课件：溃疡性结肠炎的诊断及治疗本院进修讲课描述.ppt

溃疡性结肠炎的诊断和治疗,山西医科大学第一医院消化科 霍丽娟 2011.12.4,内 容,定义 流行病学 病因和发病机制 临床表现 诊断、治疗,定 义,一种原因不明的慢性结肠炎症性病变，主要累及直肠和乙状结肠的粘膜和粘膜下层，表现为炎症和溃疡。临床上以腹泻、粘液脓血便和腹痛等症状较为常见。又称为慢性非特异性溃疡性结肠炎。,流行病学,国外：高发年龄：5565岁 欧美： 患病率：40100 /10万/年；发病率：210/10万/年 美国： 患病率229/10万/年；发病率 7.6/10万/年 William F.Stenson西式内科学4-135,流行病学,国内： 1970-1986 两次全国会议 337例、581例 1978年杭州会议 1993（太原） 3065例（IBD） 2004亚太胃肠病周报道了19902003年我国11省市家医院的多中心回顾性调查，UC患者总数约有例。 至今我国缺乏流行病学资料，最新国内文献报告的UC将近13万例,病 因,UC,感染,宿主遗传 易感免疫,环境、饮食,精神因素,病 因,感染 细菌：痢疾杆菌、致病性大肠杆菌 寄生虫：阿米巴、血吸虫 病毒：疱疹病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、轮状病毒和流感病毒等 正常肠道菌群的作用,病 因,Genetically Susceptible Host,No Colitis,Colitis,Sterile environment,Bacteria immune Activation,病 因,遗传 种族差异（ethic variation） 种族差异： 白种人比有色人种发病率多4倍 家族聚集现象(family aggregation) 同卵双胎 易感基因 HLA（ HLA-DR2、 HLA -DR4等） 细胞因子基因（TNF-、IL-1、IL-10、IL-4、IL-6、ICAM-1等),病 因,环境 吸烟：可减少UC发病（加重CD） 口服避孕药 饮食结构：肉食、奶制品等低纤维食物的摄取 阑尾切除术 环境越来越清洁，暴露于致病菌的几率越来越少,病 因,精神 上世纪50年代，许多医生认为UC是精神心理疾病，尽管这种观点至今已不再争论，但目前仍认为紧张可诱导UC的复发。,病因总结,启动因子（感染、毒素） 促进因子（细菌产物、食物抗原） 免疫调节异常（淋巴因子） 组织损伤（氧自由基、NO、细胞因子） 临床表现（腹泻、腹痛、血便、发热等）,溃疡性结肠炎的好发部位,临床表现,消化系统表现： 腹痛、腹泻，粘液脓血便，里急后重，腹胀，食欲不振，恶心，呕吐，腹部压痛。 全身表现： 发热、衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质平衡紊乱。 肠外表现,诊断程序,临床表现,结肠镜检查,钡灌肠检查,病理组织,诊断程序,诊断依据,临床表现： 持续或反复的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在46周以上，可有肠外表现,诊断依据,结肠镜： 直肠向上，呈连续性，弥漫性分布 粘膜血管纹理模糊、紊乱或消失，充血、水肿、质脆、出血、脓性分泌物附着，易常见粘膜粗糙，呈细颗粒状； 病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡 缓解期者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜,溃疡更明显，周围假息肉增生(UC进展期）,诊断依据（病理表现）,活动期 固有膜内弥漫性、慢性炎细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。 隐窝处有急性炎细胞浸润，尤其上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，脓肿可破溃入固有膜。 隐窝上皮增生，杯状细胞减少。 可见粘膜表层糜烂，形成溃疡和肉芽组织增生。,诊断依据（病理表现）,缓解期 中性粒细胞消失，慢性炎细胞减少。 隐窝大小形态不规则，排列紊乱。 腺上皮与粘膜肌层间隙增宽。 潘氏细胞化生。,诊断依据（X-ray表现）,粘膜粗乱和（或）颗粒样改变 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损 肠管缩短，袋囊消失呈铅管状 注意：重度患者不推荐,肠粘膜增粗，周围毛刷样改变,肠粘膜消失 周围毛刷样改变 铅管征,UC诊断标准的演变,1978年 杭州标准 1993年 太原标准 2000年 成都标准 2004年 亚太地区标准 2007年 济南标准,诊断标准1978年杭州,1956年报道UC 1978年第一个标准 规范诊断起了积极作用 鉴别诊断要求欠明确 组织学改变描述不够具体,太原标准,排除性 综合性 完整性,太原标准,粘膜活检标准 疗效标准 缺少治疗建议,成都共识,病理标准（缓解期） 疗效标准（近期治愈，完全缓解） 治疗建议（专家意见）,UC成都诊断标准,临床表现+内镜/钡灌中一项初诊 临床表现+内镜/钡灌中一项+活检病理中一项确诊 典型内镜/钡灌初（拟）诊（需结合临床） 典型症状疑诊,国内方面,全国IBD协作组成立,全国多中心IBD住院病例回顾研究,11个城市，23家大型医院参加 回顾19992003年间IBD住院病例发病及诊治情况 共筛选出UC病例3100例，CD病例515例 IBD患者住院率及内镜检出率逐年明显增加 以男性患者占优势 疾病的高峰年龄较国外晚10年 IBD的治疗以氨基水杨酸类和皮质激素类药物为主，免疫抑制剂应用极少，新型生物治疗尚未应用 UC与CD入院误诊率分别为22.9和20.0,住院及内镜筛选IBD （1990-2003年）,UC,CD,基于循证医学的共识或者指南陆续出台 英国胃肠病学会 蒙特利尔国际消化会议 亚太消化会议,国 际 方 面,标准修改的必要性,诊断标准进一步完善 传统治疗方法评价 新方法新药物介绍,对我国炎症性肠病诊断 治疗规范的共识意见 (2007济南),UC诊断,诊断标准 排除特异性结肠炎症 临床典型表现内镜（活检）/X线表现 临床表现不典型内镜/X线/病理典型表现,UC诊断,拟诊： 临床表现+肠镜下表现/钡灌肠典型表现 确诊： 临床表现+肠镜下表现/钡灌肠典型表现+病理/手术证实 注意： 初发病例，临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，需随访36个月，观察发作情况 结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎，不能与UC等同，应观察病情变化，认真寻找病因,诊断内容,临床类型: 初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发 严重程度: 轻度、中度、重度 病情分期: 活动期、缓解期 病变范围: 直肠型、左半结肠型、多半结肠型、全结肠型 肠外表现及并发症（出血、穿孔、巨结肠、癌变） 溃疡性结肠炎，初发型，中度，活动期，直乙状结肠炎。 溃疡性结肠炎，慢性复发型，重度，活动期，左半结肠炎，肠病性关节炎。,临床严重程度,疾病活动指数 (Disease Activity Index,DAI) Sutherland疾病活动指数,_ 评 分 0 1 2 3 腹泻频率 正常 1-2次/天 3-4次/天 5次/天 便 血 无 少许（血丝） 明显 以血为主 粘膜病变 正常 轻度易脆 中度质脆 重度易脆伴渗出 医师判定DA的程度 正常 轻度 中度 重度 注:计算总积分2缓解, 3-5轻度活动, 6-10中度活动, 11-12重度活动,鉴别诊断,急性感染性结肠炎（包括一些特殊感染） 外周血小板不增加，抗炎治疗3周内好转 阿米巴肠炎（滋养体、包囊） 血吸虫病 淋巴瘤、Crohn病、大肠癌 嗜酸性粒细胞肠炎、过敏性紫癜、CTD肠道表现、非特异性肠道溃疡、先天性代谢性疾病 放射性肠炎、孤立性直肠溃疡综合症（盆底肌肉功能紊乱）、转流性肠炎（手术后）。 IBS（非特异性肠道溃疡-可按IBS治疗。 ） 其他（缺血性、Behcet、 NSAIDs肠炎等）,判断病情活动的实验室指标,TNF- TNF- 血栓素 NO ESR，CRP，蛋白电泳（2、）,UC的治疗建议,2019/4/20,45,可编辑,以诊治共识为纲目 以循证医学为依据 以临床问题为重点,UC的治疗,原则 诊断从严，治疗从宽 分级分期分段治疗 综合性个体化处理,疗效标准,完全缓解 临床症状消失，肠镜复查结肠粘膜大致正常 有效 临床症状基本消失，肠镜复查结肠粘膜轻度炎症或假息肉形成 无效 临床症状、结肠镜下粘膜病变及病理均无改善,UC的治疗步骤,诱导缓解 维持缓解 维持缓解失败的治疗 慢性活动性UC的治疗,药物治疗,美沙拉秦制剂 柳氮磺胺吡啶 (SASP) 5-氨基水杨酸 (5-ASA) 皮质类固醇激素 免疫抑制剂 抗生素 中医中药 生物治疗 (TNF-抗体等),美沙拉秦药理作用机制,阻断PGE2合成 抑制LTB4 （白三烯4） 免疫抑制作用 清除氧自由基，抗氧化作用,美沙拉秦分型及代表药物,美沙拉秦的前体药物 柳氮磺胺吡啶 奥沙拉秦 巴柳氮 美沙拉秦的缓释剂型 艾迪莎 颇得斯安 莎尔福,氨基水杨酸类药物选择,？,AMINOSALICYLATES,SULFASALAZINE METABOLISM,30,AMINOSALICYLATE DISTRIBUTION,部位 PH 平均通过时间,消化系统PH值分布梯度,胃 1-2 10分钟-1小时(空腹) 1-4小时(与食物),十二指肠 4-6 5-15分钟,空肠 6-7 2-3.5小时,回肠 7-8 3-6小时,结、直肠 7-8 3-4小时,氨基水杨酸类药物剂量关系,其剂量基于5-ASA克分子计算 SASP 1g 相当于美沙拉嗪0.4g 巴柳氮 1g 相当于美沙拉嗪0.36g 奥柳氮 1g 相当于美沙拉嗪1.0g,主要5-氨基水杨酸药物的比较,诱导缓解的措施, 病变程度及范围 治疗措施 轻度远端UC 5ASA灌肠 （距肛门25cm以内） 轻度UC，病变累及 口服5ASA 5ASA灌肠 距肛门25cm以上达 结肠脾曲 中度UC，病变广泛 适宜剂量的口服5ASA，根据直肠症状选 向上累及回盲部 择5ASA或激素灌肠，以上措施24周， 无效换用GCS 重度广泛UC 首先口服GCS，无效可换用静脉制剂，有全身 症状时，考虑用静脉GCS， GCS无效换用环 胞菌素 注：水杨酸制剂的适宜剂量：SASP 46g/天，美沙拉嗪44.8g/天，巴柳氮6. 75g/天， 奥沙拉嗪2g/天,水杨酸类药物的比较,_ 药品名称 剂型特点 释放部位 药效的发挥 _ 艾迪莎 pH依赖溶解 特性，颗粒 末段回肠 病灶部位药物浓度 的直径小， 结直肠 高，副作用少，单 250500m 个微粒的最小体积 保证了和病灶的最 大接触面积 颇得斯安 美沙拉嗪包入乙基 十二指肠，空回肠， 药物释放与肠道 纤维素半透膜的微颗 结肠，近50%的有 蠕动有关，可在 粒中， 直径0.7-1mm 效成份在上消化道 各肠段释放，无 的颗粒压缩成片 被吸收 法保证病灶部位 药物浓度 奥沙拉嗪 由偶氮键连接两个 在结肠通过细菌的 在结肠中药物浓度 奥柳氮 5-ASA分子 偶氮键还原酶，水 很高，用药剂量为 解偶氮键后分解出 5-ASA的一半，可能 5-ASA 发生剂量相关的腹泻 _,皮质激素,适用于暴发型或重型、活动期、对水杨酸类药物反应不佳的UC患者 活动期或远端溃疡性结肠炎的患者可使用皮质激素栓剂 肠道外给药710天后通常产生疗效 长期使用时应注意副作用 不宜作为维持治疗,激素抵抗及激素依赖,慢性活动性或顽固性UC 指诱导或维持缓解治疗失败，通常为皮质激素抵抗或依赖的病例。 激素抵抗 指泼尼松龙足量（0.75mg/kg.d）应用4周不缓解 激素依赖 泼尼松龙减量至10mg/d即无法控制发作（用药3月不能减至10mg/d以下）或停药3月后复发,维持缓解的措施,适应症： 除去轻中症初治患者或自限性、已经达到完全缓解的其他所有患者 诱导缓解6个月内复发的病例 具体药物治疗：用诱导缓解时同样口服剂量的5ASA维持 不需逐渐减量 长期维持35年 GCS不适用于维持缓解,维持缓解失败的治疗,适应症：1年内反复发作2次的UC患者 药物治疗：适宜剂量的5ASA口服 无效者加用免疫抑制剂6MP/AZA(硫唑嘌呤) （6MP 0.751.5mg/kg.day，AZA 1.5mg2.5mg/kg.day） 反复发作症状严重者，可试用初次诱导缓解的治疗措施,免疫调节剂,用于皮质激素治疗6周无效或不能使用皮质激素者 嘌呤类制剂用药23月后才显示疗效 环孢素常先大剂量后再减量（24mg/kg.d）,慢性活动性UC的治疗,长期服用适宜剂量的5ASA或免疫抑制剂（35年） 5ASA或免疫抑制剂无效者，行结肠切除术或生物治疗 GCS不适用于慢性活动性UC的治疗 有不典型增生和癌变倾向的患者建议行结肠切除术,5ASA与免疫抑制剂均无效者，应考虑新型生物制剂，如肿瘤坏死因子单克隆抗体,Infliximab (Remicade),拯救治疗,环孢素（FK506） 英夫利昔（类克） 其他生物治疗剂 治疗终点的确定：避免手术 粘膜愈合,？,免疫抑制剂环胞素,肠外途径单独给予环胞素或与激素联合应用，对激素治疗失败的重症UC有效。 目前虽然静脉用环胞素治疗重度激素难治性UC已被公认，单独静脉用环胞素其疗效可与甲强龙媲美，但由于其潜在的毒性决定其较少单独用于一线治疗,UC的生物治疗,细胞因子：rh-IL-10 抗细胞因子：TNF-、IL-2R （用药2周后可见疗效，疗程一般为数周至数月） 抑制信号分子CD4、4（7）、ICAM-1,其他治疗,宜可用益生菌维持治疗,肠道益生菌在UC治疗中的作用,Gionchetti等用乳酸杆菌制剂治疗UC 1周后，临床症状明显改善，皮质激素减量顺利 Venturi等用VSL-3（每克含有4500亿冻干的益生菌）维持治疗UC 1年，75的患者持续缓解12个月 研究发现益生菌具有调节肠道内菌群，纠正菌群失调，改善肠黏膜通透性，恢复黏膜屏障，调节肠道免疫应答，下调免疫反应和促炎因子表达及拮抗致病菌生长等作用,其他治疗,中药方剂中不乏抗炎、止泻、粘膜保护、抑制免疫等多种药物，作为替代治疗的重要组成部分，可以辩证施治，适当选用 多种中药灌肠制剂也有一定的疗效 但需要进一步按现代的原理进行科学总结。,抗生素治疗UC评价,对重症UC有感染或术前患者，可给予抗生素治疗，但静脉予甲硝唑无明显疗效。,TPN在UC中的应用,UC对营养状况的影响 TPN对UC病人的作用：可获得良好疗效并可使胃肠道充分休息 TPN组成：葡萄糖，脂肪乳，复方氨基酸 TPN的应用时间：一般1520天 TPN的并发症：感染、脂肪肝等,UC在中国,中医药治疗在中国广泛应用,Jiang XL. World J Gastroenterol，2002;8,抗 凝 治 疗,认识与争论 理论与实践 适应证,癌变检测,病程810年以上的广泛性结肠炎及全结肠炎，病程3040年以上的左半结肠炎，直乙结肠炎，应2年1次肠镜监测。 组织学发现重度异形增生，建议手术治疗,手术适应症,绝对指征 大出血、穿孔、梗阻以及明