课件：老年人用药.ppt

老年人药理学特点 与用药原则,李璐璐 郑州大学附属洛阳中心医院 静脉用药调配中心,一、老年药动学特点 二、老年药效学特点 三、老年人用药原则,医药技术飞速发展 药物种类和数量 医师选择空间 正以惊人速度 给患者带来了福音 每年上市新药近千种 ADR 心血管药：196010余种 1987150多种,一、老年药动学特点,老年药动学 机体对药物的作用 吸收、分布、代谢、排泄 血浆药物浓度升降的时间过程和特征,在药动学一切领域中都有与年龄相关性改变 影响血、组织中药物浓度 大多数属于药动学方面的原因(A型76.2%) ADR的发生 少数属于药效学方面的原因(B型23.8%) 了解老年药动学特点,大部分ADR 药动学资料 同类药物中不同品种之间的重要区别,(一) 吸 收（Absorption）,主动转运吸收低浓度高浓度，有载体、酶参与，耗能 老年人酶、载体主动转运吸收 Fe、Na、K、Ca、 C VitB1、B6、B12、 aa 被动转运吸收高浓度低浓度，不需酶和载体，不耗能, 老年人单位面积吸收，但胃肠蠕动 被动运转吸收无变化 大多数药物,口服,肌肉萎缩血流量 老年人 IM、IH吸收比成年人慢 皮下脂肪,(二) 分布 (Distribution),分布药物随血液循环不断透过血管壁，运转到各器官 组织的过程 1. 机体组成成分 血药浓度 肌肉、实质器官萎缩 水溶性药物Vd 起效快 ADR 体力活动脂肪组织脂溶性药物Vd 激素 ,细胞内液 、液体总量,2. 血浆蛋白,老年人白蛋白 蛋白结合率高药物 结合型 游离型 作用 ADR 减量使用,(三) 代 谢 (Metabolism),肝脏是药物代谢的主要器官,老年人对肝脏药物代谢的三大因素的影响,肝A、门脉血流（25Y后每年0.51.5%， 65Y 40 50%，90Y70% ） 肝摄取率 首过效应大的药物灭活 血药浓度药效、ADR 肝细胞色素P450酶系（ 2040%） 药物在肝脏氧化、还原、水解,茶碱、巴比妥、普萘洛尔 利多卡因、硝酸盐、钙抗剂 阿普唑仑、三唑仑、曲唑酮,随着年龄的增加,利多卡因、普奈洛尔 拉贝洛尔、普罗帕酮 维拉帕米、硝本地平,(四) 排 泄 (Excretion),肾单位30Y 200万个, 以后, 50Y为100-170万个 随增龄 肾血流量40Y后每年1.5-1.9% ，65Y5060% GFR30Y后每年1%，80Y50% 肾小管分泌 30Y,每年0.5% 老年人肾小球、 主要经肾排泄药物 药物 肾小管功能 排泄,增龄性变化最明显的器官 肾脏 大多数药物排泄的主要器官,T1/2,ADR,地戈辛、氨基甙类、水溶性阻滞剂、锂剂、磺脲类、万古霉素、 巴比妥、多数ACEI、别嘌呤醇、西咪替丁、雷尼替丁、乙胺丁醇、 心律平、慢心律、普鲁卡因酰胺、-内酰胺类、利尿剂, 是否需调整剂量 依Ccr调整 间隔时间 Ccr(ml/min)= 治疗指数 女性再乘0.85 经肾排泄量 Ccr(ml/min)= 治疗指数小而原型排泄的药物(前4类)减少用量或延长间隔 时间 治疗指数大的药物(PNC、头孢)无需减量,但需监测肾功能 适当减量 Ccr20ml/min PNC 1000万U/d PNC脑病 羧苄西林、头孢对尿路感染无效,女性 80岁 45kg 血Cr 1mg/dl 血Cr正常，而Ccr已受中度肾功能不全 肾毒性药物 灾难性后果,老年人血肌酐正常并不代表肾功能正常,二、老年药效学特点,老年药效学药物对机体的作用 实际上是指药物发挥疗效或 产生不良反应的影响 药效学增龄性改变目前了解较少 (一)内环境稳定性 衰老的特征 对各种刺激的适应能力 单一器官系统调节功能 老年人 多器官系统调节的整合功能 内环境稳定性,1. 直立性循环反应,成年人由卧、蹲位突然变直立位 地心引力 血液郁积于下肢、腹腔V内 回心血量、CO 一过性血压 激活若干机制 HR、心收力、血管收缩 血压恢复正常,3045秒,老年人 血管增龄性改变、上述反射迟钝 不能迅速做出直立性循环反应 某些药物 直立性低血压,某些降压药、 继发性阻滞 剂、镇静剂、 抗震颤麻痹药,2. 体位调控,CNS不同水平的整合 锥体外系运动通路 静态反射 动态、短程的时相反射 保持肌肉收缩状态 暂时矫正运动 保持直立、平衡位置,老年人纹状体D2受体 矫正运动频度、幅度 体位晃动 加重体位晃动的药物 跌倒,安定类、丙氟拉嗪、 安眠药,3. 体温调节,正常人自主N性、躯体性、内分泌性、行为 改变等多种反射、半反射正常体温 温度寒战、代谢、血管收缩、取暖添衣 维持正常体温 老年人上述反射迟钝 低温症(35) 某些药物,吩噻嗪类、安定类、 乙醇、三环类、 麻醉剂、巴比妥,4. 意识功能,意识（认知）功能对感觉的认识，与边缘系 统、胆碱能传递有关 老年人CNS退行性变 内环境稳定性 某些药物 精神症状,抗胆碱药、安眠药、 巴比妥、H2阻滞剂、 -阻滞剂、茶碱,5. 内脏肉肌功能,胃肠运动功能 抗胆碱能药 三环类 抗组胺药 前列腺肥大 尿潴留 尿道括约肌功能失常 尿失禁,(二) 受体和受体后改变,很多药物通过受体而起作用 老年人受体数量和/或亲合力 细胞内受体后过程改变 酶活化、信号扩增障碍 靶组织反应异常,(三)老年人对药物的耐受性,衰老和疾病老年人对药物的耐受性 胰岛素、葡萄糖低血糖、高血糖 利福平、异烟肼肝损害 利尿剂 低K 多药合用 ADR,老年人对药物敏感性的改变,敏感性 小剂量、低血浓度可产生足够疗效 常规量则产生过量、毒性作用 镇静剂 中枢镇痛药 精神抑制药 抗凝剂 年轻人不足以产生治疗作用 茶碱12ug/ml 耳毒性药 老年人厌食、体重减轻 地高辛 敏感性 受体阻滞剂 受体激动剂 阿托品,三、老年人用药原则,明确的指征 尽量减少药物种类 避免使用老年人禁忌或慎用药物 不可滥用滋补药、抗衰老药 剂量偏小 剂量个体化 方案从简 剂型合适 药名、用法、用量应简明显目 观察药物反应 测血药浓度 病情好转及时停药 合理饮食,选药原则 剂量原则 使用原则,广泛推荐的原则,用不用药 用几种药 用多大量 何时用药 出现不适 用药多久,五种药物原则 小剂量原则 择时原则 暂停原则 及时停药原则,Le Couteur(1998),受益原则,老年人用药四大原则,蹇在金（2003）,五种药物原则 半量原则 小剂量原则 暂停原则 试验用药,老年人用药六大原则,（一）受 益 原 则 1、为什么要采用受益原则 （1）老年人ADR发生率高（27.3%） 比成年人高3倍(15倍) 年龄愈大，发生率愈高 年龄本身不是独立危险因素，主要与老年人病情较重和使用多种药物有关,药物不良反应发生率（%）,年龄,（2）老年人ADR危害性大 生活质量 入院率（因ADR入院者占1530%，成年人仅占3%） 住院时间延长约2倍 费用 表现形式特殊 漏诊误诊 不是因为药物对他们的毒性太大 老年病五联症 高龄老年人多见 而是因为他们经常使用多种药物 ADR对老年人的危害有时大于疾病本身 （3）老年人ADR死亡率高 老年人占ADR致死病例的一半,老年人ADR,老年人用药必须权衡利弊，遵守受益原则,发生率高,危害大,死亡率高,2019/4/20,29,可编辑,2、如何执行受益原则 （1）要有明确的适应证 （2）要求用药的受益/风险1 （3）选择疗效确切而毒副作用小的药物,无危险因素 NVAF成年人,抗凝治疗并发出 血危险每年1.3% 不抗凝每年发生 脑卒中0.6%,不需抗凝治疗,无器质性心脏病 老年人心律失常 死亡率 无血动学障碍 尽可能不用或少用抗心律失常药,长期用抗心律失常药,只有药物治疗的好处风险的情况下 才可用药 有适应证而用药的受益/风险1者 不用药,（二） 5种药物原则,经济负担 老年人多病共存 多药合用 依从性 药物相互作用,2种药6% 5种药50% 8种药100%,并非所有药物的相互作用都能引起ADR，但这种潜在的危险性无疑是增加的。,平均6种 平均9.1种 多达25种 多达36种,老年人用药数目越多，ADR发生率越高 用药数目， ADR,药物不良反应发生率（%）,药物数目,1.为什么要采用五种药物原则,5种4% ADR 老年人用药不要5种 5种27%,根据老年人ADR与用药数目的关系 五种药物原则,用药5种,是否都是必需 依从性 ADR,老年人多病共存 用药不能5种 糖尿病 高血压 药物 冠心病 钙化心瓣膜病 单纯性肥胖 胆石症 前列腺增生,了解药物的局限性 许多老年病没有相应的药物治疗 ADR的危害大于疾病的本身 抓主要矛盾，选主要药物治疗 凡是疗效不明显、耐受差、未按医嘱服用药 物，可考虑终止使用；病情不稳定可适当放宽,但病情稳定后要遵守5种药物原则 选一箭双雕的药物 阻滞剂、钙抗剂 高血压+心绞痛 阻滞剂 高血压+前列腺肥大 重视非药物治疗,非药物,2.怎样执行五种药物原则,（三） 小剂量原则,老年人药物剂量,成年人剂量 =成年人剂量Vit、微量元素、 消化酶类 成年人剂量其他所有药物,松果体素随增龄而减少,1、为什么要采取小剂量原则 （1） 增龄性变化 肝肾功能 白蛋白 脂肪组织,（2）A型ADR占大多数（80%） A型ADR呈剂量依赖性，具有预测性。只要从小剂量开始，密切观察，缓慢增量，多数ADR是可以避免的。因此，老年人用药要采用小剂量原则,ADR,（4）无规律可循 儿童剂量 体重(Kg)年龄X2+8 目前没有同老年人年龄相关的规律可循，为了稳妥起见 老年人只能采取小剂量原则,（3）个体差异大 老年人 一组健康状况极不均一的群体 低龄老年人 高龄老年人 衰老病损程度不同 老年人 平常用药多少不同 个体差异大 对药物的反应不同,（有效剂量相差几10余倍）,成年人36h 地高辛T1/2 老年人70h（20-129h）,2、如何确定老年人用药剂量 （1）年龄与健康状况 健康状况良好（接近于成年人）可用成年人用量 60-70岁 70岁无论健康状况如何 必须减量 Freeman 50岁后每增长1岁，药物用量减少1%,（2）体重 低体重老年人 必须减量,健康状况差,可酌情减量,（3）治疗指数,三环类、阿片类、抗帕金森病药、非甾体类、抗心律失常药、地高辛、华法林、茶碱、氨基甙类,治疗指数小（ADR高危药物） 老年人必须减量,青霉素、头孢霉素,一般不需减量 治疗指数大 适当减量或用成年人剂量下限 大剂量PNC（1000万U/d） 青霉素脑病 较小剂量能达到治疗目的，无需用大剂量,Ccr20ml/min,（4）蛋白结合率 低蛋白血症老年人用蛋白结合率高药物 必须减量,华法林、安定、地高辛、消炎痛,（5）肝肾功能 大多数药物都在肝脏代谢、肾脏排泄 老年人必须减量 肝脏代谢药物（ 利福平） 年龄、病史、肝胆情况 肾脏排泄药物（地高辛） Ccr,3.小剂量的侧重点有何不同 （1）首次负荷量药物（利多卡因、胺碘酮） 为了确保药物及时起效，老年人首次可用成年人剂量的下限，小剂量主要体现在维持量上,（2）其他药物 大多数药物不需要使用首次负荷量，小剂量主要体现在开始用药阶段 从小剂量（成年人用量的1/5-1/4)开始，逐渐增量，以获得最大疗效和最小副作用为准则，去摸索每一位老年人的最佳剂量,老年收缩性心衰 ACEI 每隔3-7天倍增一次 达到目标剂量或最大耐受量 终生使用,无禁忌证,能耐受,卡托普利3.1256.25mg tid 依那普利1.252.5mg qd 培哚普利12mg qd,（四） 择时原则,相同药物 给药时间不同 相同剂量,同一个体,疗效不同,寻找最佳给药时间与探求最佳剂量具有同等重要性 不同药物，最佳给药时间也不同 在敏感时间给药，可适当减量 疗效好，ADR少,择时原则,根据时间生物学和时间药理学的原理， 选择最合适的用药时间进行治疗，以提 高疗效和减少毒副作用。,1. 为什么要采用择时原则 (1)疾病昼夜节律的变化 夜间 变异型心绞痛、脑血栓、哮喘、 胆绞痛、偏头痛 清晨 晨僵、死亡 上午 心绞痛、AMI、脑出血 下午 骨关节病 5：0012：00 细菌感染 13：0022：00 病毒感染,发热,发病前用药 有利于控制病情,(2)药动学昼夜节律的变化 铁剂在19:00吸收率最高中、晚餐后用药 DHCH在上午肾脏排Na/K比值最高7:00用药 10:00给药 血药浓度上升慢, 最大清除率低 疗效佳 15:00给药 血药浓度上升快, 最大清除率高 疗效差 早晨给药 T1/2长, 生物利用度大 疗效好 晚上给药 T1/2短, 生物利用度小 疗效差 6:00给药 尿排泄率高,肾毒性大 18:00给药 尿排泄率低,肾毒性小 14:00给药 眼内吸收多,进入循环少 疗效好, ADR少 Bid QD(14:00),地高辛,阿司匹林,噻吗洛尔,顺铂,(3)药效学昼夜节律的变化 4:00对地高辛、西地兰敏感性最高，比其他时间用药高1020倍 胰岛素的降糖作用上午下午，以4:00作用最强 硝酸甘油和硫氮唑酮的扩冠作用上午下午 度冷丁的镇痛作用6:0010:0018:0023:00 庆大霉素、异帕米星14:00给药 ,肾药浓度高,肾毒性强，要避开此时间给药 白天(6:00)给药 毒性小 夜间给药 毒性大 阿糖胞苷 白血病 敏感时间(22:00 23:00) 低剂量，疗效佳, 生存率 50% 不敏感时间( 8:00 11:00) 大剂量,阿霉素,2.怎样择时 (1)依生物节律用药 肾上腺皮质激素分泌节律 强的松 不干扰其分泌节律 早上顿服 疗效,ADR 血压昼夜节律 二高 9:0010:00,16:0019:00 头昏头痛,脑出血 一低 2:003:00 脑血栓 多数降压药0.5h起效，Tmax2-3h,昼高夜低,潜在危险期,2.怎样择时 为了使药物达峰时间与血压2个高峰同步化 短效降压药Tid(早、中、晚) Bid（7:00,14:00） 开博通 中效降压药将Bid (早、晚) QD(7:00)或 Bid （7:00,14:00） 尼群地平 7:00给药 14:00给药 长效、Tmax短者（QD） 早晨给药 乐息平、雅施达、钠催离 长效、Tmax长者（QD） 晚睡前给药(QN) 络活喜（612h） 赖诺普利（7h） （2）依药物生物节律用药,（五） 暂停用药原则 1 .为何推荐暂停用药原则 （1）老年人ADR发生率高、危害大，在用药期间 要随时警惕ADR的发生 （2）一旦发生ADR，暂停用药是最简单、最有效 的处理措施 暂停原则现代老年病学中最有用的干预措施之一,2 怎样执行暂停用药原则 （1）出现