦房阻滞,47,中毒的防治：,预防： 1、注意避免各种诱发中毒的因素： 如低血钾、高血钙、心肌缺血缺氧、肝肾功能不良、老年人用药等。 钾能与强心苷竞争Na+K+ATP酶，降低强心苷与其结合率，低钾强心苷毒性发生。 钙也能抑制Na+K+ATP酶，与强心苷合用时对心脏有协同作用强心苷毒性。,48,2、注意配伍用药的影响： 3、掌握停药指征： 胃肠道反应加重 黄视、绿视 室性早搏 心率降至60/分以下,49,4、使用强心苷的过程中禁用任何钙制剂 5、仔细观察病人用药前后的症状和体征变化。,50,中毒的治疗：,1、过速型心律失常： 补钾 并选用合适药物：首选苯妥英钠 选用利多卡因 用地高辛抗体 2、过缓型心律失常： 选用阿托品（轻）或异丙肾上腺素（重）,51,用法 （一）全效量法 ： 一般用药原则