课件：慢性肾衰竭中山大学附属第二医院肾内科.ppt

慢性肾衰竭 （chronic renal failure,CRF） 中山大学附属第二医院肾内科 徐 安 平,目的要求,1、掌握CRF分期、典型临床表现、诊断和治疗原则 2、熟悉CRF病理生理及改变、各种临床症状产生原理 3、了解CRF病因、发病机理、鉴别诊断、透析疗法和肾移植的原理及适应症,定义,慢性肾衰竭，是一种常见的临床综合征，是发生于各种病因的慢性肾实质性损害和慢性进行性恶化的结果。临床主要表现为由于肾脏功能减退，代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调，乃至机体不能维持内环境的稳定。 发生率：万分之一,肾功能减退的分期,肾贮备能力下降期 氮质血症期 肾衰竭期 尿毒症期,肾贮备能力下降期,相当于K/DOQI的第2期，肾小球滤过率（GFR）减少至正常的50-80（50-80 ml/min），血肌酐正常，临床上无症状。,氮质血症期,相当于K/DOQI的第3期，肾衰的早期， GFR减少至正常的25-50（GFR2050ml/min），出现氮质血症，血肌酐，450 umol/L，可有轻度贫血、多尿和夜尿。,肾衰竭期,相当于K/DOQI的第4期，GFR减少至正常的10 - 25（ GFR 10 20 ml/min），血肌酐450-707 umol/L，贫血较明显，夜尿，水、电解质失调，可有胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。,尿毒症期,相当于K/DOQI的第5期，肾衰的晚期， GFR减少至正常的10以下(GFR707 umol/L，肾衰的临床表现和血生化异常十分明显。,病 因,任何泌尿系统疾病能破环肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。如原发和继发性肾小球病、梗阻性肾病、慢性间质性肾炎、肾血管疾病、先天性和遗传性肾病等，都可发展至肾衰。 最常见的病因，国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等；国内：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。,发病机制,1、慢性肾衰竭进行性恶化的机制 2、尿毒症各种症状的发生机制,一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制,肾实质疾病 肾单位破坏 余下的“健存”肾单位的代谢废物排泄负荷 代偿性的 肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过肾小球内“三高”,肾小球内“三高”,肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大硬化；肾小球内皮细胞损伤血小板聚集微血栓形成损害肾小球硬化；肾小球通透性蛋白尿损伤肾小管间质。 上述过程持续恶性循环肾功能恶化一切慢性肾脏病发展至尿毒症的共同途径。,血管紧张素（angiotensin ,A)在肾衰中的作用,肾小球内“三高”肾素、血管紧张素活性肾小球毛细血管压力肾小球肥大硬化。 血管紧张素 细胞外基质ECM的合成 ECM 肾小球硬化； TGF-、PDGF、IL-6、PAF、TXA2 的表达肾小球硬化； 肾小球毛细血管压力 肾小球通透性 肾小球滤出蛋白 蛋白尿 肾小管损害、间质炎症及纤维化肾单位功能丧失肾衰。 遗传：血管紧张素转换酶基因肾功能的速度,二、尿毒症各种症状的发生机制,水、电解质和酸碱平衡失调 尿毒症毒素 肾的内分泌功能障碍 红细胞生成素（EPO）、骨化三醇 （1，25（OH）2VitD3生成障碍,尿毒症毒素,小分子含氮物质：胍类、尿素、尿酸、胺类、吲哚类 ； 中分子毒性物质：过多的激素、代谢产生的中分子物质、多肽； 大分子毒性物质：多肽、小分子量蛋白质-生长激素、胰升糖素、2微球蛋白、溶菌酶。,慢肾衰的临床表现（一）,水、电解质和酸碱平衡失调 钠、水平衡失调 钾的平衡失调 代谢性酸中毒 磷和钙的平衡 高镁血症,1、钠、水平衡失调,肾衰时常有钠、水潴留，发生水肿、高血压和心力衰竭。水肿时常有低钠血症，透析患者也常有轻度低钠血症。慢肾衰很少有高钠血症。 体液丢失血容量不足直立性低血压、肾功能恶化尿毒症症状补液尿毒症症状消失可逆性尿毒症。,2、钾的平衡失调,尿毒症高钾血症。酸中毒、输库存血或摄入钾增加、或使用抑制尿中排钾药物高钾血症。高钾血症严重心律失常，有些可无症状而突然出现心跳骤停。部分有肌无力或麻痹。心电图是监测高钾血症的快速而准确的方法，包括T波高尖、PR间期延长及QRS波增宽。慢肾衰时低钾血症者罕见，主要发生于肾小管-间质疾病者。,3、代谢性酸中毒,肾衰代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质，肾小管分泌氢离功能和小管制造氨能力血阴离子间隙血中HCO3-尿毒症酸中毒的特征。酸中毒是尿毒症最常见的死亡原因之一。 CO2CP13.5mmol/L较明显症状，呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力，严重者可昏迷、心力哀竭或血压。如排除呼吸性因素，CO2CP可作为酸中毒的简便诊断指标。,4、磷和钙的平衡,肾衰时血磷磷酸钙沉积于软组织血钙；血磷抑制骨化三醇产生骨化三醇 血钙。 血钙血 PTH排磷血磷 血磷血钙继发性甲旁亢PTH肾排磷 血磷 溶骨作用,5、高镁血症,GFR20ml/min时，常有轻度高镁血症，不宜使用含镁的药物，如含镁的抗酸药、泻药等。透析是最佳的解决办法,慢肾衰的临床表现（二）,各系统症状 （1）胃肠道症状:食欲不振、恶心、呕吐、消化道出血 （2）血液系统表现：贫血 、出血倾向 、白细胞异常 （3）心血管系统症状：高血压、心力衰竭 、心包炎 、动脉粥样硬化 （4）呼吸系统症状 （5）神经、肌肉系统症状,慢肾衰的临床表现（三）,各系统症状 （6）皮肤症状 （7）肾性骨营养不良症：纤维囊性骨病、肾性骨软化症、骨质疏松症、肾性骨硬化症。 （8）内分泌失调 （9）易于并发感染 （10）代谢失调及其他 ：体温过低 、碳水化合物代谢异常 、高尿酸血症 、脂代谢异常,慢肾衰的诊断（一）,病史 临床表现 实验室检查,慢肾衰的诊断（二）,病因诊断： 基础疾病的诊断 病史 实验室检查 特殊检查,2019/4/20,29,可编辑,促使肾衰竭恶化的因素,血容量不足 、感染 、尿路梗阻 心力衰竭和严重心律失常 、高血压 肾毒性药物的使用 、急性应激状态 高钙血症、高磷血症或转移性钙化,治 疗,一、治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素 二、延缓慢性肾衰竭的发展 三、并发症的治疗 四、药物的使用 五、追踪随访 六、透析疗法 七、肾移植,治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素,纠正水、电解质和酸碱平衡失调，特别是水钠缺失；及时地控制感染；解除尿路梗阻；治疗心力衰竭；停止肾毒性药物的使用等。,延缓慢性肾衰竭的发展（一）,应在肾衰的早期进行 （一）饮食治疗：限制蛋白饮食0.6g/kgd，高热量摄入125.6167.4kJ/kgd(3040kcal/kg d)，富含B族维生素、维生素C和叶酸，钠、钾的摄入，低磷饮食 (600mg/d)，饮水有尿少、水肿、心衰者，应严格控制进水量。,延缓慢性肾衰竭的发展（二）,（二）必需氨基酸的应用 ：EAA、-酮酸 （三）控制全身性和肾小球内高压力：ACEI（Ccr350umol/L慎用 ）、ARB、CCB、-B （四）其他 治疗：高脂血症、痛风 （五）中医药疗法,并发症的治疗,1、 水、电解质失调 2、心血管和肺并发症 3、血液系统并发症 4、肾性骨营养不良症 5、感染 6、神经精神和肌肉系统症状 7、其他,水、电解质失调的治疗（一）,钠、水平衡失调 ：无水肿低盐；有水肿限盐和水，/速尿20 mg，tid。已透析者超滤 。水肿伴有稀释性低钠血症 ，每日为前一日的尿量再加水500 ml。常规的治疗方法无效 ，紧急透析。,水、电解质失调的治疗（二）,高钾血症 ：血钾中度升高，先治引起高钾的原因和限制钾摄入。血钾6.5mmol/L，出现心电图高钾表现，甚至肌无力，必须紧急处理。10%葡萄糖酸钙20 ml静注，5碳酸氢钠100 ml静推，50葡萄糖50-100 ml加RI 6-12单位静注。透析 。,水、电解质失调的治疗（三）,代谢性酸中毒 ：轻者，碳酸氢钠1-2克 tid;二氧化碳结合力13.5mmol/L，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将二氧化碳结合力提高到17.1 mmol/L (CO2CP 1mmol/L,5%SB0.5ml/kg)。酸中毒低钙手足搐搦 10%葡萄糖酸钙10 ml静注。,水、电解质失调的治疗（四）,钙磷平衡失调 ：肾衰的早期防治高磷血症 ，碳酸钙2克tid，葡萄糖酸钙1克 tid。 骨化三醇适应证：肾性骨病-长期透析患者。 CaP70(mg/dl)转移性钙化。,心血管和肺并发症的治疗（一）,1、高血压 ：多是容量依赖性减少水盐的摄入。利尿 ，如利尿效果不佳可透析脱水。ACEI防引起高钾。降压同一般高血压。 2、尿毒症心包炎 ：积极透析，每天1次，透析约一周后，可望改善。必要时作心包穿刺或心包切开引流。,心血管和肺并发症的治疗（二）,3、心力衰竭 ：治疗与一般心衰。强调清除钠、水潴留，使用较大剂量速尿，必要时作透析超滤。 4、尿毒症肺炎：可用透析疗法，能迅速获得疗效。,血液系统并发症的治疗,贫血 ：补足造血原料，如铁和叶酸 ，充分透析，红细胞生成素（EPO）应用。 EPO达标指标：HB110-120g/L或Hct0.33- 0.36。,感染的治疗,抗生素的选择和应用的原则，与一般感染相同。若抗生素是经由肾排泄的，可给予一次负荷剂量后，按GFR下降的情况调整。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。,神经精神和肌肉系统症状的治疗,充分透析 骨化三醇 加强补充营养 使用EPO 肾移植,其 他,糖尿病肾衰竭 ：根据GFR相应调整RI用量 皮肤瘙痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入及强化透析 。甲状旁腺次全切除术 。 早期肾衰不宜妊娠,药物的使用,根据药物代谢与排泄途径、内生肌酐清除率及透析对其影响等因素，而决定药物使用的剂量。 内生肌酐清除率ml/min(140岁数)体重(kg)72血肌酐(mg/dl)。女性需乘以0.85。,透析疗法,凡属晚期尿毒症(血肌酐高于707umol/L，Ccr5-10ml/min)并已有明显尿毒症症状，高血容量心力衰竭、高钾血症、或难予矫正的酸中毒，均为透析治疗适应症。透析疗法可替代肾脏的排泄功能，但不能代替内分泌和代谢功能。有血液透析和腹膜透析 。,血液透析(HD),原理：利用半透膜原理，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度，通过弥散和对流作用，进行膜两侧物质交换，达到清除体内代谢废物，纠正水、电解质和酸碱失衡的治疗目的。 方法:每周HD 3次，每次4-6小时。,腹膜透析(PD)