课件：类风湿关节炎.ppt

风湿病学总论,嘉应学院医学院附属医院 董建新,风湿病学历史 风湿病学概念 风湿病的范畴与分类 风湿病的临床特点 风湿病的诊断方法 风湿病的辅助检查 风湿病的防治,The Painters Family,Jacob Jordaens 1593-1678,类风湿关节炎,颞动脉炎,风湿病学历史 风湿病学概念 风湿病的范畴与分类 风湿病的临床特点 风湿病的诊断方法 风湿病的辅助检查 风湿病的防治,风湿病学概念,风湿 (rheumatism) 指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。 风湿性疾病 (rheumatic diseases)指影响骨、关节及其周围软组织(肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经)和内脏内脏血管及结缔组织成分的一组疾病。,风湿病学历史 风湿病学概念 风湿病的范畴与分类 风湿病的临床特点 风湿病的诊断方法 风湿病的辅助检查 风湿病的防治,风湿病的范畴和分类,第一类 弥漫性结缔组织病 第二类 脊柱关节病、强直性脊柱炎；eiter综合征； 银屑病关节炎；未分化脊柱关节病。 第三类 退性性关节炎 第四类 感染所致风湿性综合征 反应性关节炎；风湿热 第五类 伴风湿病表现的代谢和内分泌疾病 痛风；假性痛风；马方综合征；免疫缺陷病,第六类 肿瘤相关的风湿病 滑膜瘤；多发性骨髓瘤 第七类 神经血管疾病 神经性关节病；雷诺病 第八类 骨及软骨疾病 骨质疏松症；骨软化；骨坏死 第九类 非关节性风湿病 关节周围病变；椎间盘病变 第十类 其他疾病 周期性风湿病；结节红斑,第一类 弥漫性结缔组织病 1.类风湿关节炎(RA) 2.系统性红斑狼疮（SLE） 3.硬皮病(SSc) 4.多发性肌炎与皮肌炎(PM/DM) 5.重叠综合征,6.坏死性血管炎和其他血管病 1）结节性多动脉炎 2）过敏性肉芽病(Churg-Strauss综合征) 3）变应性血管炎 4）肉芽性血管炎 Wegener肉芽肿；巨细胞动脉炎；大动脉炎。 5）川崎（Kawasaki）病 6) 白塞病 7.干燥综合征(SS),风湿病学历史 风湿病学概念 风湿病的范畴与分类 风湿病的临床特点 风湿病的诊断方法 风湿病的辅助检查 风湿病的防治,弥漫性结缔组织病的特点,关节病变的特点,类风湿关节炎,晨僵 多关节炎 手关节炎 对称性关节炎 类风湿结节 类风湿因子 放射学改变,系统性红斑狼疮,颊部红斑 盘状红斑 光过敏 口腔溃疡 关节炎 浆膜炎,系统性硬化症,皮肤呈硬、厚、萎缩 肌肉关节病变 系统受损 雷诺现象 自身抗体：ANA、抗ScL-70、ACA,干燥综合征,口干、眼干 如猖獗龋齿、干燥性角膜炎 腮腺肿大 皮疹 关节炎 肝、肾、肺、神经系统等受损 自身抗体：ANA.RF.抗SS-A.抗SS-B,白塞病,反复口腔溃疡 反复外阴溃疡 眼炎 皮肤病变 针刺反应阳性,强直性脊柱炎,骶髂关节炎 肌腱附着点炎 眼炎 其他关节外表现 HLA-B27相关,弥漫性结缔组织病的特点,属自身免疫病，曾称胶原病 以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础 病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统 同一疾病在不同患者的临床谱和预后差异甚大 对糖皮质激素有一定的反应 其慢性病程和晚期累及多个器官损害造成医疗中许多难点，只有早期诊断，病进行合理治疗才能使患者得到良好的预后,风湿病关节病变的特点,风湿病的诊断方法,详细的病史采集 全面的体格检查 必要的辅助检查,风湿科,骨科,皮肤科,眼科,耳鼻喉科,口腔科,呼吸内科,循环内科,消化内科,泌尿内科,神经内科,血液科,妇产科,实验室和其他检查,血、尿、便常规 肝肾功能检查 自身抗体检查 关节镜和关节滑液检查 影像学检查 血管造影,自身抗体检查,抗核抗体谱 类风湿关节炎血清学自身抗体 抗中性粒细胞胞浆抗体 抗磷脂抗体,抗核抗体的分类,自身抗体检查,自身抗体与风湿性疾病的关系检查,1.病人教育 2.早期诊治 3.联合用药 4.方案个体化 5.功能锻炼,风湿病治疗原则,药物治疗,外科治疗,其他治疗,一般治疗,风湿病治疗分类,机制 环氧化酶抑制剂 具有退热、止痛、抗炎、消肿作用 不良反应 胃肠反应（糜烂、溃疡、出血） 外周血细胞减少、肾、肝损害、哮喘等 选择性COX-2抑制剂能减少胃肠道不良反应 剂型、剂量个体化 注意 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用 对症治疗 不能更改病程和预防关节破坏,非甾体抗炎药（NSAIDs）,抗炎 迅速减轻关节肿痛，不能阻止病情进展 适应证 .重要脏器受累 .严重血管炎 .高热、大量关节腔或心包积液等 桥梁 可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施 重视副作用 须纠正单用激素的倾向，不能长期大量应用,糖皮质激素,较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用抗风湿药 目前控制风湿性疾病的主要药物，有改善和延缓病情进展作用 常用药物有柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、来氟米特、环磷酰胺、甲氨蝶呤等,改变病情抗风湿药 (DMARDS),2019/4/20,35,可编辑,类风湿关节炎,嘉应学院医学院附属医院 董建新,概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,概述,对称性、周围性、进行性、侵袭性、多关节慢性自身免疫性疾病。 病程：持续、反复发作过程。 病理：滑膜炎及血管炎 患病率：0.32%0.36% 高发人群：3550岁，男:女 1:3,病因与发病机制,一、感染因子 分枝杆菌、肠道细菌、EB病毒等和RA发病有关 感染活化T细胞产生细胞因子。,活化B淋巴细胞抗体,病因与发病机制,二、遗传倾向 HLADR4的人群发生RA的相对危险性较正常人群高34倍。 提示DR4分子是本病易感的遗传基础。,病因与发病机制,三、免疫紊乱 T、B淋巴细胞 巨噬样滑膜细胞与成纤维样滑膜细胞 细胞因子,B细胞,IL1 促进花生四烯酸代谢、激活胶原酶和破骨细胞 TNF 直接参与炎症过程 r干扰素和IL2 促进巨噬细胞的增殖 IL2 促进淋巴细胞的增殖,病因与发病机制,病理改变,病理改变是滑膜炎 急性期是渗出和细胞侵润。 慢性期滑膜肥厚、绒毛样突起。,血管翳是造成关节破坏的病理基础。,膜滑炎,病理改变,血管炎,关节外表现的病理基础,病理改变,临床表现,关节表现 关节外表现 晨僵 类风湿结节 痛与压痛 类风湿血管炎 关节肿胀 肺脏改变 关节畸形 心脏受累 关节功能障碍 肾脏受累 神经及血液系统,关节表现,关节功能障碍分级 级：能照常进行日常生活和各项工作。 极：可进性一般的日常生活和某种职业工 作，但对参与其它项目活动受限。 级：可进性一般的日常生活，但对参与某种 职业工作或与其它项目活动受限。 级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。,胃肠道： 上腹不适、胃痛、恶心、纳差、黑粪 肾 脏 ： 少见，多为抗风湿药物引起的肾损害 神经系统：脊髓受压、周围神经病变 血液系统：小细胞低色素性贫血 Felty综和征 ：类风湿关节炎者伴有脾大、中性 粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板少 干燥综合征：30%40%合并干燥综合征,关节外表现,血常规 有轻中度贫血、疾病活动时血小板可升高 血沉 疾病活动时升高，无特异性 类风湿因子（RF） 70的RA阳性 特异性不高 可出现于其它结缔组织病 某些感染性疾病如肝炎、结核等 5的正常人 RF 阳性不一定是RA，RF阴性亦不能否定RA,辅助检查,类风湿关节炎的主要自身抗体 RF ( 类风湿因子) APF (抗核周因子) AKA (抗角蛋白抗体) AFA （抗聚角蛋白微丝蛋白抗体） 抗CCP（环瓜氨酸肽） 意义：用于类风湿关节炎的早期诊断,辅助检查,关节X线检查 ： 期 可见关节周围软组织的肿胀阴影,关节端的骨质疏松 期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄 期 关节面出现虫凿样破坏性改变 期 出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直,辅助检查,CT：可以显示在X线片上看不出的骨破坏 MRI：可以显示关节软组织早期病变 类风湿结节的活检： 典型的病理改变有助于本病的诊断,辅助检查,1987年美国风湿病学会 晨僵持续1小时（6周） 有三个或三个以上关节关节肿胀（6周） 腕、掌指和近端指间关节肿（6周) 对称性关节肿（6周） 有皮下结节 X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄） 类风湿因子阳性 符合4项者即可诊断,诊断标准,强直性脊柱炎 青年男性多见 主要侵犯骶髂关节及脊柱 外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主 90%95%患者 HLAB27阳性 类风湿因子阴性 骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助,鉴别诊断,银屑病关节炎 多发生皮肤银屑病变 30%50%的患者表现为对称性多关节炎 累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附 着端炎和手指炎 同时有骶髂关节炎及脊柱炎 类风湿因子阴性,鉴别诊断,骨关节炎 发病年龄多在50岁以上 主要累及膝、脊柱等负重关节 骨关节炎通常无游走性疼痛 大多数患者血沉正常 类风湿因子阴性或低滴度阳性 X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成,鉴别诊断,风湿性关节炎 是风湿热的临床表现之一，多见于青少年 其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形 关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环性红斑等 血清抗链球菌溶血素O滴度升高，RF阴性,鉴别诊断,1.病人教育 2.早期治疗 3.联合用药 4.方案个体化 5.功能活动,治疗原则,迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症 尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏 防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者 的生活质量，是最高目标,治疗原则,非甾体类抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX-2抑制剂、 选择性抑制剂 改变病情抗风湿药：柳氮磺胺吡啶 、羟氯喹、甲氨蝶呤等 环磷酰胺、爱诺华 糖皮质激素 免疫及生物治疗 1.靶分子免疫治疗 (HLA、TCR疫苗及基因治疗) 2.免疫净化疗法（血浆置换、免疫吸附） 3.外周血干细胞抑制 植物药 外科手术治疗,治疗,机制：环氧化酶抑制剂 具有 退热、止痛、抗炎、消肿 作用 不良反应：胃肠反应、外周血细胞减少、出血、肾、肝损害、哮喘等 选择性COX-2抑制剂与传统NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用 对症治疗 不能更改病程和预防关节破坏,非甾体抗炎药（NSAIDs）,糖皮质激素,抗炎 迅速减轻关节肿痛，不能阻止病情进展。 适应证 .改善生活质量（小剂量泼尼松每日10-15mg） .严重血管炎 .高热、大量关节腔或心包积液等 桥梁 可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施 重视副作用 须纠正单用激素的倾向，不能长期大量应用,改变病情抗风湿药（DMARDs）,较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需16个月，故又称慢作用药(SAARD) 目前控制RA的主要药物，有改善和延缓病情进展作用,联合用药优于单一用药 MTX用于所有联合用药方案 MTX+SASP+羟氯喹、MTX+SASP、MTX+羟氯喹得到肯定 MTX+生物制剂联合前景可喜,DMARDs联合用药方案,MTX+柳氮磺吡啶 MTX+羟氯喹（或氯喹） MTX+青霉胺 MTX+金诺