课件：老年人心血管系统特点及其功能维护夏中元.ppt

老年人心血管系统的特点及其功能维护,武汉大学人民医院麻醉学教研室 夏中元,解放军总医院老年人麻醉概况(2003、2006、2008、2011.8),临床麻醉安全的新挑战老年人麻醉,老年人临床麻醉缩影,人民医院1999、2003、2007、2012年9月27日手术和麻醉摘录,2012.9.2780岁老人的已存在的病理生理： 中枢神经系统:脑卒中史4人、老年痴呆1人;MR示腔梗2人 心血管、呼吸系统:高血压7人、冠心病3人、肺气肿人、肺心病1人,老年人:特别是高龄期老年人接受麻醉手术人数明显增加！ 麻醉方式:局麻、全身麻醉、CPB;手术从一级至四级手术,近年:更复杂病理生理和个体麻醉前评估、准备和管理更关键！ 共识:老年人围术期“以手术为中心”转变为“以病人为中心”,老年人的划分及再认识,WHO的两个标准:发达国家,65岁以上人群定义为老年人 发展中国家(亚太地区,包括中国):60岁以上人群定义为老年人,老龄化国际标准:60岁/总人口10 %;65岁/总人口15% 国家权威部门公布国情:2000年:60岁为1.3亿,占总人口10%,中国:人口老龄化国家 中国人口老龄化特征:“跑步前进” “未富先老”,中国老龄委:“2013年,老年人口将突破2亿,占全国总人口14.8%” “高龄化趋势:80岁老人100万人/每年2013年将达到2300万人”,老年人麻醉面临的挑战？,老年病人手术和麻醉逐年增加,80岁的老年病人增加更显著！ 麻醉设备、药品开发+麻醉技术提高原“不能麻醉”麻醉！ 临床麻醉从手术室麻醉门诊麻醉和监护麻醉(人员和技术?),90岁高寿老年人、心梗即脑梗并后遗症等高危病人并不少见,临床麻醉安全的新挑战？！,贮备能力和应激能力:“多数老年人,衰老的生理功能代偿完全” 询证研究:只有当处于以下应激状态时,储备功能不足才会表现出来!,老年人机能衰退的特征,从衰老认识老年人及其疾病的临床特征,麻醉期间多见:平面过广导致显著低血压且一般升压药疗效较差 麻醉期间常见:对失血耐受性差,且低血压时输血和扩容疗效较差 麻醉期间可见:诱导后血压偏低,一旦改变体位可致循环衰竭甚至心脏骤停,适应能力:高龄期老年人的生活环境改变肠胃不适、睡眠障碍 抵抗力:免疫功能衰退老年人抵抗力肺部感染等 自理能力:动作迟缓、反应迟钝意外事故:跌倒受伤、坠床,年龄:是临床一项独立危险预测因数！,临床病例的启示: 现病史:一88岁老人,跌倒致股骨颈骨折,拟行手术治疗.受伤前生活自理 既往史:高血压病、老慢支、肾功能不全、脑梗史. 麻醉前访视:暂停手术！ 入院第4d.精神差,明显消瘦,晚上睡眠差、不认识人、发脾气! RR28次/min+HR110次/min;右肺湿啰音;:WBC偏高、低钾、Cr及BUN 第2d呼吸困难+意识障碍转入ICUMODS死亡,麻醉前PTSD、老年性肺炎、内环境紊乱 、MODS,老年人疾病的特征,高龄期老年人围术期的特点 多病性:临床上常见,尸检中则更加常见! 常同时存在两种以上疾病:脑缺血+高冠心+糖尿病+老慢支+肾损害 同一脏器易发生多种病变:冠脉硬化+心肌肥厚+传导系统或瓣膜退行变 文献报道(北京):64例80岁以上患者尸检,竟无一例为单一脏器病变,不典型性:多病性的疾病症状和体征相互影响是不典型的原因 临床:老年人肺炎体温不高、WBC不高、X线无典型片状影(主要死亡原因),为何重视临床表现及既往史！？依赖实验室检查？,发病快:脏器储备功能低下+免疫力+内环境紊乱 临床发现:感染或创伤应激低平衡状态的脏器短期内衰竭预后差！,容易引起水、电解质紊乱:口渴中枢敏感性饮水量少！ 询证研究:活动能力+长期卧床食欲+处理钾+低蛋白血症 肿瘤、中枢神经疾患或肺疾病抗利尿激素分泌慢性缺钠性脱水,为何多低蛋白血症、电解质紊乱？！,容易发生后遗症和并发症 长期卧床,引起坠积性肺炎、便秘肌肉萎缩、体位性低血压 卧床和活动少静脉血栓形成和肺栓塞 临床研究:肺栓塞是引起老年人尤其是高龄期死亡的重要原因,我们还能以手术大小、时间长短、麻醉方式告知围术期风险吗? 提高和加强高龄期老年人麻醉前评估和准备!,脑卒中特别是脑梗、认知功能障碍的病理机制及防治 缺血性心脏病心肌I/R损伤机制及防治- 肾衰的防治、体温维护-,麻醉关注重点及研究热点:启示,老年人心血管系统特点及围术期病理生理,脑卒中为代表共同防治原则:适度灌注压、灌流量、稀释度！,重要脏器功能维护的基础:循环系统功能稳定！ 这就是老年人麻醉关注的重点和研究热点的关键所在！,分类:缺血性脑卒中、出血性脑卒中、高血压脑病和血管性痴呆 分布:缺血性(TIA、脑栓塞和脑血栓):出血性(脑、蛛网膜下腔出血)约6:1 脑血栓和脑栓塞在临床上常不易区分，统称为脑梗死,脑卒中:脑部血液供应障碍引起的脑血管病,脑卒中国内外流行病学总趋势 脑卒中发病率、病死率居第二位,其中脑梗死占70%80% 全世界1500万人/年(中国200万).发病率高达120/10万.其中: 500万人死亡(中国120万),死亡率30% 累积致残率高达75%;丧失劳动力和生活自理力 脑卒中患者易复发(40%),且每复发一次,加重一次更需要防治! 脑卒中发病率逐年上升;且呈现年轻化趋势!,国内发生情况:(某省)2007年围术期脑梗死发生率5/120004/15000 其中80岁的高龄期老年人占80%,50%的脑梗死与麻醉相关 国外发生情况:(美欧)2006年围术期脑梗死发生率14/5000015/65000 其中80岁的老年人占85%,42%的脑梗死与麻醉相关,2010年湖北省和某省围麻醉期间脑梗死病例资料 麻醉前(访视后入室前):2例脑梗死,2例死亡 麻醉期间:8例脑梗死,其中6例复发脑梗死,均存在麻醉相关因素 麻醉后24h:9例脑梗死,5例死亡,围术期脑卒中流行病学?,两个高峰期:术后第一天:45% 术后第二天:55% 观察表明:术后卒中存在无症状间歇期，并非术后即刻 高危因素 高龄、脑卒中史、TIA和房颤 手术种类:心脏及主动脉:1.5%9.7%;头颈:5%;CEA2.5%;普外:0.08%0.7%,术后脑卒中流行病学:启示,麻醉期间低血压尤其是持续低血压:MAP30%,卒中发生率 低血压标准:SBP20%或100mmHg;SBP30%或80mmHg 受体阻断剂:降低了心脏对贫血的代偿能力,降低了脑组织氧供 术后房颤:低血压、缺氧和二氧化碳蓄积、贫血、电解质紊乱 文献报道:低血压+低钾低镁是术后房颤的主要危险因子,术后脑卒中主要病理因素?,围麻醉期间低血压发生率：临床报道约40%70% 主要见于:椎管内麻醉、全麻诱导阶段、诱导后等待阶段 高危因素:高龄、高血压和冠心病史、胃肠道疾患、禁食、接台手术,老年人围麻醉期低血压询证医学:启示,老年人全身麻醉诱导低血压临床特征?,老年人全身麻醉诱导低血压:50%80% 低血压发生的两个高峰阶段 麻醉诱导阶段 麻醉插管后手术切皮阶段:1030min;发生率高于诱导阶段！ 文献报道:与无诱导期低血压相比,明显低血压者死亡率(8.6%vs13.3%),老年人围麻醉期低血压危害:临床研究 是老年患者围术期心肌缺血乃至心梗的重要因素之一 老年患者围术期脑血栓和脑梗死意外发生率(血压波动-涡流现象) 老年患者认知功能障碍(POCD)、谵妄发生率(15%) 增加围术期MODS的发生率及死亡率,为何老年人心血管功能不稳定？,维护血压稳定对老年人关系到术中、术后病人安全！,老年人心血管功能特征:衰退,心脏:心脏储备能力即自律性、兴奋性、传导性和收缩性 CO和每搏量:30岁1%/y; 70岁时CI 30%; 80岁CO 40 心肌收缩力“两低一高现象”:收缩力+代偿能力+药物抑制效应,运动和承受最大负荷时心脏应激三个主要因素:差异性 心肌收缩、Starling机制、HR 老年人:心肌收缩、Starling机制、固有和最大HR均,心室舒张早期充盈时间缩短:左心室壁增厚和后负荷心室肌收缩期 此情况下: 老年人除窦性节律外经常不能耐受心脏节律改变！ 左房充盈增加肺血管充盈 肺充血 瓣膜关闭功能不全:老年人心脏瓣膜常增厚和僵硬!,冠状动脉循环的特征主要包括:血流量减少+流速减慢+血管床减少 静息状态:供氧能满足老年人需要;但在应激状态下冠脉灌注不足 随着年龄:心肌纤维化、硬化+ 冠脉分支硬化心肌内血管床,心脏储备能力降低:心肌肥大是老年人心脏老化的重要特征 冠状动脉供氧能力 心肌细胞线粒体功能退化ATP生成减少心肌应激急时能量缺乏 研究表明:ATP供应是维护老年人心血管功能持续稳定的重要环节！ 临床研究:磷酸肌酸钠(唯嘉能)直接供给ATP;FDP增加细胞内ATP,重要特征:动力不足(心肌收缩力) +能源缺乏(能量储备),心率及心律:固有心率和最大心率应激、应急时并不相应 动脉硬化:尤其是主动脉弓压力感受器调节血压和心率功能减退 窦房结功能、副交感神经系统张力、房室束和室内束传导纤维,关注临床上应急、应激时HR并不代偿增快的病理生理: 老年人:不管是否有心血管疾病70岁以上的病人7%存在房室阻滞 窦房结功能障碍(病窦)、心脏传导系统受损(AVB) 重酸中毒 严重高钾、严重高镁 严重缺氧,血压:SBP和DBP随年龄增加而,外周阻力每年约以1%递增 65岁以后约有40%50%老年人伴有动脉硬化和高血压,老年人下肢血压上肢血压:常提示心血管系统疾患 血压:上肢比下肢低2040mmHg;有创比无创高1535mmHg 桡动脉有创MAP与主动脉舒张压最具相关性:反映心脏灌注压应常规监测! 收缩压反映：心肌收缩力；舒张压反映：外周血管阻力+冠脉血流量,血容:静脉弹性+顺应性血容量相对不足+静脉压调节功能减退 老年人热水浴或进餐后易出现低血压;对失血、失液、禁食更敏感！ 血液流变学：血液粘滞度+红细胞变形能力 血小板质量和功能改变 血浆纤维蛋白原水平和凝血因子+抗凝血酶+纤溶活性,围术期:老年人容易并发血栓形成！ 原则上:70岁临床不应使用凝血酶等促凝药,心血管系统神经和体液调节能力下降 交感神经兴奋性、迷走神经兴奋性 化学感受器和压力感受器的反应性减弱 老人对肾上腺素能兴奋心脏的作用:受体反应、1动脉收缩,认识误区！,心血管系统功能评价:误区及思考,专科医生和麻醉医生:如何认识？,麻醉医师风险意识:指望相关专业的内科医生评估和准备?,重点评估: 静息和运动状态下:心功能储备功能和代偿能力 心血管功能已明显受损:但低活动水平下(减少活动)的基本正常! 心血管功能明显失代偿:但在静息状态下(休息或卧床)的相对稳定！ 心血管功能稳定和正常:但麻醉和手术过程中(应激)的“非稳定和异常”,困境:对静息与运动、低水平与应激状态的认识,困境:忽视或没有认识到麻醉和手术引起或加重“病理生理状态” 困境:一旦出现医疗纠纷,陷入家属和“相关专家”的质疑之中?,重点关注:应激及应急状态下迟反应+低反应特征 低血容量和低血压代偿反应:应激反应迟钝;易出现BP骤升、剧降或休克 老年人主动脉弓及颈动脉压力感受器敏感性 老年人交感神经-肾上腺素髓质反应:儿茶酚胺分泌启动慢且量明显！ 肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性,人体三大内分泌应急或/和应激机制:差异性！ 交感神经肾上腺素髓质:儿茶酚胺分泌及功能启动为标志:利血平？ 肾素血管紧醛固酮:卡托普利？ 糖皮质激素皮质醇:长期使用激素？, 围术期:老年人以及心脑缺血疾病史者术前重视上述药物！,2019/4/20,35,可编辑,高龄期老年人心血管系统功能评估,老年人麻醉期间心血管功能维护,麻醉耐受性的评估进展:代偿能力？,不能忽视:体重与营养状况! 临床:体重过快下降特别是老年人对麻醉和手术的耐受力 新近研究:1M内体重下降15%,麻醉心血管和呼吸事件上升25%,重点关注:体能状态！(无心脏病病史) 代谢当量:1MET:一个40岁70kg成人在静息状态下氧耗量:约为3.5ml/kgmin,客观评价:心脏储备及心肺联合功能(呼吸循环功能储备) 常用方法:简易的运动试验包括屏气试验和爬楼梯运动试验 临床意义:作为初筛检查,是临床上评价呼吸循环储备的常用简易方法 大宗资料:屏气15s以下心血管耐受力低;10s以下常不能耐受麻醉和手术!,准确的运动实验(国外采用):较准确地反映呼吸循环储备功能 具体方法:平板运动实验或蹬车运动试验(VO2max、VO2peak) 流行病学: VO2max11-15ml/kg/min开胸手术后并发症机率,麻醉前:心血管系统风险评估、准备和认识,心脏危险因素评估:基本评估,心房纤颤:70岁老年人房颤发生率为10% 老年患者房颤并合血栓栓塞的年发病率达5%,为非房颤患者的6倍 麻醉前处理原则: 将房颤转复为窦性心律:电除颤、胺碘酮 控制过快的心室率，以防心衰发生：洋地黄、胺碘酮 纠正病理生理:低钾、低镁;排除甲亢;缺氧和CO2蓄积;贫血 高度关注血栓问题:防治血栓进一步形成(拜阿司匹林、低分子肝素),陈旧性心梗病人围手术期容易发生心血管事件：3项 心绞痛 糖尿病 年龄大于70岁 心电图上有Q波 需治疗的室性早搏(缺血性心律失常),心功能状态的评估,传统心功能临床评估:心功能分级 (心脏病史) 新近研究:80岁且卧床2W:麻醉耐受性50%、MODS发生率25%！ 心脏彩超:射血分数(LVEF):每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比 临床观察:术前射血分数35%,围术期风险性高 心房肽(ANP):近年发现的一组心脏内分泌激素 具有强大的利钠、利尿、扩张血管、抑制肾素血管紧张素醛固酮系统的功能 诊断慢性心力衰竭:高特异性、高灵敏性;ANP水平与心衰程度正相关！ ANP价值:早期心功能不全诊断(女性、肥胖、左室功能异常无症状者),需安置起搏器的高危病人:可能危及麻醉期间循环稳定！ 影响循环系统功能的窦性心动过缓:HR50次/min(发朦、晕倒、心慌) 病态窦房综合征、阿-斯综合征！ 型及AVB 完全性传导阻滞或高度传导阻滞(右束支+左前分支传导阻滞) Holter显示：阵发性室性心动过速或房颤伴短阵房速 房颤伴R-R延长:可能为AVB(R-R2s;白天或劳累时明显R-R延长;伴心慌) 特发性QT延长综合征,老年人“最适心率”:患病前日常活动时无不适HR,心率及心律的评估和准备,冠心病支架术后手术时机:原则上1M内不实施择期手术！ 支架术后心肌再灌注损伤,且心功能恢复需34W! 24W内冠状动脉可以产生血栓、斑块出血脱落等(非安全期) ! 择期手术除脑外、胸外和脊柱外科继续使用拜阿司匹林和波立维！,冠状血管功能及冠心病的评估,心梗患者非心脏手术时机:原则上4W后择期麻醉和手术 现在不把心梗36M作为麻醉手术禁忌窗 但心梗后需4W恢复心功能 心肌应激性在14W内最高(避免心律失常！),需高度重视的心梗病人:尽量延期且充分准备的病人！ 左主干90%以上(全闭！) 右主干和前降支或回旋支70%以上(多支病变！) 心功能不全或循环功能不全(SBP90mmHg!) 心律失常(缺血性心律失常！),高龄期患者高血压的评估和准备,重要脏器:主要评估重要脏器(脑、眼、心、肾)累及程度！ 高血压的微小动脉的病理生理改变:影响重要脏器的基础！ 高血压药物治疗 常规使用钙拮抗剂+拮抗剂:扩张血管和减少心肌耗氧量 高血压伴心衰或肾功能不全:多使用ACE和血管紧张素受体拮抗剂 治疗时间:使用35d降压药有利于维持循环血量！(血管硬化:扩张？) 降压程度:应考虑高龄期患者重要脏器最低灌注压逐渐升高(血管硬化) 临床:主要依据为血压高于多少头痛、低于多少头昏；20%,老年人“最适血压”:患病前日常活动时无不适的血压范围,麻醉前调整治疗的重点:病理生理纠正,血容量的补充和预充:主动措施之一 麻醉前补充和预充一定容量时防治低血压的重要措施 临床观察:预充晶体液或胶体液(10/kg)能使30%患者避免低血压,补充白蛋白:可维持围术期相对时间的循环稳定！ 高张液:所带来的循环动力学改善是短暂的 白蛋白:维持胶体渗透压方面不可或缺！ 人工胶体液:使用时的渗透性利尿作用;其代谢后造成术后的低血容量！,酸碱平衡和电解质调整:主动措施之一 避免接台手术:尽可能减少高龄期老年人禁食对水电解的影响！ 接台手术:等待期间输入生理需要量，避免短时间扩容！,“理想麻醉诱导”的认识与启示,理想麻醉诱导的三要素:平稳、快速、舒适 平稳和快速的矛盾：反映老年人药物浓度高和药效强的特征 诱导时:血压低、心率慢(血药浓度高);插管时血压高、心率快(靶浓度低),研究表明:诱导期间血流动力学波动反映了“靶浓度滞后现象”,快速的重要性 高危返流误吸：饱胃、呕血、咯血和颅底骨折等 呛咳和屏气的危险：加重重度肺高压、诱发法四患者缺氧发作,平稳的重要性 高危心脑缺血患者：脑梗死和心梗患者的诱发 脑动脉瘤和主动脉瘤：血压显著波动是诱发动脉破裂的主因,我们的常规:一旦血压加快输液、活性药物增快心率和提高血压 反思1:加快输液措施疗效不佳，为何？ 反思2:液体正平衡对老年病人预后影响报告:肺部并发症+死亡率 反思3:活性药物治疗时出现诱发心梗、心衰等,主要的认识误区：反思！,提示:主动避免循环抑制比被动处理对老年人麻醉安全更重要！,老年人:以平稳中心的临床措施！ 预冲(补充)一定量的胶体和晶体液 掌握诱导药物的药理特性+个体化方案给药(病人的病理生理) 丙泊酚的剂量依赖性抑制效应;依托咪酯的冠脉扩张作用！ 重视药物协同作用 临床:Mid与Sufen的心肌钙通道抑制效应协同降低血压、抑制呼吸！,临床研究:低浓度+小剂量+分次注射是老年人合适的给药方式！,要素:理想的麻醉深度+控制精确 合适的镇静和镇痛深度：意识消失和遗忘 合适的血压、心率,适度的体温和颅内压(循环稳定) 重要脏器理想灌注状态:血管适度扩张(循环稳定) 充分控制应激反应,代谢明显降低,“理想麻醉维持”的认识与启示,再认识: 这也应该是理想麻醉的境界和目标！ 理想的麻醉过程(主要是维持过程)其实就是对病人的治疗过程 调节重要脏器灌注和氧合:防治脑、心、肝、肾和胃肠道损伤 目的就是促进病人术后稳定和顺利康复！,维持循环稳定:重要措施活性药物的使用！,重新认识:围术期心血管功能代偿主要机制 “心肌功能” :心肌收缩和舒张能力;反映心肌血供、氧供和生理状态 老年人心肌功能受损:心肌血供和氧供不足、心肌损伤(心梗),“心泵功能”:指整体心脏协调性排出回心血液的能力 反映心肌的功能状态+瓣膜功能状态+心包状态 老年人心泵功能受损:心肌功能、瓣膜功能异常、心包积液等,心血管功能稳定:活性药物使用,“循环功能” :指有效循环血量、心泵功能和外周血管阻力的协同能力 反映心功能、血容量和血管阻力三者的“平衡状态”,老年人围术期最主要代偿机制:循环功能！ 老年人围术期可能有效的调控机制:循环功能！,心功能无法增强，但应避免心功衰 血容量短时增加有顾虑，但应避免低血容量 主动的思考:避免外周血管阻力下降,这是有效的简便措施！,循环功能维持重点:前负荷、心肌收缩力、后负荷、HR 老年人诱导和维持期间病理生理多为“抑制性”:下降型波动 活性药物治疗的差异反应性:低效应或多效应 利与弊权衡:心功能维护与前、后负荷调节? 老年人心肌收缩力降低与增加前、后负荷的措施?,活性药物使用:老年人差异性认识,利与弊:心肌耗氧量与前负荷、后负荷、心肌收缩力、HR？ 决定心肌耗氧量的6个因素:3个主要因素(占心肌氧耗70%) 收缩期室壁张力(收缩期心室容量心腔内压力室壁厚度) 室壁张力持续时间(HR收缩期射血时间) 心肌收缩力 3个次要因素:基础代谢(19%)、电活动(0.05%)、心肌纤维的缩短(5%),重新认识:主动避免与被动治疗原则性差异和临床价值！ 反思:被动治疗即维护老年人心血管功能药物选择？,非选择性、受体激动药:AD、Eph、DA,麻醉期间维护心血管功能药物的选择与认识,典型血压双相反应:给药后迅速升压+可出现较长时间的降压反应,选择性、受体激动药:NA、Metaradrine、Phenylephrine,无2,舒张骨骼肌血管和内脏血管DBP不变或下降+脉压增大,高血压效应:使用间羟胺的1/3患者存在高血压;NA发生率更高 心肌耗氧增加+后负荷增加:心肌缺氧+心衰事件,高选择性 受体受体激动药:Methoxamine,无2,舒张骨骼肌血管和内脏血管DBP不变或下降+脉压增大,无1,心肌收缩力 HR心功能+血压+心肌氧耗+血流分布异常,升压效应:稳定而较持久,但高血压发生率高:高血压慎用或小剂量 负性调节心率效应; Methoxamine是减慢HR最明显受体激动药,拟肾上腺素药物的临床选择:被动措施之一 从增加CO维护心血管功能角度选择:DA、Dobutamine 、AD 从纠正外周血管阻力角度选择:Methoxamine 、Phenylephrine 、NA 从防治心衰+维持肾血流量角度思考：DA、 Dobutamine,从避免增加肺动脉高压+防治心衰角度思考： Dobutamine 与DA对比:Dobutamine无肺动脉收缩效应、无静脉扩张作用、2效应强 从治疗异常心律+避免抑制心肌收缩力角度思考：胺碘酮 研