课件：妊娠滋养细胞课件.ppt

1,妊 娠 滋 养 细 胞 疾 病 护 理,2,妊娠滋养细胞疾病 （GTD） 一组来源于胎盘滋养细胞的 疾病,3,概 述,教学要求,1、熟悉妊娠滋养细胞疾病 2、掌握葡萄胎的临床表现、诊断、处理及随访原则 3、熟悉侵蚀性葡萄胎和绒癌的病理特点和鉴别要点 4、熟悉侵蚀性葡萄胎和绒癌的临床表现、诊断、治疗、常用化疗药及随访原则 5、化疗的护理,4,葡 萄 胎 （良性病变）,侵蚀性 葡萄胎,绒毛膜癌,胎盘部位滋 养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞 肿瘤（GTT）,5,概 述,葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 （50） 足月妊娠（22.5%） 流产引产早产（25） 绒毛膜癌 异位妊娠（2.5）,6,概 述,葡萄胎 良性 （hydatidiform mole） 侵蚀性葡萄胎 低度恶性 （invasive mole) 绒癌 高度恶性 (choriocarcinoma) 三者之间有一定联系,7,概 述,三者之间的联系,胚胎 足月分娩 流产或异位妊娠 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒癌,8,概 述,概述,胎盘构成：羊膜叶状绒毛膜底蜕膜 正常胎盘形成:受精卵卵裂早期囊胚晚期囊胚着床 晚期囊胚：内为细胞团，外为滋养细胞 着床时滋养细胞迅速增殖，分化为细胞滋养细胞及合体滋养细胞 叶状绒毛膜,9,羊膜腔,胚外体腔,子宫腔,包蜕膜,壁蜕膜,基蜕膜,丛密绒毛膜,平滑绒毛膜,脐带,绒毛,绒毛膜,10,概 述,胎盘的主要结构绒毛的形成,3个阶段： 一级绒毛 二级绒毛 三级绒毛 绒毛的组织结构： 主要由合体细胞滋养层 构成,11,概 述,病因 不清,1.营养不良 2.病毒感染 3.种族 4.卵巢功能失调学说：年龄过大（40岁)或过小(20岁)者易患完全性葡萄胎,与受精缺陷有关 5.细胞遗传异常学说： 葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒癌的染色体变化，反映了癌变的程度,12,葡萄胎 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤 化疗患者护理,13,葡 萄 胎,滋养细胞增生,间质水肿,大小不 一水泡,水泡状胎块,14,葡 萄 胎,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,分 类,15,葡 萄 胎,子宫,葡萄胎组织,卵巢黄素化囊肿,完全性葡萄胎,16,胎儿,葡萄胎组织,部分性葡萄胎,17,概 述,葡萄胎也称水泡状胎块，是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡并相连成串， 形如葡萄。,18,概 述,19,相关因素,葡萄胎,20,完全性葡萄胎,地域差异,营养状态,年龄,前次葡萄胎史,染色体核型： 二倍体46XX 46XY,21,部分性葡萄胎,发生率远低于完全性葡萄胎 染色体核型： 三倍体 69XXY 69XYY,22,病 理,葡萄胎,23,完全性葡萄胎,水泡状物形如串串葡萄,无胎儿及其附属物,大体,24,葡萄胎,25,概 述,完全性 葡萄胎 肉眼观,26,完全性葡萄胎,滋养细胞增生 间质水肿 间质内胎源性血管消失,镜 下,27,部分性葡萄胎,部分绒毛变为水泡,合并胚胎、胎儿组织,大 体,28,部分绒毛水肿 滋养细胞增生较轻而局限 可见胎源性血管,部分性葡萄胎,镜 下,29,完全性和部分性葡萄胎形态学、核型比较,30,临床表现,葡萄胎,31,完全性葡萄胎,停经后阴道流血,子宫异常增大变软,卵巢黄素化囊肿,腹 痛,32,完全性葡萄胎,甲状腺功能亢进征象,滋养细胞肺栓塞,妊娠期高血压疾病征象,妊娠呕吐,33,最常见症状 发生时间： 停经812周后,流血特点：,不规则,临床表现 停经后阴道流血,34,停经后阴道流血,从蜕膜剥离,葡萄胎组织,母体血管破裂,原因:,35,临床表现 子宫异常增大变软,原因： 绒毛水肿 葡萄胎迅速增长 宫腔内积血,36,卵巢黄素化囊肿,临床表现： 滋养细胞显著增生 大量HCG 卵泡内膜细胞 黄素化囊肿,产生,刺 激,形 成,部分性葡萄胎 一般不伴有,37,卵巢黄素化囊肿,常为双侧，大小不等 表面光滑，活动， 多房，囊液清亮,38,卵巢黄素化囊肿,39,卵巢黄素化囊肿,无症状，B超诊断 术后24月后自行消退,40,临床症状 ： 腹 痛,阵发性下腹痛： 葡萄胎增长迅速，子宫过度快速扩张,急性腹痛：卵巢黄素化囊肿扭转或破裂,41,HCG水平异常升高 出现时间早 持续时间长 症状重,临床症状 ： 妊 娠 呕 吐,42,高血压 水肿 蛋白尿 子痫前期 在妊娠20周前出现,临床症状 ： 妊娠期高血压疾病征象,43,44,临床症状 甲状腺功能亢进征象,表现：,心动过速、皮肤潮湿,原因：,葡萄胎 组织,释放,刺激甲状 腺的物质,45,宫腔压力增大 原因： 滋养细胞栓塞肺血管,发生时间：,临床症状 滋养细胞肺栓塞,46,有完全性葡萄胎大多数症状 程度较轻 子宫体积停经月份,部分性葡萄胎,47,完全性葡萄胎具有局部侵犯和（或）远处转移的潜在危险。部分性一般不发生转移。 葡萄胎完全排空后血清HCG稳定下降,9-14周降至正常。 持续性葡萄胎：葡萄胎完全排空后3个月HCG持续阳性。 残余葡萄胎：葡萄胎排除不尽，部分葡萄胎组织残留宫中，HCG测定持续阳性,葡萄胎自然转归,48,HCG100 000U/L; 子宫体积相应孕周; 卵巢黄素化囊肿直径6cm; 年龄40岁,高 危 因 素,49,诊 断,葡萄胎,50,症 状,停经后阴道流血 妊娠剧吐 妊娠期高血压疾病征像,51,子宫异常增大 无胎动胎心,体 征,52,协 助 诊 断,排除物中见葡萄样水泡组织。,53,绒毛膜促性腺激素（HCG）测定 病人的血、尿HCG处于高值范围不降、高于正常妊娠水平,B型超声检查：宫腔充满长形雪花状光片,多普勒胎心监护仪：无胎心音,辅 助 检 查,54,葡萄胎B超图象,蜂窝状,落雪状,55,鉴 别 诊 断,流产 双胎妊娠 羊水过多,56,57,处 理,葡萄胎,58,葡萄胎处理,清除宫腔内容物 卵巢黄素化囊肿的处理 预防性化疗 子宫切除术,59,清除宫腔内容物,方 法：,吸 刮 术,手术时间短,出血少,子宫穿孔少,优点,葡萄胎处理,60,子宫,葡萄胎组织,吸 管,吸刮术,61,注 意 事 项,术 前,有无休克,子痫前期,甲亢症状,输液备血,清除宫腔内容物,62,清除宫腔内容物,术 中： 子宫穿孔 出血 肺栓塞,注 意 事 项,缩宫素,63,清除宫腔内容物,术 后： 子宫妊娠12周 1周后行第二次刮宫 刮出物送病检,注 意 事 项,64,卵巢黄素化囊肿,急性扭转,B超,腹腔镜 穿刺吸液,囊肿自 然复位,坏死,患侧附 件切除,葡萄胎处理,65,预防性化疗,具有高危因素 随访困难者,葡萄胎处理,66,指 征： 年龄40岁 有高危因素 无生育要求,子宫切除术,葡萄胎处理,67,护 理,葡萄胎,68,葡萄胎护理,护理评估 护理诊断 护理措施 护理目标 护理评价,69,护 理 评 估,病史：月经史、生育史、本次妊娠情况、阴道流血情况，有无水泡流出，既往史 身体评估:有无贫血、休克、腹痛、妊高症 心理社会评估：病人及家属的焦虑、担心孕妇的安危,70,护 理 诊 断,焦虑：与担心清宫手术有关 功能障碍性悲哀：与分娩的期望得不 到满足及对妊娠担心有关 有感染的危险：与长期阴道流血、贫血造成 免疫下降有关,71,护 理 目 标,病人减轻恐惧，积极配合清宫手术 病人能接受葡萄胎及流产的结局 病人能陈述随访的重要性和具体方法,72,护 理 措 施,心理护理 严密观察病情 作好治疗配合 健康及随访指导,73,护 理 评 价,病人在清宫手术后能按护理人员指导作出积极行为 病人能与家属及医护人员讨论疾病知识及以后妊娠问题 病人能正确地参与随访全过程。,74,随 访,葡萄胎,75,HCG,月 经,阴道流血,咳嗽咯血,随访内容,76,每周一次 每周一次 每2周一次,直至正常,持续3月,至少半年,HCG测定,每月一次,持续3月,77,HCG测定,如第2年未怀孕， 可每半年一次,共随访2年,78,随 访,随访期间 严格避孕一年： 首选避孕套， 可选择口 服避孕药， 不选用 宫内节育器,避孕套,避孕药,宫内节育器,79,葡萄胎 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤,葡萄胎 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤 化疗患者护理,80,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,定 义,病 理,临床表现,诊 断,治 疗,护 理,随 访,81,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,定 义,82,侵蚀性葡萄胎,葡萄胎组织 并发子宫外转移,子宫肌层,侵 入,组织破坏,83,绒毛膜癌,继发于正常或异 常妊娠之后的滋 养细胞肿瘤。,84,85,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,病 理,86,侵蚀性葡萄胎,子宫肌壁内水泡组织,子宫表面紫蓝色结节,大 体,87,概 述,侵蚀性葡 萄胎 肉眼观,88,89,侵蚀性葡萄胎,镜下,绒毛结构,滋养细胞增生,静脉内找到绒毛、滋养细胞,血管壁坏死、出血,或见绒毛阴影,分化不良,90,位于肌层,突向宫腔,穿破浆膜,向内,向外,绒毛膜癌大体,91,绒毛膜癌,大体,单个或多个病灶 大小不等，分界清 质软脆， 海绵样 暗红色，出血坏死,2019/4/20,92,可编辑,93,绒毛膜癌,94,95,96,97,绒毛膜癌,镜下,滋养细胞高度增生 无绒毛结构 侵入肌层，出血坏死 不含间质及自身血管,98,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,临床表现,99,临 床 表 现,无转移性滋养细胞肿瘤,转移性滋养细胞肿瘤,100,阴道流血 子宫复旧不全 不均匀性增大,无转移性滋养细胞肿瘤,卵巢黄素化囊肿 腹痛 假孕症状,101,阴道流血,持续阴道不规则流血 正常月经 停经 阴道流血,102,转移性滋养细胞肿瘤,肺 转 移,肝 转 移,阴 道 转 移,脑 转 移,103,滋养细胞的生长 特点是破坏血管,共同特点：局部出血,原因：,104,症状： 胸痛，咳嗽 呼吸困难 转移灶小 ：无症状,肺 转 移,105,106,阴 道 转 移,阴道前壁多见 紫蓝色结节,107,肝 转 移,上腹部或肝区疼痛 病灶破溃 穿破肝包膜,腹腔内出血,预后不良,108,脑 转 移,瘤 栓 期,脑 瘤 期,脑 疝 期,109,瘤 栓 期,一过性脑缺血症状：,猝然跌倒,暂时性失语、失明,110,脑 瘤 期,侵入,瘤组织增生,脑组织,头 痛,喷射样呕吐,偏瘫 抽搐,昏 迷,出现,111,脑 疝 期,脑瘤增大,脑疝,颅高压,周围组织出血水肿,112,其 他 转 移,脾 、肾 、膀胱 消化道、骨等。,113,心 理 社 会 因 素,恐惧感、担心疾病的预后、害怕化疗,对因化疗而发生的经济困难， 表现出焦虑不安,因子宫切除产生心理负担， 对生育无望产生绝望,114,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,诊 断,115,临 床 诊 断,葡萄胎 排空后,1年发病,半年内,半年至一年内,绒癌,侵蚀性葡萄胎,绒癌或侵蚀性葡萄胎,流产 足月妊娠 异位妊娠后,116,临 床 诊 断,病 史,葡萄胎排空后,流产、足月妊娠后,异位妊娠后,117,临 床 诊 断,症 状,阴 道 流 血,转 移 症 状,118,血-HCG测定,葡萄胎排空9周,流产、足月妊娠、 异位妊娠4周,血-HCG持续高水平,一度下降 后又上升,排 除 妊 娠 物 残 留,滋养细胞肿瘤,诊断,119,脑转移,脑脊液-HCG,血清-HCG,20,1,测定,血-HCG测定,120,影 象 学 诊 断,B 超,X线胸片,CT和磁共振,121,组织学诊断,病灶及转移灶,成片滋养细胞浸润 坏死出血 无绒毛结构,绒癌,绒毛 退化的绒毛阴影,侵葡,见到绒毛结构,122,鉴别诊断,123,鉴别诊断,124,临床分期和预后评分,国际推荐联合应用 临床分期 预后评分系统,125,滋养细胞肿瘤解剖学分期,（FIGO，2000年）,126,127,改良FIGO预后评分系统,128,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,治 疗,129,治 疗,治疗原则： 化疗为主 手术、放疗为辅。,130,一线化疗药物,甲氨蝶呤（MTX）,放线菌素-D 国产更生霉素（KSM）,氟尿嘧啶（5-Fu）,环磷酰胺（CTX）,长春新碱（VCR）,依托泊苷（VP-16）,131,疗效评判,化疗结束后， 每周测定血-HCG 有效：每疗程化疗 结束18日血 -HCG 1个对数。,132,防 治,化疗前,化疗中,化疗后,查血象，肝肾功能,严密观察， 注意药物输入速度， 隔日查血象， 对症处理,定期查血象,133,毒 副 反 应,骨髓抑制,消化道反应,肝肾功能损害,脱 发,134,停药指征,症状体征消失,原发和转移灶消失,HCG每周测定一次 连续3次正常,23个疗程化疗,停药,治愈,巩固,随访5年,无复发,135,手 术,控制大出血 切除残存、耐药病灶 减少肿瘤负荷， 缩短化疗疗程。,136,手 术,种 类,子宫切除,肺切除,137,子宫切除,指 征： 大病灶 耐药病灶 病灶穿孔出血,138,肺 切 除 术,指 征： 多次化疗未能吸收 的孤立耐药病灶,139,放 射 治 疗,指 征： 脑转移 肺部耐药病灶,140,耐药复发病例的治疗,二线化疗药物： 异环磷酰胺 顺铂 卡铂 博来霉素等,141,耐药复发病例的治疗,手术、放疗 免疫治疗 基因治疗,142,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,护 理,143,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌护理,护理评估 护理诊断 护理措施 护理目标 护理评价,144,护 理 评 估,病史：个人及家属的既往史、药物使用史、若既往曾患葡萄胎的治疗过程。 身体评估：阴道流血、生命体征、有无腹痛，详细评估转移灶症状。 心理社会评估：病人和家属担心疾病的预后。,145,护 理 诊 断,活动无耐力：与化疗副作用有关 情境性自尊低下：与较长时间住院和接受化疗 有关 潜在并发症 ：肺转移、阴道转移、脑转移,146,护 理 目 标,病人能参与所要求的身体活动 避免不该有的并发症 病人没有手术期受伤 病人恐惧感消失 病人适应角色改变,147,护 理 措 施,心理护理 严密观察病情 作好治疗配合 有转移灶者，按相应症状护理 药物副反应护理 健康及随访指导,148,护 理 措 施,有转移灶者，按相应症状护理 1、阴道转移病人的护理 观察阴道有无破溃出血，配血配用，若发生破溃大 出血时通知医生配合抢救。 2、肺转移病人的护理 卧床休息、大量咯血时做好抢救护理 3、脑转移的护理 观察颅高压，记录出入水量，观察有无电解质紊乱 现象。预防跌倒、吸入性肺炎、压疮发生。,149,护 理 评 价,病人没有因为护理不当引起的并发症 病人与医护人员讨论疾病，参与治疗与护理 病人能安心住院、接受治疗 病人没有出现绝望的行为,150,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,随 访,151,随 访,严密随访,每月一次,持续一年,每3个月一次,持续3年,每年一次,持续5年,随访结束,152,葡萄胎 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤 化疗患者护理,153,胎盘部位滋养细胞肿瘤,定 义,病 理,临床表现,诊 断,治 疗,胎盘部位滋养细胞肿瘤,定 义,病 理,临床表现,诊 断,治 疗,随 访,154,胎盘部位滋养细胞肿瘤,定 义,来源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤,155,胎盘部位滋养细胞肿瘤,病理,大体,子宫局限性增大,肌层内大小不一结节,有局限性出血、坏死,镜下,中间型滋养细胞为主,无绒毛结构,单一或片状侵入,156,胎盘部位滋养细胞肿瘤,临床表现,生育年龄,停经后不规则流血或月经过多,子宫增大,少数子宫外转移,157,胎盘部位滋养细胞肿瘤,诊断,血-HCG测定,HPL测定,超声检查,组织学诊断,158,胎盘部位滋养细胞肿瘤,处理,子宫及附件全切为首选方式,高危患者给予辅助性化疗,有生育要求的低危患者刮宫为主，化疗为辅,159,严密随访,每月一次,持续一年,每3个月一次,持续3年,每年一次,持续5年,随访结束,胎盘部位滋养细胞肿瘤,随访,160,葡萄胎 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤 化疗患者护理,161,常用方法 心理护理 毒副作用的观察与护理 出院指导,162,常用方法,常用方法,163,恶性滋养细胞肿瘤化疗方法 5-Fu+KSM半量交替化疗,准确测量体重,药量准确,半量交替,输液速度控制,164,恶性滋养细胞肿瘤化疗方法 5-Fu+KSM半量交替化疗,5%GS 250ml iv by drip KSM ug 2h 46d/min,5%GS 250ml iv by drip 5-FU mg 4h 26d/min,5%GS 250ml iv by drip KSM ug 2h 46d/min,5%GS 250ml iv by drip 5-FU mg 4h 26d/min,165,常用方法,心理护理,166,主动沟通,讲解疾病知识,树立坚强信心，消除恐惧,积极配合治疗,167,常用方法,毒副作用的观察与护理,168,白细胞减少 恶心、呕吐、食欲下降 腹痛、腹泻、伪膜性肠炎 肝功能损害 口腔炎 血栓性静脉炎 脱发,169,白细胞减少,保持空气流通，减少人员流动,避免受凉,保证食物新鲜,确保口腔卫生,升白细胞药物应用,170,恶心、呕吐、食欲下降,24小时后出现，最早的毒性反应,化疗期间，注意饮食和饮水,保持心情舒畅，避免5-羟色胺增高,限制香蕉、茄子等含5-羟色胺丰富的水果、蔬菜,171,腹痛、腹泻、伪膜性肠炎,7-8天后出现,止泻药物的使用,伪膜性肠炎的治疗,正常肠道菌群的补充,172,肝 功 能 损 害,5-Fu和KSM的毒性作用,定期检查,注意转胺酶、肝区疼痛、肝肿大,药物保肝治疗,173,口 腔 炎,进食后漱口、刷牙,口腔溃疡治疗,口腔继发感染治疗,174,血 栓 性 静 脉 炎,疼痛，局部血管变硬呈条索状，血流不畅,从远端小静脉开始 ，提高穿刺成功率,每日冰敷，预防静脉炎发生,药液外渗的局部处理,175,脱 发,讲解出现原因，使患者安心,选择假发，增加美感,促进头发再生,176,常用方法,出院指导,177,保持乐观情绪、注意休息、加强营养,及时化疗,定时随访,严格避孕 ，宜用阴茎套或阴道隔膜 ，避孕药不宜使用,178,病 例 讨 论,179,病例一：,患者，女，24岁，未婚，因停经两月，阴道少量流血1月于2006年4月23日入院。自诉2006年3月20日无明显诱因出现阴道少量流血，暗红色，未见血块，无特殊气味，无畏寒发热、腹痛。2天前出血量较前稍多，约为平时月经量的1/4量，仍为暗红，并可见少量组织物流出，伴轻微腹痛，有渐行性加重趋势，拟以“葡萄胎”收入我科。既往史、个人史无异常。 月经史：18 5/28 2006.02.25，月经规则，量中等，色红，无痛经，白带量、色、味正常。专科情况：双乳房丰满对称，乳头外凸，未扪及包块及硬结。妇查：女性外阴正常，阴道畅，内有少量暗红色血迹，宫颈肥大，轻糜，质中；宫体前位，如孕2月大小，饱满，质中，双穹无异常。 诊断：“部分性葡萄胎”,180,患者，女，汉族，37岁，已婚，孕3产1流2，湖南冷水江人。因人流术后38天，不规则阴道流血20+天于2002年12月5日首次步行入院。患者自述于2002年10月27日在某私人诊所行人流术，刮出胚胎组织，宫深10CM（无记