课件：内科护理学课件慢性肾衰.ppt

第五章 泌尿系统,第五节 慢性肾衰病人护理,疾病概要,慢性肾衰竭 (CRF) 是指慢性肾脏病引起的GFR下降及以相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。 根据肾损害的程度，将慢性肾衰竭分为四个阶段： 肾功能代偿期 肾功能失代偿期 肾功能衰竭期(尿毒症前期) 尿毒症期,慢性肾衰竭分期,病因与发病机制,病因 任何泌尿系统疾病破坏肾的正常结构和功能，均可引起肾衰。 原发性肾脏疾病： 慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等， 继发性肾脏疾病： 糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。 梗阻性肾脏疾病： 尿路结石、前列腺肥大等。,病因与发病机制,特别提示,我国常见病因顺序： 肾小球肾炎、糖尿病肾病、 高血压肾病、多囊肾、梗 阻性肾病。,国外常见病因顺序： 糖尿病肾病、高血压肾病、 肾小球肾炎、多囊肾。,发病机制,发病机制 1、肾单位高滤过； 2、肾单位高代谢； 3、肾组织上皮细胞表型转化的作用； 4、某些细胞因子-生长因子的作用。,临床表现,1、症状：慢性肾衰的病变十分复杂，从无明显症状到尿毒症累及人体各脏器、各系统出现代谢紊乱，症状轻重不一。 （1）水、电解质和酸碱平衡失调 1）水钠代谢紊乱：慢性肾衰患者，主要表现为水钠潴留，也可为低血容量和低钠血症；水钠潴留可表现为不同程度的皮下水肿或体腔积液；易出现血压升高、左心衰、脑水肿；低血容量表现为低血压和脱水。,临床表现,2）钾代谢紊乱 GRF降至20-25ml/min或更低，肾排钾能力下降可出现高钾血症。 GRF降至20ml/min时，镁排泄减少，出现轻度高镁血症。 3）代谢性酸中毒 肾小管性酸中毒 肾小管泌H+保碱（HCO3）功能障碍 肾小球滤过功能减退，酸性产物排泄障碍,临床表现,4）钙磷代谢障碍 血磷升高：由于肾小球滤过率下降，血磷升高。 血钙降低（1）钙磷乘积恒定，血磷升高，血钙降低（2）维生素D羟化障碍，肠道吸收钙减少（3）体内毒物滞留肠道，使肠粘膜受损，吸收钙减少（4）血磷升高，刺激甲旁素分泌增多，抑制肠道对钙进行重吸收。 5）高镁血症,临床表现,（2）蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱 蛋白质代谢紊乱:氮质血症、低白蛋白血症； 糖代谢紊乱：糖耐量减低(多见)和低血糖； 脂肪代谢紊乱：高胆固醇血症、高甘油三酯血症； 维生素代谢紊乱：常见，维生素A增高、维生素B6和叶酸缺乏。,临床表现,（3）心血管表现 心血管病变是肾衰最常见的死因。 1）高血压和左心室肥大：大部分病人有不同程度高血压，个别可为恶性高血压。 2）心力衰竭：是常见死亡原因之一。与水钠潴留及高血压有关。 3）尿毒症心肌病：的病因可能与代谢废物的潴留和贫血等有关。有心律失常。 4）心包炎：心包积液多为血性。 5）动脉粥样硬化：冠心病是死亡原因之一。,（4）呼吸系统症状：酸中毒时呼吸深而长，体液过多时可引起肺水肿。,（5）血液系统表现 1）贫血：属正细胞正常色素性贫血。主要原因有： 肾脏产生红细胞生成激素（EPO）减少。 铁摄入不足。 血透时失血及经常性的抽血检查。 肾衰时红细胞的生存时间缩短。 叶酸缺乏。 尿毒症毒素对骨髓的抑制。,2）出血倾向：皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、出血时间延长、血小板聚集和粘附能力下降等因素有关。 3）白细胞异常：中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染。,（6）神经、肌肉系统表现 早期常有疲乏、失眠、注意力不集中；后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、幻觉、昏迷等。晚期病人常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著。 （7）胃肠道表现 食欲不振是常见的早期表现，病人可出现口腔有尿味、恶心、呕吐。,（8）皮肤症状 皮肤瘙痒是常见症状，可能与甲旁亢有关。尿毒症病人面部肤色常较深且萎黄，有轻度浮肿感，称为尿毒症面容。 （9）肾性骨营养不良（简称肾性骨病） 依常见顺序排列包括：纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。,（10）内分泌失调 肾衰时内分泌功能出现紊乱。病人常有性功能障碍。 （11）易于并发感染 与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等有关。以肺部和尿路感染常见。,2、体征 血压升高、几乎都有贫血、心脏扩大、心包摩擦音。,肾病面容,3、实验室及其他检查,（1）血液检查 红细胞计数下降，血红蛋白浓度降低，白细胞计数升高或降低，血小板正常或减少，红细胞沉降率多增快。内生肌酐清除率降低，血肌酐及血尿素氮增高。血浆清蛋白降低、血钙降低、血磷增高及pH值降低等。 （2）尿液检查 夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型及蜡样管型等。 （3）影像学检查 超声或X线检查可见双肾缩小。,治疗要点,治疗基本对策： 坚持病因治疗； 避免或消除CRF急剧恶化的因素； 阻断或抑制肾单位损害渐进发展的各种径，保护健存肾单位,2019/4/20,22,可编辑,1.治疗基础疾病 有些引起肾衰的基础疾病在治疗后有可逆性，哪怕肾病变有轻微改善，肾功能也可有不同程度的改善。 此外糖尿病、急性肾小球肾炎的及时治疗；控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭和水电解质紊乱等。,2.必需氨基酸的应用 必需氨基酸指的是人体自身不能合成或合成速度不能满足人体需要，必须从食物中摄取的氨基酸。它是人体（或其它脊椎动物）必不可少，而机体内又不有合成的，必须从食物中补充的氨基酸，称必需氨基酸。共有八种：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸。 如果GRF10 ml/min,各种原因不能透析、摄入蛋白质太少的尿毒症病人，必须加用必需氨基酸（EAA）。,3、对症治疗 （1）高血压：24小时持续、有效地控制高血压，对保护靶器官有重要作用，也是延缓、停止或逆转慢性肾衰主要因素之一。血压应控制在120130/7580mmHg以下。可用限盐限水、利尿剂、ACEI、CCB、受体阻滞剂、透析。 （2）感染：应用敏感且肾毒性小的抗生素。,代谢性酸中毒 一般口服碳酸氢钠，CO2结合力13.5mmol静脉用碳酸氢钠，同时补钙，口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。 贫血 重组人类促红细胞生成素是特效药，同时补充叶酸和铁剂均能改善肾衰贫血，严重时输新鲜血。,肾性骨病： 长期透析的肾性骨病口服活性vitD3。 水钠代谢紊乱： 水肿：限盐（一般5g）、限水。根据需要用 利尿剂。严重肺水肿，及时血液透析。 低钙血症、高磷血症： 口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。 （8）高脂血症：与一般高脂血症治疗相同。,4.替代治疗 透析 血液或腹膜透析（排出代谢产物）。 肾移植 严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂,护理评估,健康史： 既往病史、症状特点、治疗经过及效果等。 身体评估： 生命体征、颈静脉怒张、皮肤瘙痒等。 实验室检查： 血尿常规、肾功能、B超和X线。 心理-社会状况 CRF预后不良，医疗费用昂贵，尤其是长期透析或肾移植病人及家属的心理压力大，产生抑郁和悲观，甚至绝望的心理。,护理诊断,1营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱、水电解质紊乱及贫血等因素有关。 2.体液过多 与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，多饮水或补液不当等因素有关 3活动无耐力 与心脏病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关。 4有感染的危险 与机体免疫功能低下、白细胞功能异常及透析有关。 5绝望 与病情危重及预后差有关 6潜在并发症：水电解质和酸碱平衡失调、出血、心力衰竭、肾性骨病、尿毒症性肺炎。,护理目标,病人能保证最够的营养摄入 病人水肿程度减轻 病人自诉活动耐力增加 病人于住院期间未发生感染,护理措施,1、一般护理 （1）休息与活动 慢性肾衰竭病人以休息为主，并协助其做好日常的生活护理。,（2）饮食护理 1）蛋白质：根据病人的GFP来调整蛋白质的摄入。当GFP50ml/min时，就开始限制蛋白质的摄入，蛋白质必须是富含必需氨基酸的蛋白，如鸡蛋、鱼、牛奶、瘦肉等； 当GFR5ml/min时，每日摄入蛋白约为20g；当GFP在5-10ml/min时，每日摄入蛋白约为25g；GFP在10-20ml/min者约为35g。 尽量少摄入植物蛋白。 静脉输入必需氨基酸应注意输液速度；切勿在氨基酸内加入其他药物，以免引起不良反应。,护理措施,2）热量与糖类：摄取足够的热量，以防止体内蛋白质过度分解。 3）其他：低蛋白饮食时，钙、铁及维生素B12含量不足，应注意补充；避免摄取含钾量高的食物，注意供给富含维生素C、B族维生素和叶酸的食物。,护理措施,（3）皮肤和口腔护理 指导病人注意个人卫生，皮肤瘙痒时避免搔抓，可用止痒剂。病人口中尿素臭味，用过氧化氢擦洗口腔。,护理措施,2、病情观察 严密监测病人的生命体征、意识状态； 准确记录24h出入液量，每日定时测量体重； 观察有无液体量过多的表现；有无各系统症状； 有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现； 有无感染的征象。,3、电解质紊乱护理 密切观察高血钾现象，如脉搏不规则，肌无力，心电图改变等。掌握高血钾处理。 观察低钙血症情症状，如手指麻木、抽搐等。低血钙处理。 4、水肿观察和护理 每日定时测量体重，准确记录出入水量。量入为出，严格控制入液量,5、用药护理 用红细胞生成激素纠正病人的贫血时，注意观察用药后副反应，如头痛、高血压、癫痫发作等，定期查血红蛋白和血细胞比容等。使用骨化三醇治疗肾性骨病时，要随时监测血钙、磷的浓度。 6、预防感染 病房定期通气消毒，严格无菌操作。慢性肾衰竭病人由于尿素霜的刺激，常感皮肤瘙痒，注意勿用力搔抓，可每日用温水清洁后涂抹止痒剂。空腔容易发生溃疡、出血及口舌干裂。,7、心理护理 护理人员应以热情、关切的态度去接近病人，使其感受到真诚和温暖。与病人及家属建立有效的沟通，鼓励家属理解并接受病人的改变。,健康教育,1. 预防感染 注意个人卫生; 2.疾病知识指导 介绍本病的治疗进展，耐心解答病人的疑问，积极为病人排忧解难，使他们能正确对待疾病，保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗和护理。严格遵守医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物，如氨基糖苷类抗生素等。 3.保健知识宣传 治疗原发病，去除诱因 4.生活指导 注意劳