课件：轮状病毒性肠炎.ppt

,轮状病毒感染的诊疗进展,世界健康问题,腹泻是一个世界公共健康问题 每年1亿5千万人发病. 是婴幼儿死亡的第二大病因. 全世界约有90万/年儿童死于RV感染. 在我国，02岁婴幼儿约有1000万/年患RV感染，占婴幼儿人数的1/4.,轮状病毒概述 Rota Virus RV,RV的概述,73年澳大利亚科学家发现， HRV属呼肠孤病毒科. HRV是婴幼儿腹泻最重要的病毒病原. 电镜下RV呈二十面对称球形颗粒,双层衣壳,外型似车轮.故命名为“轮状病毒”. 抗原内壳蛋白VP6分为A.B.C.D.E.F.G七个群. A群-是婴幼儿腹泻最重要的病毒病原. A组轮状病毒-依据外壳蛋白VP7的不同分为14个G血清型，即G1G14型. 婴幼儿腹泻的主要是G1、G2、G3、G4型轮状病毒.,RV的概述,73年澳大利亚科学家发现， HRV属呼肠孤病毒科. HRV是婴幼儿腹泻最重要的病毒病原. 电镜下RV呈二十面对称球形颗粒,双层衣壳,外型似车轮.故命名为“轮状病毒”. 抗原内壳蛋白VP6分为A.B.C.D.E.F.G七个群. A群-是婴幼儿腹泻最重要的病毒病原. A组轮状病毒-依据外壳蛋白VP7的不同分为14个G血清型，即G1G14型. 婴幼儿腹泻的主要是G1、G2、G3、G4型轮状病毒.,中国城乡RV腹泻分布,城市 农村 5岁以下人口 3，324 万（36%） 5，904万（64%） 腹泻门诊病例 821.4万（24.7%） 893.5万（15.2%） RV腹泻门诊病例 230万 （28%） 277万（31%） RV腹泻住院病例 36，600（38%） 478，200（39.8%） RV腹泻死亡病例 5，881（16%） 32，524（7%） 城、乡RV腹泻发病率无显著差异.,RV腹泻发病率季节分布,轮状病毒腹泻发病高峰在103月（秋季腹泻）,发病率,月份,5岁儿童RV腹泻年龄分布,年龄（月） RV 阳性率 累计RV阳性率 0-2 25.3% 3.2% 3-5 28.5% 11.6% 6-8 42.4% 30.6% 9-11 52.2% 52.6% 12-17 52.8% 84.4% 18-23 46.5% 94% 24-35 33.4% 98.8% 36-47 15.9% 99.7% 48-59 7.4% 100% 轮状病毒腹泻大多发生在623月龄的婴幼儿. 99儿童在3岁以前感染过轮状病毒.,病毒作用机理及病理生理,RV 能否致病取决于感染病毒的数量、机体免疫状态及 生理特征. 入侵病毒量多及免疫功能低下，有助于病毒侵入. 肠上皮刷状缘的乳糖酶（为轮状病毒受体）含量较多时，如婴儿，则容易感染RV. 随年龄增长，此酶量减少，易感性下降. RV 通过两个途径引起腹泻： RV直接损害小肠绒毛上皮细胞，引发病理改变. RV的代谢产物破坏小肠内皮细胞的正常生理功能引起腹泻.,病毒作用机理及病理生理,RV侵入小肠，通过外壳蛋白Vp4（吸附蛋白）与绒毛上皮细胞上的乳糖酶结合而进入上皮细胞内. 在上皮细胞内增生并使其破坏、脱落. 绒毛上皮细胞破坏，乳糖酶减少，导致乳糖在肠腔内积聚造成小肠及结肠腔内高渗透压，使水分移入肠腔，导致腹泻和呕吐. 腹泻、呕吐严重，导致水、电解质紊乱和酸中毒.,RV的发病机理,1-感染的吸收性肠上皮细胞死亡，导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短（吸收不良）.,2-被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替代，由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质（渗透性）： -无刷状缘. -无刷状缘产生的酶.,1,2,RV感染临床表现,潜伏期约23天. 大多症状轻，少数婴儿病情严重甚至致死亡. 症状为水样泻，大使1020次/日，伴呕吐。部份有发热、腹胀. 半数患儿有轻至中度脱水，或伴电解质紊乱. 病程一般57天，少数10天以上. 有免疫功能者，可发生慢性 RV肠炎，长期排病毒，成为传染源.,RV感染临床表现,RV性腹泻 呼吸道-支气管炎、肺炎 心血管-心肌炎 中枢神经系统-脑炎及惊厥 感染性休克 肝炎 急性胰腺炎 儿童I型糖尿病 多脏器功能损害,RV感染肠道外表现,RV可引起呼吸、心血管、中枢等全身多系统病变. 病毒血症:是造成RV全身播散，肠道外多脏器损伤的主要原因. RV肠道外感染可导致死亡. RV性心肌炎、脑炎是导致死亡主要原因.,RV感染-呼吸系统表现,呼吸系统表现占（81.3%）: 鼻塞、流涕、咳嗽等上感症状. 声嘶急性喉炎症状. 支气管炎、毛细支气管炎、肺炎. 呼吸系统表现多出现在腹泻前12 d（60%）.,RV感染-循环系统表现,循环系统表现占（70%）: 心音低钝. 窦性心动过速. T波改变. 心律失常. 房室传导阻滞. 心肌酶谱异常（52.5%）.,RV感染-神经系统表现,神经系统表现抽搐（6.3%）: 为无热惊厥. 抽搐均发生在腹泻开始3 d之内. 抽搐13次，持续一般35 min，均为全身大发作. 抽搐后全身情况可，无神志异常，无神经系统阳性体征.,RV腹泻的特点,腹泻前2天约70%病例，有发热、咳嗽等呼吸道症状-易误诊为“感冒” 喷射状水样腹泻，每日腹泻次数约数十次，伴有高烧（38-40）、呕吐等。 腹泻特点：次数多、量多、水分多呈水样腹泻；腹泻物为米汤或蛋花样；有恶臭，但无血及粘液。（有别于细菌性腹泻）大便常规检查主要为脂肪球。 导致脱水、电解质紊乱及酸中毒。,腹泻分类-根据病程,病程,2周,2周2月,2月,急 性,迁延性,慢性腹泻,RV腹泻并发症,脱水 胃肠道并发症: 继发性碳水化合物（乳糖或蔗糖）吸收不良 蛋白质不耐受 （慢性） 顽固性腹泻 （慢性） 营养并发症: 营养不良 生长障碍 （慢性） “继发性乳糖不耐受常见于发展中国家，仅次于感染性腹泻”,乳糖-母乳中天然糖分,乳糖能促进: 健康肠道菌群 钙吸收更好 软化大便,乳糖与乳糖酶,上皮细胞刷状缘,正常小肠绒毛,乳糖酶产生于小肠上皮细胞刷状缘的顶端,乳糖酶分泌将停止,腹泻时液体迅猛、快速的通过肠道 极强的机械性损害 小肠上皮细胞刷状缘很容易被损害.,乳糖酶分泌停止！,乳糖不耐受与腹泻的关系,50-77% 因腹泻就诊的婴儿有乳糖不耐受,急性腹泻后可以耐受乳糖的婴儿百分比,腹泻时，往往也会出现蔗糖不耐受，因为蔗糖与乳糖一样都是双糖蔗糖酶与乳糖酶一样，都产生于小肠上皮细胞刷状缘.,乳糖和蔗糖增加肠道渗透压,渗透压是由溶液中溶质的数量决定的,2019/4/20,27,可编辑,腹泻的恶性循环,急性腹泻 粘膜损伤 乳糖不耐受 恶性循环可能延长腹泻的康复,RV感染的诊断,根据: 流行病学特征. 临床表现、不难诊断. 病原学检测: 电镜、ELISA、PAGE、RT-PCR 轮状病毒抗原,酶联免疫抗原检测（ELISA）试剂盒是检测轮状病毒的快捷、方便、价廉的方法，具有敏感性高，特异性强的特点.,腹泻病的诊疗流程,感染性,非感染性,对症治疗，如口服补液盐，抗腹泻药物,无,有,治愈,治疗无反应,补充液体和电解质,实验室检查 如全血细胞计数、血生化、粪便检查，必要时进行肠镜检查,抗病原治疗 抗腹泻治疗,是否存在如下情况 炎症性血性腹泻 严重脱水 高热 严重腹痛 病程3天 社区爆发 宿主免疫力低下,病史体格检查,依据大便性状估计病原,不同病原患者粪便标本性状不同. RV水样便的比例要高于其它病原. 痢疾杆菌脓血便的比例明显高于其它病原. 致病性大肠杆菌稀便的比例高于其它病原.,RV抗原检测,双抗体夹心法. 免疫层析金标技术. 快速检测粪便中的Rota Virus抗原. 当粪便中存在Rota Virus抗原会形成抗体-抗原-金标记抗体的夹心复合物-呈现紫红色沉淀线.,RV检测试条,阴性,阳性,以双抗体夹心法为基础，采用免疫层析金标记技术，快速检测粪便中RV抗原。,RV感染的治疗,液体疗法 抗病毒治疗 微生态制剂 抗分泌治疗 抗动力治疗 抗生素 肠道粘膜保护剂,液体疗法,肠道能够吸收水、电介质和营养，鼓励进食. 没有严重呕吐者均推荐口服补液和进食. 严重脱水而又不能口服者应静脉补液. ORS配方为：氯化钠3.5克，碳酸氢钠2.5克，氯化钾1.5克，葡萄糖20克加水 1000毫升.渗透压311mOsm/L 低渗ORS:每袋含氯化钠0.65克，枸橼酸钠0.725克，氯化钾0.375克，无水葡萄糖3.375克。溶于250ml温开水中，渗透压为245mOsm/l，儿童开始时50ml/kg，4小时内服用，以后根据脱水程度调整剂量直至腹泻停止。婴幼儿需少量多次给予.,低渗ORS优点,研究证实，在影响肠道对水和无机盐吸收作用的因素中，渗透压是最重要的因素。 ORS渗透压由原方的311mOsm/l降低到245mOsm/l，使溶液在小肠迅速吸收，减少静脉输液量. 降低高钠血症的发生率. 在低渗状态下，肠道对水和无机盐的吸收比等渗状态好。不仅避免传统口服补液盐导致的肠道高渗性脱水，而且能够促进水和无机盐的再吸收，减少腹泻量、减少呕吐、缩短疗程.提高补液效果.,抗病毒治疗,1.利巴韦林:用量为1015mg/kg/d分肌注或静滴，疗效尚不十分肯定. 2.双嘧达莫:用量35mg/kg/d，分3次口服. 3.西咪替丁:用量1520mg/kg/d，分次静滴或口服. 4.干扰素:小剂量干扰素治疗RV性肠炎，5万单位/kg/d肌注，连用7天. 5.分泌型IgA :应用分泌型IgA口服液治疗婴幼儿RV性肠炎，35mg/kg/d，分34次口服，35天为一疗程. 应用抗RV免疫牛初乳治疗婴幼儿RV性肠炎，取得显著疗效. 6.抗A组RV鸡卵黄IG :总有效率为87.5.,抗分泌治疗,脑啡肽酶抑制剂（脑啡肽酶可降解脑啡肽） 通过加强内源性脑啡肽（enkephlins）发挥促吸收作用.杜拉宝消旋卡多曲是一种脑啡肽酶抑制剂,通过保护内源性脑啡肽免受降解，延长消化道内源性脑啡肽的生理活性，降低c-AMP在肠粘膜的水平，从而减少水和电解质的过度分泌 。1.5 mg/kg/次，3次/日。总剂量不超过6mg/Kg /日。不超过7天. 水杨酸铋剂 有效减少排粪量、缩短病程、吸附毒素、一定的杀菌作用.,抗动力治疗,Yes： 减少腹泻次数和量. 缓解腹绞痛. No: 延缓毒素排泄. 降低肠动力，减少肠黏膜吸收.,肠道粘膜保护剂,思密达:保护肠黏膜、吸附毒素、促进益生菌生长. 儿泻停颗粒剂.,儿泻停颗粒剂-主要成分,茜草藤 清热、燥湿、解毒,乌 梅 敛涩止泻，酸甘养阴，治腹泻后脾胃气阴损伤,甘 草 健脾益气，缓急止痛，治腹泻后脾胃气阴损伤,三药合用，共凑清热燥湿、固肠止泻之效。,儿泻停颗粒剂-主要药效,对因治疗,强效止泻 对症治疗,对因治疗,抑制大肠杆菌 伤寒杆菌 痢疾杆菌 变形杆菌 等致病菌,抑制轮状病毒,抑制胃肠 平滑肌运动,儿泻停对RV性肠炎疗效,北京儿童医院 南京中医药大学附属医院 安徽中医学院附属医院 安徽省立医院,1.有效：治疗3天，大便次数明显减少至治疗前1/2，性状转好，异常理化指标有所改善. 2.显效：治疗3天，大便次数明显减少（减少至治疗前1/3或以下），性状好，异常理化指标明显. 3.痊愈：治疗3天，大便次数及性状完全恢复正常.,微生态制剂,益生菌的作用,概念：有利于肠道菌群平衡的微生物. 机制：刺激免疫系统、竞争小肠上皮结合位点和调控细菌防治腹泻、菌群平衡. 代表菌种：乳酸杆菌和双歧杆菌. 疗效：改善症状、缩短病程. 促进有益细菌生长. 保护肠道黏膜. 促进肠道吸收.,抗生素的应用,慎用或禁用抗生素. 对病毒均无效. 会导致肠道菌群失调-迁延性腹泻.,RV感染的预防,人类如何应对RV侵袭,改善卫生状况 无效. 提高儿童营养 有助于疾病恢复. 不能减少轮状病毒感染. 母乳喂养 有效减少各种腹泻疾病，（母乳含 RV 抗体） 但不能减少8月婴幼儿RV腹泻. 临床治疗 尚无特异有效的治疗药物. 主要采用对症治疗. 口服補液治疗 不能有效救治重症患者. 疫苗接种 减少RV腹泻发病率， 明显降低重症RV腹泻发病率.,WHO推荐口服RV活疫苗,能预防婴幼儿RV感染. 有效预防重症RV感染. 对缺乏母体抗体的婴幼儿具 有更高的免疫保护效果.,RV疫苗,是预防和控制轮状病毒性感染唯一有效的手段。 年龄：2个月3岁的婴幼儿 时间：710月份（不推荐在秋季腹泻流行季节接种） 接种方式：口服，1次口服1瓶，每年应服1次. 注意事项： 应与使用其他活疫苗间隔2周以上. 与其他灭活疫苗，可同时接种 . 使用免疫球蛋白，要与轮状病毒疫苗间隔2周以上 .,RV重复感染问题, RV感染后均可产生抗体，特异性IgG抗体可长时间存在，但有无保护性尚未能肯定. 不同血清型之间无交叉免疫反应。可再次感染. 新生儿及小婴儿受母传抗体保护 . 2月-5岁小儿在此期间可感染RV性腹泻1015次. RV自然感染抗体水平很低，达不到1：128抗体保护水平.因此，需要口服RV活疫苗.,结 语,腹泻病是发展中国