课件：剖宫产相关问题.ppt

剖宫产相关问题,手术指征,一 头盆不称 1 轻度骨盆狭窄试产失败 2 重度骨盆狭窄 3 骨盆严重畸形或混杂狭窄 4 相对过大的胎儿 5 过期妊娠胎头大 颅骨硬 可塑性差,二 软产道梗阻 1 软产道畸形 高位阴道完全性横膈 阴道纵膈伴胎位异常 双子宫 未孕之子宫阻塞产道 或妊娠子宫扭转 其他严重畸形 胎儿不能或不宜经阴道分娩者,2 软产道手术史 双子宫畸形吻合术后 子宫肌瘤剔除术后 子宫脱垂矫治术后 三度会阴裂伤修补术后 生殖道瘘修补术后 后天阴道成形术后 阴道疤痕形成狭窄者 如阴道灼伤 阴道肿物摘除术后或阴道损伤修补术后,3 宫颈因素 宫颈疤痕 宫颈严重水肿 宫颈痉挛性狭窄环经处理不能纠正者 4 外阴因素 严重的外阴水肿不能有效消除者 严重的外阴及阴道静脉曲张 5 子宫缩复环未能松解伴胎儿窘迫 6 病理性缩复环或子宫破裂先兆,7 软产道相关肿瘤 卵巢肿瘤嵌顿或阻塞产道 子宫下段或宫颈部肌瘤阻碍分娩者 妊娠合并子宫颈癌者 直肠肿瘤阻塞产道 影响分娩者 骨盆肿瘤使分娩受阻,三 宫缩乏力 1 宫缩乏力导致滞产 经处理无效 母子出现危险征兆 2 宫缩不协调 经治疗无效 3 强直性子宫收缩 短时间内不能纠正 且出现胎儿窘迫,四 胎位异常 1 颏先露 2 面先露（额后位） 3 横位 4 臀位 臀位分娩确实存在脐带脱垂 后出头困难 胎儿臂上举等危险 臀位剖宫产的相对指征有 A 胎儿较大 相对胎盆不称 B 早产儿有存活能力者 C 足先露或膝先露 对单臀及完全臀先露 骨盆正常 估计胎儿体重不超过3500克儿头无仰伸者 阴道分娩一盘是可行的 5 前头盆倾势不均或胎头前不均倾位无法纠正 6 高直位 高直后位 高直前并滞产,五 特殊病史 多次难产或死产 胎儿珍贵 前次剖宫产术后感染 出血 或此次妊娠仍存在原手术指征者或无试产条件（无前次手术指征时 或适当试产） 阴道助产失败 胎儿仍存活,六 胎儿窘迫,七 妊娠并发症 1 妊娠高血压疾病 因病情需要及时终止妊娠 且宫颈条件不成熟或存在引产禁忌症时 （具体见相关内容） 2 出血 胎盘早剥 尤其是内出血严重 短时间内不能经阴道分娩 中央性前置胎盘 部分或边缘性前置胎盘出血多 不能短时内经阴道分娩者 胎盘边缘血管破裂 胎盘血管前置,3 脐带因素异常 脐带脱垂 胎儿存活者 脐带先露 估计破膜后不可避免地形成脐带脱垂者 脐带过短 影响胎儿下降 脐带相对过短（绕颈或绕身）妨碍胎先露下降或出现胎儿窘迫 4 胎儿因素异常 早产儿及低体重儿 剖宫产可减少胎儿颅内出血的发生率 多胎妊娠可放宽剖宫产指征 5 过期妊娠 易导致难产和胎儿窘迫 应及时引产 试产失败或短时间内试产无进展可剖宫产,八 内科并发症 1 心脏病 有心衰病史 心功能三级以上 心房心颤或心肌炎 2 肝脏疾病 重症肝炎 肝内胆汁瘀积症和急性脂肪肝以剖宫产为宜 注意防治出血倾向 3 肾小球肾炎 可诱发胎盘梗死 对孕妇及胎儿不利 可酌情手术分娩,4 肺部疾病 晚期肺结核 严重支气管扩张 肺大部切除术后肺功能减退 可考虑剖宫产 5 脑血管疾病 脑血管栓塞 或脑动脉瘤与脑动静脉异形等以剖宫产结束妊娠较安全 6 昏迷与瘫痪 多不能阴道分娩 可采用剖宫产 7 其他 如重症肌无力 嗜铬细胞瘤 甲状腺功能低下 各种血液病 紫癜及DIC 可酌情剖宫产,九 外科合并症 脑出血 腹部及会阴部损伤 骨盆骨折 胸廓畸形 膀胱肿瘤 结肠扩张 乙状结肠扭转 肠套叠 严重的肠粘连和下泌尿道手术史等 有些单一因素不能构成择期剖宫产的指征 如高龄初产 FGR 羊水过少 脐带绕颈或不良孕 产史等 如果有两个或两个以上的不利因素同时存在时 可放宽手术指征,剖宫产并发症,近期并发症： 1.胎儿娩出困难：当胎头为枕后位进入骨盆较深，将胎头托至子宫切口上方是极其困难的，麻醉效果差、切口过小，胎头高浮时，易发生出头困难。当胎头为正枕前位，尤其术者取仰伸的胎头时，手指没有枕骨或顶骨隆突作为支点翘起胎头，也常常发生出头困难。疤痕子宫切口弹性差、胎儿窘迫急诊手术时切口不够充分也常会引起出头困难。子宫肌壁厚，弹性差，胎儿过小时也常常会发生胎儿娩出困难。,2.剖宫产手术后大出血,剖宫产手术中发生产后出血的主要原因是子宫收缩乏力，除了使用宫缩剂外，迅速缝合切口，恢复子宫的完整性，也是减少出血的有效手段。如子宫切口延裂，可伤及两侧子宫动、静脉，造成产后大出血。手术操作粗暴、相互配合欠协调、胎头深固，子宫切口撕裂可达81.19%。有时会出现子宫切口边缘不齐，部分组织回缩缝合时未达全层，以至止血不完全，术后出现阴道或腹腔内出血。,临床表现常因漏缝的部位不同而异。子宫切口裂伤顶端的部分子宫内膜及深肌层漏缝、血管回缩，而表面有浅肌层及子宫浆膜层覆盖导致出血自阴道持续流出。如裂伤严重可将子宫于胎盘娩出后，搬出腹壁进行切口外缝合，此时解剖关系清楚，如有宫缩乏力或其他裂伤时，可迅速处理，减少出血。对于子宫极度旋转或由于防止发生体位性低血压使患者体位倾斜时，应在摆正子宫位置后再切开子宫，防止发生切口向一侧延裂，引起出血，对于畸形子宫应看清解剖关系后，再进行操作。在手剥胎盘时动作严禁粗暴，手法正确，避免子宫损伤。术后因宫口关闭或子宫过度屈曲可导致宫腔积血，甚至子宫卒中。,3.器官损伤,肠管损伤 膀胱损伤 输尿管损伤,4.胎儿损伤,骨折：锁骨骨折多见于胎儿前肩娩出时不够充分，使锁骨与子宫切口上缘发生受力关系，导致骨折。股骨骨折常发生于臀位分娩时，未按分娩机转助娩。尤其在娩出单臀产式时，在牵拉胎体时应向胎儿的躯干部受力，如相反则可能发生股骨骨折。如胎体已入盆，在娩出胎儿腿部时应避免使胎儿的股骨与骨盆出口形成角度，发生骨折。肱骨骨折多见于横位或臀位手术中上肢首先从切口处露出，或将上肢误认为下肢取出，不能回纳，造成骨折。颅骨骨折，由于胎头深固定或枕位异常，胎头娩出困难，术者在胎头某处用力过度所致。 胎体损伤：术中切开子宫时，由于宫壁过薄或操作时用力过大，损伤胎儿；在剪开子宫延长切口时伤及胎儿。曾有过胎头娩出困难使用产钳或使用鼠齿钳牵拉胎头致胎儿损伤的报道。,2019/4/20,21,可编辑,远期并发症,1.晚期子宫出血 晚期出血常发生于术后1080天左右，主要因感染、肠线缝合过密，造成局部组织缺血坏死，子宫切口愈合不良，提高缝合技术，抗生素的充分使用，可减少晚期子宫出血。,2.血栓性静脉炎、麻痹性肠梗阻、术后肺栓塞、子宫内膜异位症、脏器粘连等并发症也常有报道。,3.下次妊娠：高危 可并发前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂、瘢痕妊娠等。,剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠 Cesarean Scar Pregnancy,前言,剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠又称剖宫产瘢痕妊娠（CSP），为胚胎种植于子宫瘢痕处。是一种特殊类型的剖宫产远期并发症。 随着剖宫产率上升，CSP呈增多趋势,病因及发病机制,病因不明 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。 发病机制： 可能和肌壁间妊娠一样，绒毛组织通过前次子宫手术可能形成的一种微观通道侵入子宫肌层，形成胎盘粘连植入，而这种胎盘粘连不同于宫内妊娠所形成的胎盘粘连。,诊断,以下几点有助于临床早期诊断： 患者有剖宫产史； 停经后阴道少量不规则流血： 阴道超声提示； 妇科检查宫颈形态正常，子宫峡部膨大； 血HCG升高。,B超声像图诊断标准,1997年Godin等提出了B超声像图诊断标准： (1)宫内无妊娠囊； (2)宫颈管内无妊娠囊； (3)子宫峡部前壁见孕囊生长发育； (4)孕囊与膀胱壁问的子宫肌层组织有缺陷。,鉴别诊断,与宫颈妊娠、子宫颈-峡部妊娠、先兆流产、难免流产、过期流产和前置胎盘鉴别。,宫颈妊娠： 子宫颈膨大呈桶状，阴道超声提示胚囊着床于宫颈管内，即在子宫颈内口水平以下，宫颈内口关闭。 子宫颈、峡部妊娠： 可无剖宫产史，可能有多次人流史。 宫颈形态和长度正常，子宫下段膨大。 阴道超声提示胚囊可着床于子宫峡部前壁或后壁，胚囊一部分位于宫颈一峡部连接处，宫颈管存在且闭合，宫腔上12空虚。,治疗,治疗目的： 杀死胚胎、排出妊娠囊和保留生育功能 治疗方法： 确诊本症后可先用药物治疗杀死胚胎 不宜贸然行刮宫术 药物治疗失败后采用手术治疗,具体措施,1.药物治疗： MTX（甲氨喋呤）、米非司酮、5FU等 2.药物治疗刮宫术 3.手术治疗： 腹腔镜、子宫切除、子宫切开病灶切除术 加子宫修补术 4.子宫动脉栓塞或化疗,体会： 对有剖宫产史患者行早孕人工流产术时，如擦拭宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌出，考虑子宫瘢痕处妊娠可能。应立即停止手术，压迫宫颈止血。 对可疑子宫瘢痕处妊娠患者要禁止刮宫； 药物治疗后可不予清宫，如需清宫，必须在B超提示子宫下段前壁回声均匀，血hCG水平明显降低下进行。 血hCG水平一般在治疗后14周降至正常。,剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠 车荣华报道,7例：术前1例可疑为子宫瘢痕处妊娠， 4例误诊为先兆流产、难免流产或过期流产， 2例误诊为前置胎盘； 4例直接行人工流产或钳刮术， 3例先用米非司酮+米索前列醇片顺序口服，胚胎排 出过程中发生大出血，急行钳刮术。 结果：术中均大出血，立即中止手术， 2例保守治疗（米非司酮+MTX，治疗后清宫） 5例行急诊全子宫切除术或病灶切除子宫修补术。 体会：有剖宫产史的患者再受孕时，术前应行B超检查明确胚胎着床的部位。一旦确诊禁行人流术。 人工流产时发生大出血，可紧急行子宫动脉栓塞术。,剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠5例临床分析 邵温群，浙江大学医学院附属妇产科医院,5例均误诊为难免流产或早孕而行刮宫术， 术中大出血而终止手术，MTX 29d后再行刮宫，结果均再次大出血而行子宫全切术。 体会： 有剖宫产史的患者再受孕时，术前应行B超检查明确胚胎着床的部位及胚囊与膀胱之间肌层厚度,疑诊本病者MTX治疗,血hCG下降至正常 超声子宫局部无血流,B超监护下行刮宫术,子宫动脉灌注化疗或动脉栓塞联合化疗 陈玉清等，中山大学附属第一医院妇产科,1例孕43 d，介入子宫动脉栓塞联合化疗： 囊内注射1.5mlKClMTX100 mg米非司酮，1个月后B超胚 芽停育、孕囊未缩小，局部血流丰富行子宫动脉栓塞，成 功。 1例孕64 d，介入子宫动脉灌注化疗 （2疗程5-Fu+Carbo）。 2例外院行清官术，术中发生阴道大出血转该院行MTX全身化疗+米非司酮联合治疗。 4例行子宫切除术： 1例因切口瘢痕处妊娠并局部胎盘植入，孕囊内注射KCl+米非司酮+1疗