课件：老年病人下肢手术麻醉应该注意的几个问题.ppt

老年病人下肢手术麻醉应该注意的几个问题,病例一 患者男，67岁，主因 “口渴、多饮、多尿15年，右足第1、2趾溃烂、发黑3周”入院，拟行“右足扩创VSD （vacuum sealing drainage)即负压封闭引流技术安置术 ”。既往糖尿病史15年，高血压病12年，冠心病2年，共放置支架3枚，口服“倍他乐克、阿斯匹林、波立维、瑞舒伐他、呋塞米、螺内酯 。患“帕金森氏病”1年余，口服“美多芭 、苯海索片 效果欠佳。吸烟40余年，平均20根/天，戒烟1月。,体检： 体温36.5、 脉搏68 次分、呼吸17次分；血压14282mmHg；神清，强迫体位，左足皮肤发暗、肿胀，皮温低，第3、4趾缺如，第1、2趾发黑，红肿、溃烂，足背动脉搏动较弱,血常规： 白细胞 14.17109/L，中性粒细胞 12.47109/L，红细胞 3.21012/L，血红蛋白 90g/L； 电解质正常 肾功能： 肌酐 263umol/L， 肌酶谱： 肌酸激酶 9442IU/L，乳酸脱氢酶 577IU/L，-羟丁酸脱氢酶 531IU/L，肌酸激酶同工酶 127IU/L，肌红蛋白3814ug/L，肌钙蛋白 25.30ug/L 肌钙蛋白I：22.66ug/L；BNP 457.20ng/L； N端脑纳肽前体(PRO):2720.0pg/ml (0-125) 肝功能： 谷草转氨酶 342 U/L，丙氨酸氨基转移酶 141IU/L,心电图报告：,提示：完全性右束支传导阻滞,辅助检查,双下肢动脉彩超： 双下肢动脉内膜不均增厚并多发斑块形成，双侧股动脉管腔多发狭窄（右侧为著)，右侧胫前动脉至足背动脉闭塞样改变； 双下肢静脉彩超：深静脉未见明显异常； 胸片：1.主动脉硬化 2.双肺纹理增多 3.右下肺纤维灶； 腹部彩超：胆囊多发结石，胆囊壁增厚； 眼科OCT：双眼黄斑囊样水肿，硬性渗出。,辅助检查,冠脉CTA：冠脉呈左冠优势型， 1.前降支近段、中段支架术后改变，前降支近段局限性非 钙化斑块，管腔轻度狭窄。 2.回旋支多发局限性混合斑块及非钙化斑块，管腔重度狭 窄。 3.右冠脉近段局限性非钙化斑块，管腔轻度狭窄。 心脏彩超： 主动脉瓣钙化，左室舒张功能减低，二、三尖瓣及主动脉瓣少量返流，EF54%,初步诊断：,1.2型糖尿病并糖尿病足大血管病变眼底病变周围神经病变糖尿病肾病 2.高血压病3级 极高危 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 多支病变 PCI术后 心功能不全 4.药物性肾损伤？ 5.慢性阻塞性肺疾病 6.前列腺增生 7.帕金森氏病 8.胆囊结石 9.中度贫血 10.低蛋白血症,病例二 患者女，93岁，主因 “意识不清、言语障碍5小时 ”入院，拟行“行右胫前鳞状细胞癌扩大切除术+筋膜组织瓣成形术+游离皮片移植术 ”。既往患“右下肢静脉曲张”30余年，15年前行“静脉曲张剥除术”，现右下肢红肿，胫前伴肉芽肿凸起形成，大小约3cm4cm，伴有渗血、渗液。患“冠心病”10余年，间断出现心前区不适，平时口服“复方丹参滴丸、通心络胶囊”。3年前行“左转子间骨折钢板固定术”。,心电图报告：,提示：完全性右束支传导阻滞，心肌呈广泛缺血型改变,辅助检查,心脏彩超： 室间隔增厚，主动脉瓣退行性变，左室舒张功能下降，二、三尖瓣及主动脉瓣少量返流，EF59% 双下肢动脉彩超： 双下肢动脉内膜不均增厚并多发斑块形成； 双下肢静脉彩超：深静脉未见明显异常；,CT ：,1.桥脑、双侧基底节区及侧脑室旁多发腔梗 2.脑白质变性，脑萎缩 3.右侧上颌窦炎（真菌性） 4.双肺间质性炎症合并感染，左侧少量胸腔积液，两侧局限性胸膜增厚 5.胆囊结石,初步诊断：,1.一过性意识不清原因待查：心脑血管疾病？电解质紊乱？代谢性疾病？ 2.冠心病 广泛心肌缺血型改变 心功能3级 3.高血压病2级 极高危 4.右下肢静脉曲张伴结节增生 5.左转子间骨折钢板固定术后,路在何方？,术前准备时应注意的几个问题,1.老年病人手术风险和预后主要取决什么 2.术前评估及准备 3.下肢静脉血栓 4.医患沟通问题,1.老年病人手术风险和预后主要取决：,年龄:独立危险预测因素 患者的生理状况及合并症：营养不良、抑郁、 制动、脱水、酗酒、慢性疼痛等 急诊：手术不良结局一个独立预测因素 手术类型：低风险、中等风险和高风险,WHO标准 The young old: 60-74 The old old: 75-89 The very old: 90,中华医学会标准 老年人：60 老年老人：80 长寿老人：90 百岁老人：100,年龄:,我国老年人口以每年1000万人的数量递增,2011-2013年郑州大学第一附属医院老年病人下肢手术,主要疾病诊断： 骨折（股骨粗隆、股骨颈、股骨干等） 股骨头坏死 膝关节退行性变,麻醉设备、药品开发+麻醉技术提高原“不能麻醉”麻醉,麻醉与外科相关的死亡率：术后30天内的死亡率,年龄:是临床一项独立危险预测因素,F.Jin, et al. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J of Anesth 2001;87(4):608-624,贮备能力和应激能力-生理功能代偿完全,应激时,表现储备功能不足 心血管系统-动力不足(心肌收缩力) +能源缺乏(能量储备) +易血栓形成(血液粘滞度 +红细胞变形能力) 呼吸系统-胸廓弹性+呼吸肌减弱+肺泡交换面积 +残余气量等 神经系统-脑重量15%-50%+脑血流10-20%+脑灌流+神经递质、 受体+保护性喉反射迟钝 肝肾功能 内分泌系统-易并发糖尿病、高血钾、低体温、骨质疏松、骨质增生、关节僵直,病例1,心血管系统高血压病3级，极高危； 冠心病；多支病变 PCI术后 呼吸系统慢支、肺气肿；两下肺间质改变（COPD)（胸部CT ） 神经系统帕金森氏病；周围神经病变？ 肝肾功能-药物性肾损伤？糖尿病肾病；低蛋白血症 内分泌系统-2型糖尿病并糖尿病足大血管病变眼底病变周围神经病变？,心脏危险因素评估,低危因素： 高龄、ECG异常（左室肥厚，左束支传导阻滞，ST-T改变）、异位心律（如房颤）、心力储备低下、卒中史及控制不佳的高收缩压。 中危因素： 慢性稳定型心绞痛、有心肌梗死病史或心电图有Q波、代偿性充血性心力衰竭、糖尿病、肾功能不全等。 高危因素： 不稳定型心绞痛、心肌梗死730天、充血性心力衰、重度房室传导阻滞竭、潜在的心脏病表现有症状室性心律、严重瓣膜疾病、室上性心律失常未控制的心室率。,病例1 ：2012及2013年做CAG+PCI,手术时机:原则上1M内不实施择期手术！ 支架术后心肌再灌注损伤,且心功能恢复需34W! 24W内冠状动脉可以产生血栓、斑块出血脱落等(非安全期) 除脑外、胸外、脊柱外科、眼科，可继续使用拜阿司匹林,心脏储备功能的评估,射血分数（LVEF）： 正常左室射血分数为50；右室射血分数为40。若术前射血分数35，手术危险性较高 体能状态评估： 心脏功能用代谢当量（MET）表示 4 METs代表患者能上一楼或上小山坡，能短跑，中 等体育活动（保龄球等）。 小于4 METs，心脏储备功能差，手术危险性较大,2019/4/20,27,可编辑,高血压危险因素评估,3级高血压（收缩压180 mm Hg，舒张压110 mm Hg），危险程度与脏器受损程度直接相关 除血管紧缩素转换酶（ACE）和血管紧张素拮抗剂之外，抗高血压药物一直用至术晨 长期用-受体阻滞剂突然停药可产生急性缺血 术前抗心肌缺血应持续到整个围手术期，注意撤药综合征（反跳性冠脉痉挛，发生急性心梗或猝死）,术后肺部并发症的评估,风险指数： 1. 已经存在的肺部疾病（慢性阻塞性肺病术前 咳嗽、活动期或急性发作的老年哮喘）、年龄 60岁、抽烟、ASA分级 2. 手术时间3小时、全麻气管插管、急诊手术 3. 1M内体重下降15%,麻醉心血管和呼吸事件上升25% 4. 屏气15s以下心血管耐受力低;10s以下常不能耐受麻醉和手术 预防措施： 1. 控制呼吸道感染，确定最佳治疗时间和治疗方案 2. 完善的疼痛控制 3. 减轻呼吸道刺激 4. 缩短手术时间,神经功能评估,谵妄术前危险因素：高龄（70岁）、认知功能损害、活动受限、酗酒、容量不足、电解质紊乱。 认知状态：简易心理状态测试表 （/NEU67.htm) 预防措施： 手术要求选择麻醉方式。无特殊麻醉方式选用。 选用短效药物，减少用量，减少用药种类。 防止低氧血症和高碳酸血症。 维持血流动力学稳定。 良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗 注意：老年人术后精神异常与麻醉方法无关,病例1-帕金森病,可能出现神经安定药恶性综合征(NMS)： 1.限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛 2.呼吸道分泌增多、体位性低血压等。 3.左旋多巴可转化为多巴胺，引起快速性心律 失常，血容量减少，恶心呕吐和精神障碍 注意事项： 1. 多巴胺对抗作用丁酰苯类药（氟哌利多） 和丙嗪类药避免使用 2. 围术期继续用药，停512h可症状复发或加重 术中和术后追加左旋多巴半衰期极短(一般23h) 术中和术毕给予美多芭和安坦,用胰岛素积极控制血糖 血糖11.1 mmol/L 禁食不易超过8小时 监测血糖 低血糖及时补充（1U：24g葡萄糖） 血糖超过14mmol/L，胰岛素510U静注,病例1-糖尿病,3.下肢静脉血栓,血液流变学：血液粘滞度+红细胞变形能力 血小板质量和功能改变 血浆纤维蛋白原水平和凝血因子+抗凝血酶+纤溶活性 围术期:老年人容易并发血栓形成！ -猝死、慢性肺动脉高压等 下肢静脉超声重点检查股静脉和腘静脉,4.医患沟通问题,有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。 -美国特鲁多医生的墓志铭 医务处备案，多学科讨论,优点： 适合大多数病人，优势为呼吸管理 病人术中可耐受不同体位 病人术中无需接受手术室的不良刺激 存在问题： 机械通气对术中术后肺损伤大，拔管延迟 全身麻醉药对循环系统的打击大（术中SBP 1 min）,全身麻醉,麻醉选择应注意的几个问题,优点： 曾是我国超高龄病人下肢手术的首选麻醉方式 对呼吸影响较少，术后肺部并发症较少 镇痛较完全，肌松较好 深静脉血栓的发生率比全麻大大减少 存在问题： 凝血功能异常 穿刺失败率较高，局麻药剂量差异大 病人配合性差，术中难耐受特殊体位 持续、严重的低血压，需要大量血管活性药支持 术后尿潴留,椎管内麻醉,病例1椎管内麻醉？,可选理由：凝血功能基本正常 不选理由：震颤 脊柱后凸 体位摆放困难 长期服用波立维,优点：全身影响小、镇痛时间长 术前移动改变体位时的镇痛 不受术后使用抗凝剂的限制 充分控制疼痛以便及早活动 可减少失血和静脉栓塞的发生率 存在问题 解剖畸形、效果不确切 镇静镇痛药对呼吸抑 制 局麻药中毒过敏发生中枢毒性,麻醉选择-神经阻滞麻醉,下肢阻滞主要特点和内容,腰丛 股神经 隐神经 坐骨神经 胫神经 腓总神经,与臂丛相比有两个特点 分散 两个以上的注射位置 位置深 超声显示质量差,腰丛的组成和分布,骶丛的组成和分布,植物神经功能减退导致血压易变动和心律失常 平均动脉压 70 mmHg时，慎用丙泊酚. 低浓度+小剂量+分次注射 血管活性药-小剂量肾上腺素或去甲肾上腺素 0.050.1g/(kg.min) ；苯肾上腺素（40g/ml),麻醉诱导应注意的几个问题,病例1、2全麻？ 困难气道,牙齿缺失（面罩通气困难） 牙齿松动 颞下颌关节功能不良 颈椎关节病 注意事项： 避免颈部过度后仰（基底动脉供血不全） 避免环状软骨侧向加压（颈总斑块脱落） 插管时交感兴奋的危险增加,“最适心率及血压”:患病前日常活动无不适HR及Bp “70准则”：年龄70岁，舒张压70mmHg， 脉压低于舒张压，心率维持在70次/分 控制心律失常药 -如-受体阻滞剂 病人必须处于光线暴露下，利于评估机体氧合状态 必须开启脉搏音，使低限报警处于正常工作状态 局麻或镇静，必须PETCO2监测通气是否充分 注意保暖 -术中心律失常，术后苏醒延迟,麻醉维持应注意的几个问题,手术室22-25，湿度50%-60%。 辐射占60%，蒸发占20%，对流占15%，传导5%,术 中,非必要时尽量不暴露患者，裸露部位注意保暖 血液转流控温，体表保温，体表升温（升温毯、热辐射） 输入加热液体，库血回暖后方可输入 冲洗液体注意加热，防止冲洗时溢出 术中配合熟练，减少手术时间 注意体温监测,保温措施,适宜的输液策略,用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失） 通常为1500-2000 ml 用胶体液补充血浆容量的丢失 小量均分滴注，满足维持足够心排血量所需血容量,全髋关节置换术 1）创面大，失血多，有创监测 2）侧卧位腋垫及股部固定架，减轻对血管和神 经压迫 3）置入骨粘合剂前收缩压大于90mmhg,以免骨水 泥反应 4）脂肪栓塞,麻醉维持应注意的几个问题,膝关节置换术 骨水泥反应综合征 止血带注意事项： 1）控制压力上肢300mmHg、下肢500mmHg（止血带压和收 缩压力梯度为150mmHg）；上肢1h、下肢1.5h（放松 10min） 2）上肢置于上臂上1/3处，下肢置于大腿上1/3 3）一过性血压下降：在放松前，适当加速补液，两个肢 体不可同时放松 4）禁忌：患肢恶性肿瘤及感染性病变 5）心功能不良者，抬高患肢和驱血应慎重 6）疼痛-阿片类无效（细胞内酸中毒）,全膝置换术术中止血带失血量较少，术后引流每侧平均达5001000ml 拔管前使用气雾剂扩张支气管，人工肺复张开放肺