课件：慢性肾衰竭病人的护理查房.ppt

慢性肾衰竭病人的护理查房,肾内科,慢性肾衰竭chronic renal failure CRF 简称肾衰，是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。,为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。,定 义,慢性肾衰竭分期 肾功能不全代偿期： 又称肾储备功能减退期。 Ccr 80ml / min；Scr 178umol / L； BUN 9mmol / L；无症状。,肾功能已下降但临床无肾衰竭的症状。,分 期,慢性肾衰竭分期 肾功能不全失代偿期： 又称氮质血症期。 Ccr 25-50ml / min；Scr 178umol / L； BUN 9mmol / L；出现临床症状。,肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。,分 期,慢性肾衰竭分期 肾功能衰竭期： 又称尿毒症期。 Ccr 445umol / L； BUN 20mmol / L；症状明显。,肾功能极度下降，出现各系统症状。,Ccr 10ml / min 尿毒症终末期。,分 期,病因 原发性肾脏疾病： 慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等， 继发性肾脏疾病： 糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。 梗阻性肾脏疾病： 尿路结石、前列腺肥大等。,病因与发病机制,特别提示,我国常见病因顺序： 肾小球肾炎、糖尿病肾病、 高血压肾病、多囊肾、梗 阻性肾病。,国外常见病因顺序： 糖尿病肾病、高血压肾病、 肾小球肾炎、多囊肾。,病因与发病机制,发病机制 健存肾单位学说-发生肾小球内“三高”； 矫枉失衡学说； 肾小球高压和代偿性肥大学说； 肾小管高代谢学说； 血压增高和脂质代谢紊乱学说。,病因与发病机制,消化系统 系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。 首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期 口中有氨臭味，常有口腔粘膜溃疡、十二指 肠炎、消化道出血。,最早出现和最突出的症状,腹胀、恶心呕吐、腹泻,临床表现,血液系统 EPO减少、铁摄入不足、 1.贫血（必有症状） 失血、毒素抑制RBC生 成、叶酸蛋白质缺乏。 2.出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。 3.白细胞异常：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱-易感染。,临床表现,心血管系统 高血压： 钠水潴留（容量依赖性）；肾素活性增 加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减 少；外周阻力增高。 可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并 加重肾损害。,临床表现,心血管系统 心力衰竭： 钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫 血、酸中毒、缺氧致心肌损害。,CRF常见死亡原因之一。,临床表现,心血管系统 尿毒症性心包炎： 尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细 菌和病毒感染等因素所致。 干性心包炎、心包积液、心包填塞。,心包积液多为血性，Cap破裂所致。,临床表现,心血管系统 动脉粥样硬化： 高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为 糖尿病和高血压的患者。,CRF主要死亡原因之一。,临床表现,神经肌肉系统 早、中、晚期表现。,“尿毒症不安腿”（周围神经异常） 下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活 动下肢。,尿毒症脑病（中枢神经系统异常） 淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。,临床表现,呼吸系统 酸中毒大呼吸。 尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。,尿毒症肺： 胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。 与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力 衰竭等有关。,临床表现,皮肤 顽固性皮肤瘙痒： 与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末 梢炎有关。 尿素霜： 尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。,临床表现,肾病面容,肾性骨营养不良症 纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。 活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。,少有症状，骨活检可作出早期诊断。,临床表现,水电解质和酸碱平衡紊乱 脱水与水肿；低Na与高Na +血症；低 K与高K血症；低Ca和高Ca血 症；高磷、高镁、高铝；代谢性酸中毒。,低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱,临床表现,感染 肺部和尿路感染常见。 体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功 能障碍所致。,CRF的主要死亡原因之一。,临床表现,其他表现 体温过低：与Scr升高呈负相关。 尿毒症性假糖尿病：外周组织对脂质应答受损。 高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。 质代谢异常：尿毒症毒素和脂质代谢异常有关。,临床表现,实验室及其他检查,尿液 少尿1000mld或无尿（晚期）；尿比重低；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性； 颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。,血液 Hb80gL，红细胞减少；血小板功能 障碍；血沉加快。,实验室及其他检查,肾功能 Ccr降低，Scr和BUN升高。 血Ca 2mmolL；血磷17mmolL。,B超 双肾缩小,原则：根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水电酸碱失衡，解除或减轻尿毒症症状。 一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素 二、延缓慢性肾衰的发展：在慢性肾衰的早期进行,1、饮食治疗：个体化原则，避免营养不良的发生 （1）限制蛋白饮食：根据GFR作适当调整 量：GFR 1020：0.6g/kg.d ; 510：0.4 ; 5：0.3 高质量：以动物蛋白为主（60%） 必须加用必需氨基酸,以长期维持较好营养。（注意速度）,低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化,(2）高热量:30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加减,饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等 （3）注意补充维生素（vitB、VitC）和叶酸 （4）其他： 钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，一般不宜严格限制 钾：只要尿量1000ml/d，一般无需限钾 给低磷饮食，600mg/d。 饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水,尿量1L/d而无水肿则不限水,2、控制全身性和/或肾小球内高压力： 首选ACE- 3、其他：积极治疗高脂血症、高尿酸血症,并发症治疗 水电解质和酸碱平衡失调： 1.维持钙磷平衡： 口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。 2.维持水钠平衡： 水肿：限盐、限水。 脱水：补液（前一日尿量加500ml）。,对症治疗 水电解质和酸碱平衡失调： 3.维持钾平衡： 低钾：口服K盐或含K食物。 高钾：限制K盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或 NaHCO3100ml静推、RI静点、透析。 4.纠正代谢性酸中毒：口服或静注NaHCO3。,对症治疗 心血管系统： 1.高脂血症 低脂饮食，药物治疗。 2.高血压 限盐限水、利尿剂、 ACEI、CCB、受体阻滞剂、透析。,2019/4/20,32,可编辑,对症治疗 心血管系统：,透析 心包穿刺 切开引流,限盐限水 利尿剂、 血管扩张剂 洋地黄 透 析,4.尿毒症性心包炎,3.心力衰竭,对症治疗 血液系统： 贫血：重组人类促红细胞生成素。 对症治疗 肾性骨病：活性vitD3、甲状旁腺次全切除。 对症治疗 消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。,感染 应用敏感且肾毒性小的抗生素。 透析 血液或腹膜透析（排出代谢产物）。 肾移植 严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。,时间：2014年6月 地点：内五科学习室 参加人员：内五科全体人员 查房者：李应好 主查人：46 床刘惠珍,刘惠珍，女 ，84 岁，因“患者反复头晕20余年，夜尿频多7年，咳嗽气促3天”入院。,病 例 介 绍,患者家属诉20余年来无明显诱因出现头晕、乏力，无明显畏寒、发热，无恶心、呕吐，无四肢麻木，无眩晕、视物模糊等不适症状 曾于2009年2月至2013年9月共13次住入我科，诊断为“高血压病3级（极高危组）、缺血性肾病、慢性肾功能不全、肾性贫血，脑动脉硬化，冠心病，”，予以扩血管、改善循环、控制血压肠道排毒等对症支持治疗，病情好转出院 12天前患者因受凉后出现乏力，饮食差，咳嗽，呈阵发性连声咳，以夜间咳嗽明显，痰少难咯，气促喘息,以活动时明显, 9天前出现意识模糊,并有右侧肢体乏力,无呕吐，无畏寒发热，无头晕乏力，门诊以高血压病3级（极高危组）、缺血性肾病、慢性肾功能不全（CKD5期）、肾性贫血”收入我ICU,于2天前转入我科，查：神志模糊状态，呼之能睁眼，懒言少动，间有咳嗽咳痰少，无发热，胃管内注入流质后无返流。,现 病 史,既往有“慢性支气管炎、肺气肿”“脑动脉供血不足”，“高脂血症”，“双肾多发囊肿”“双眼白内障”“左膝关节骨性关节炎”等病史，否认“糖尿病”史，否认“肝炎”，“结核”病史，否认输血史、手术史及严重创伤史，有“红霉素”、“青霉素”、“链霉素”、“氯霉素”、“庆大霉素”过敏史.,既 往 史,查体：体温：36.8， 呼吸：20次/分， 脉搏:78次/分， 血压:150/90mmhg， 右侧瞳孔对光反射灵敏，直径约 2.5mm，左侧无法观察。,体 查,头胸部CT示双侧脑室旁见斑片状密度减低，边缘模糊。脑室系统对称性稍扩大，脑沟脑裂增宽；左侧额颞部少量硬膜下积液。中线结构居中。 双肺纹理纹理增多，见散在条索状致密影，余肺未见异常实变影。纵隔无偏移，心影增大，纵隔内未见肿块及肿大淋巴结。未见胸腔积液征象。影像学诊断：1、考虑脑萎缩,脑白质病变；2、考虑左侧额颞部硬膜下积液；3、考虑支气管疾患，双肺内少量纤维化病灶；4、心影增大。,辅 助 检 查,体温 37.2、脉搏108次/分、呼吸 24次/分、血压 132/92mmHg。神志模糊,体查不合作，双下肢轻度水肿。 血气分析2014-6-23 10:19:03:酸碱度:7.11;二氧化碳分压:10;氧分压:155;碱剩余(ecf):-26.3mmol/L;碱剩余(B):-23.9mmol/L;氧饱和度:99%;脑钠肽测定2014-6-23 11:45:46:N-末端脑钠肽:922.36;血气分析提示明显代酸，考虑未肾衰后改变 血常规五分类2014-6-23 10:29:18:白细胞数目:16.38109/L;中;血红蛋白:56g/L 肾功能常规检查2014-6-23 11:26:38:尿素氮（BUN）:52.19mmol/L;肌酐(CREA):707.6umol/L;钾（K）:4.9mmol/L; 血常规五分类2014-7-02:白细胞数目:8.68109/L;血红蛋白:75g/L血气分析2014-6-30 :酸碱度:7.50;二氧化碳分压:29;氧分压:131;标准碳酸氢盐:25.1mmol/L示呼吸性碱中毒，考虑过度换气;肾功能、电解质常规检查2014-7-2 :尿素氮:16.56mmol/L;肌酐:454.3umol/L,K4.2mmol/L,辅 助 检 查,入 院 诊 断,1.高血压病3级（极高危组）,2.慢性支气管炎并感染,3.神志不清查因,入 院 诊 断,4.双肾多发囊肿,5.脑动脉供血不足,6.左膝关节骨性关节炎,针对以上问题提出相应的护理问题、相关依据及护理措施,一、潜在并发症：心脏骤停,尿毒症脑病 护理措施： 1、严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记录24h出入液量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；有无各系统症状；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感染的征象。 2、嘱患者绝对卧床休息，避免过度劳累。 症状不明显、病情稳定者，可在护理人员或亲属陪伴下活动，以不出现疲乏、心慌、气喘及头晕为度。 症状明显，病情加重者，应绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，协助病人做好各项生活护理。 对长期卧床者，应指导或帮助其进行适当的床上活动，定时为病人翻身和做被动肢体活动，防止压疮或肌肉萎缩。,二、有受伤的危险：与抽搐有关,护理措施： 1、上床栏，备抢救包于床旁，遵医嘱使用镇静药。 2、嘱24h留陪护，患者抽搐时勿搬动患者以防肢体损伤。 3、必要时使用约束带。,三、 感染 ：与机体免疫功能低下，白细胞功能异常，透析等有关。,护理措施： 1 、监测感染征象：注意病人有无体温升高 寒战 疲乏无力 食欲下降 咳嗽 咳浓痰，尿路刺激征 白细胞计数增高等。准确留取各种标本如痰液，血液等送检。 2、预防感染：1 ）有条件时将病人安置在单人房间，病室定期通风并作空气消毒各种检查治疗严格无菌操作，2 ）避免不必要的检查，特别注意有无留置静脉导管和留置尿管等部位的感染.3 ）加强生活护理 尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生，卧床病人应定期翻身拍背。 3、用药护理 遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，并观察药物的疗效和不良反应。,四、清理呼吸道无效：与咳嗽、咳痰有关,护理措施： 1、促进患者有效的排痰：1）深呼吸和有效的咳嗽；2）吸入疗法：气道湿化；3）胸部叩击；4）体位引流；5）机械排痰。 2、遵医嘱使用化痰药，按时翻身拍背，备吸痰器于床旁，必要时予以吸痰。,五、营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱等因素有关,护理措施： 1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。预防性使用止吐药，观察药物疗效。 2、指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。 3、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。 4、遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。 5、定期监测病人营养状况。,六、水电解质酸碱平衡失调,护理措施： 1、维持患者输液管道的通畅，准确记录24h出入水量。合理使用利尿剂。 2、密切观察病情，注意有无电解质平衡的表现，有导常时，及时报告医师。 3、定期复查血常规、电解质。 4、补充足够的水分的同时注意预防肺水肿的发生。,七、体液过多：与胸腔积液有关,护理措施： 1、 指导病人避免剧烈活动或突然改变体位。 2 、指导病人控制水钠的摄入，准确记录24小时出入水量。,八、活动无耐力,护理措施： 1、评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。 2、遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min。 3、活动后卧床休息，必要时吸氧，缓慢增加活动量。 4、耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗。 5、保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。 6、做好基础护理和生活护理，满足病人基本需要。,九、舒适的改变：与长期卧床有关,护理措施： 1、同情安慰病人，认真听取病人的不适，并给予及时的处理。 2、指导病人在床上翻身活动。 3、保持床单位的清洁干燥，增加舒适度。 4、胃管及导尿管妥善固定，避免脱出、弯曲、打折。,十、皮肤完整性受损,护理措施： 1、按时涂药，比，避免局部再次受压，防止摩擦力和剪切力。 2、保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑。 3、每12小时辅助翻身一次，具体受压部位垫软枕。 4 、便后及时予温水擦洗，避免使用过硬的指擦拭。 5、指导病人及家属正确使用便器。,十一、焦虑,护理措施： 1、详细向病人及家属解释疾病的病因、治疗方案、效果及预后。 2、提供安静舒适、无不良刺激的住院环境，如适当的温、湿度，清新的空气。 3、护理人员与病人及家属建立有效的沟通使其接受该病的发生与发展，使他们能正确的对待疾病，保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗与护理。,十二、生活自理能力的缺陷,护理措施： 1、 及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。 2、协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。 3、提供合适的就餐体位与床上餐桌板。 4、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理。,十三、知识缺乏,护理措