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文档简介

溃疡性结肠炎诊断与治疗 欧洲循证共识(第二版2012) 定义与诊断,定义与诊断 目前主要治疗措施 特殊情况下的治疗措施,主 要 内 容,定 义,溃疡性结肠炎 炎症性肠病未分类型 未定型结肠炎,病变分布类型,起 病,A1:40岁,疾病活动性,缓解 轻度 中度 重度 “重症结肠炎”优于“爆发性结肠炎”,Truelove和Witts标准,蒙特利尔评分标准,Mayo评分,溃疡性结肠炎内镜评分,缓解:症状完全消失及内镜下粘膜愈合。 临床:排便 =3次/天,且不伴有出 血,无排便窘迫感 应答:临床状况与内镜检查结果均有改善。 指活动性指标较前减少30%以上,同 时直肠出血减少,且内镜评分下降。 复发:达到临床缓解后出现临床症状再发。 直肠出血、排便次数增多及内镜下粘 膜异常。 早期复发:3月内。,复发类型,偶发:=2次/年 持续:活动性UC症状持续存在,无缓解期,概 念,激素难治性结肠炎 泼尼松龙0.75mg/Kg/d*4周,病情仍处活动期 激素依赖性结肠炎(以下之一) 虽缓解,但激素治疗3月后仍不能减量至10mg/d以下 在停用激素3月内复发,概 念,免疫抑制剂难治性结肠炎 硫唑嘌呤2-2.5mg/Kg/d或巯基嘌呤1-1.5mg/Kg/d *3月,无法控制疾病活动或出现复发 难治性远端结肠炎 直肠炎或左半结肠炎,口服加局部激素及5-ASA*4-8周,症状仍无法缓解,临床特点,血性腹泻 直肠出血和或直肠紧迫感 夜间排便 全身症状:乏力、食欲减退或发热等,风险因素,年轻时真正的阑尾炎:切除后能抑制随后UC的发生并减轻其严重程度。 非选择性NSAID可增加UC恶化风险。 短期COX-2抑制剂治疗可能是安全的。 有克罗恩或UC家族史患者UC风险增加。,病史,细节:始发症状 最近旅行情况 食物不耐受 与肠道感染性疾病患者接触 用药史:抗生素、NSAID 吸烟、性生活 IBD、结直肠癌家族史及阑尾切除史,查体,一般情况、生命征、身高、体重 腹部紧张度和压痛 肛周检查、直肠指检 口腔及眼睛检查 皮肤和关节检查,诊断,无金标准,综合判断 病史 临床评价 典型的内镜和组织学表现 排除感染因素 有怀疑时,隔段时间复查内镜及组织学。,诊断程序集相关检查,初步检查:血常规、肝肾功能、电解质、铁相关检查、CRP、钙卫蛋白、ESR 微生物检测:艰难梭菌毒素、巨细胞病毒、结核 生物标志物:pANCA、ASCA,确立诊断流程,疑诊UC者,首选结肠镜检查(回肠)及包括直肠的分段活检。 重度发作者:第一步腹部X线检查,乙状结肠镜检查,病变范围,UC不连续炎症征象:直肠赦免和盲肠红斑、阑尾的跳跃性病变、倒灌性回肠炎 建议回结肠镜检查基础上加做小肠检查,活动性指数,所有符合Truelove和Witts标准的重度结肠炎患者要及时入院。,急性重度UC入院后检查,血常规、CRP、ESR、电解质、肝功能、粪便培养及艰难梭菌毒素测定 腹部平片 软式乙状结肠镜:磷酸盐灌肠,结肠扩张者最好不用 不推荐全结肠镜检查 内镜:粘膜出血斑深溃疡、溃疡边缘出现粘膜分离及井样溃疡,UC内镜下严重程度指数,组织病理学,结肠5个部位(包括直肠)进行多处(至少2个位置)活检 回肠必须活检 活检标本需附有:患者年龄、病程、治疗方法及疗程 间隔一段时间重复活检 基底部浆细胞增多:确诊UC的良好特征性诊断指标之一。 病理学报告应指出疾病活动性。 未定型结肠炎:仅限于切除标本。,溃疡性结肠炎诊断与治疗 欧洲循证共识(第二版2012) 目前的治疗,治疗方案,活动性UC药物治疗 根据病变部位及活动程度 根据病程或疾病行为 对治疗的具体建议 活动性疾病治疗后的准备 缓解的维持 手术,根据病变部位及活动程度治疗,直肠炎,轻或中度活动性直肠炎起始治疗:美沙拉秦栓1.0g/d,也可灌肠。 升级治疗:局部美沙拉秦+口服美沙拉秦或者局部激素治疗 ,较单用更有效。 难治性直肠炎:免疫抑制剂和或生物制剂,2019/4/20,31,可编辑,左半结肠炎,轻或中度活动性左半结肠炎起始治疗:1.0g/d的氨基水杨酸灌肠+2.0g/d的口服美沙拉秦,单独口服或局部疗效劣于联合。 每日1次和分次使用5-ASA疗效相当。 如美沙拉秦无效可使用全身激素。 重度左半结肠炎是住院系统强化治疗指征。,广泛性结肠炎,轻或中度广泛性结肠炎起始治疗:2.0g/d口服5-ASA。 患者耐受下,可+局部使用美沙拉秦。 5-ASA每日1次和分次服用等效。 美沙拉秦无效,可使用全身皮质激素。 重度广泛性结肠炎是住院系统强化治疗指征。,任何范围的重度UC,静脉使用皮质激素仍是常规治疗的支柱。 及早(激素治疗第3天前后)考虑对激素抵抗型进行挽救治疗(环孢素、他克莫司、英夫利西),任何范围的重度UC,激素静脉给药:甲泼尼龙60mg/24h或氢化可的松100mg/次q6h,推注和持续滴注等效 延长治疗超过7-10天无额外收益。 对不宜接受激素者(精神病、骨质疏松、糖尿病控制不佳),环孢素单药2mg/Kg/d有效,任何范围的重度UC,激素治疗的补充措施 水电解质 排除巨细胞病毒感染,与激素抵抗有关 合并艰难梭菌毒素:合理抗生素 低分子肝素 营养支持 停用抗胆碱药、止泻药、NSAID及阿片类药物 只在考虑合并感染时或手术前使用抗生素 Hb维持在8-10g/dl以上 多学科合作,任何范围的静脉激素难治性UC,激素治疗3天使客观评价疗效 重度活动性UC对静脉激素无应答,需与患者讨论包括结肠切除术在内的治疗选择 环孢素、英夫利西或他克莫司进行二线治疗可能是合理的 如挽救治疗4-7天病情无改善,推荐结肠切除术 专科中心可考虑三线治疗,预测是否需结肠切除的因素,临床:静脉激素第2天排便12次/d,55%需切除;治疗第3天排便8次/d,85%;第3天排便*0.14CRP8次/d,75% 生化:CRP、ALB(5.5cm,腹部平片见粘膜岛,75%,根据病程或疾病行为进行治疗,早期复发,接受进一步诱导治疗 应开始使用AZA或巯基嘌呤 一般无需再评估疾病的分布范围 不推荐继续使用未能获得无激素缓解的药物治疗方案,激素依赖性活动性UC,AZA/MP,比美沙拉嗪更有效。 激素减药过程中复发者,首选AZA/MP。 激素治疗仍处活动期者,需接受适当诱导治疗,包括抗TNF(阿达木单抗或英夫利西),口服激素难治性UC,门诊的中度活动期患者,口服激素抵抗时,使用抗TNF(阿达木单抗或英夫利西)或他克莫司 同时考虑手术或静脉激素治疗,免疫调节剂难治性UC,巯嘌呤类难治性中度活动UC,使用抗TNF(阿达木单抗或英夫利西)或他克莫司 同时考虑结肠切除术 不推荐继续使用未显示明确临床获益的药物治疗。,对治疗的具体建议,活动性UC的氨基水杨酸治疗,美沙拉秦诱导应答或缓解的疗效与柳氮磺吡啶相当,耐受性更好。 美沙拉秦副作用:腹泻、头痛、恶心、皮疹、血小板减少。 监测肾功能,每3-6月复测肌酐和血常规。,抗TNF治疗,在7个月和12个月后,英夫利西和阿达木单抗分别仅有21%、26%可达到无激素缓解。 不良反应:严重感染、脱髓鞘疾病等,其他生物治疗,其他尚待确立的替代治疗,抗生素:艰难梭菌 蠕虫疗法:猪鞭虫卵 肝素:抗凝、促进上皮修复 白细胞净化治疗: 益生菌: 其他补充治疗:针灸、树胶、芦荟凝胶、中草药,活动性疾病治疗后的准备,缓解的维持,维持治疗目的:维持临床和内镜的无激素缓解 推荐所有患者接受维持治疗。对少数病变范围有限的患者进行间歇治疗是可接受的。 维持治疗的选择取决于病变范围、病程(复发频率)、以前维持治疗的失败情况、最近复发的严重程度、最近复发时用于诱导缓解额方法、维持治疗的安全性及癌症的预防。,维持缓解的药物,对5-ASA或激素(口服或塞肛)有应答者,口服5-ASA为一线维持治疗方案。 5-ASA栓剂是直肠炎维持治疗一线疗法,也是左半结肠炎可选疗法。 5-ASA口服制剂和栓剂联合使用可作为二线维持治疗方案。 口服5-ASA最小有效剂量1.2g/d。 直肠局部治疗,3.0g/w分次使用足以维持缓解 顿服和分次服用疗效相当,不增加副作用,维持缓解的药物,AZA/MP用于在最佳剂量5-ASA治疗过程中早期或频繁复发或对5-ASA不耐受的中重度活动性UC患者、激素依赖性患者及对环孢素或他克莫司诱导缓解有应答者。 对抗TNF有应答患者,采用AZA/MP维持治疗或继续使用抗TNF(联合或不适用巯嘌呤类)治疗都是合理的 对英夫利西有应答的继续使用英夫利西可行 对既往使用巯嘌呤类治疗失败,倾向用抗TNF维持治疗,维持缓解的药物,大肠杆菌Nissle株可替代5-ASA作为维持缓解治疗药物 没有证据表明其他益生菌有助于维持缓解 推荐使用5-ASA作为长期维持治疗,减少结肠癌风险。 在有必要时可考虑延长AZA或英夫利西治疗时间,但证据有限,无法就这2种药物治疗时间提出建议。,手 术,合理手术的延误与手术并发症风险增加相关 内科治疗无效的急性患者或者每天服用20mg或者以上泼尼松龙长达6周以上是,推荐分阶段手术治疗(首选结肠切除术) 如有良好腹腔镜技术,微创途径可行,且更有优势 急诊情况下,行结肠切除术必须保留整段直肠和肠系膜下动脉,以利于随后的贮袋手术 是否保留额外的直肠-乙状结肠和如何处理闭合端,由外科医生决定,手 术,行贮袋手术时,齿状线和吻合口间的肛管直肠粘膜最大长度不应超过2cm 实施IPAA要求外科医师必须掌握粘膜切除术,实施吻合钉技术失败时需手工缝合吻合术 因肿瘤或不典型增生需行恢复性直肠结肠切除术者,使用吻合钉技术的后续癌症发病率与手工吻合技术同样低 对UC行重建结肠切除术,一般建议性覆盖性回肠袢造口。 贮袋手术需在专科医院进行,手术后随访,一般贮袋随访应个体化,重点是有粘膜慢性炎征象的患者 无足够资料支持监测贮袋恶变 对于高危患者,如PSC或既往有恶性肿瘤或不典型增生,应长期监测贮袋、肛管的不典型增生,手 术,对生育期女性,应与其讨论替代性手术选择,如结肠次全切和终止回肠造口术,或回肠直肠吻合术。因IPAA影响生育能力 无足够证据为贮袋术后女性妊娠患者推荐分娩方式,具体应个体化 年龄越大预后越差,无关于接受IPAA的年龄限制 仅对特定病例(保留生育能力)考虑回肠结肠吻合术,建议对剩余直肠进行长期监测,手 术,自制性回肠造口术在患者不能行回肠贮袋直肠吻合术、IPAA因贮袋炎以外的原因失败或患者提出特别要求时,仍是一种可行选择 对结肠切除术和回肠造口术后患者,应监测剩余直肠,如患者有意愿,可保留在原位 对于贮袋失败且不可能重建肛门排便路径者,无足够资料建议是否切除贮袋。,手 术,腹腔镜下重建性结肠切除术联合IPAA手术是一项技术要求高但可行的手术,但无证据显示对患者有美观以外的益处 对于未定型结肠炎和IBDU,可

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