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文档简介

,老年病人 手术麻醉相关问题,河北医科大学三院 柳顺锁,主 要 内 容,WHO划分年龄标准,中年 49-59岁,较老年 60-74岁,老年 7589岁,长寿老年 90岁以上,我国老年人标准60岁,国际老年人标准65岁,概念,前 言,社会老龄化的到来 一个国家65岁老年人占总人口比例超过了7%,这个国家的人口则进入了“老龄化” 社会,定 义,据报道50%老龄人都要经历一次手术,2000年第五次人口普查,我国65岁占总人口6.96% 2010年第六次人口普查65岁占总人口8.87% 随社会发展和医学进步,社会老龄化进程还会加 快预计到2020年这一比例将达到20%。,19992001年上海仁济医院统计资料:手术总数18646例,其中65岁4820例,占25.8% 美国讯 , 65岁以上占人口12%,每年二千五百万例次手术中,占1/3,约占总医疗费的1/2,达700亿美元,# Older Americans,2000 2030 65 yrs 12.4% 19.6% 35 mil 71 mil 80 yrs 9.3 mil 19.5 mil,主要生理特点,主要生理特点,脏器退变 功能下降,1.冠心病、心肌纤维化、心肌肥厚、 CO、SV、 射 血分数均减少,心脏代偿功能随年龄增长下降 2. 左房、肺血管充盈增加,致肺充血 3. 心室舒张功能减退 4.动脉硬化,SVR升高,血压升高 5.静脉弹性减退,顺应性下降,容量相对不足 6.动脉硬化,尤其主动脉弓,压力感受器调节血 压、心率的功能减退,心血管和植物神经系统,7.窦房结功能减退 由于的窦房结细胞的减少,心率不齐的几率增加,易发生心房纤颤 8.副交感张力增加,交感兴奋时反应能力减低9.老年人对低血容量、低血压耐受性差,尤其心率快时。,心血管和植物神经系统,1.心脏代偿功能降低 2.易发生心律失常或猝死 3.交感兴奋时反应能力减低,1.肋骨、肋软骨变性,胸廓弹性减少、 呼吸肌减弱、肺泡交换面积减少 2.解剖、生理死腔增加,肺弹性组织减少,顺应性下降 3.肺活量(VC)下降,残余气量增加 4. FEV1下降,呼 吸 系 统,5.肺通气/灌流失调,肺血流减少, PaO2 下降, 75岁时下降至735mmHg 6.缺氧性肺血管收缩(HPV)反射 7.对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱,呼 吸 系 统,1.肺通气换气功能均降低 2.呼吸系统并发症增多,1.脑重量减轻、神经原减少15%-50%。感知阈增高:如:痛温、本体、听觉阈均增高 2.神经原缩小,密度减少30% 3.脑血流下降10-20%,脑灌流减少,脑氧代谢下降 4.神经递质、受体减少 5.精神神经系统功能减退,神 经 系 统,6.自主神经兴奋性下降, 7.对循环系统调节功能减弱,不易维持血流动 力学稳定,体位改变易引起血压明显下降 8.保护性喉反射迟钝 9.对麻醉和手术应激的适应能力下降 10.对麻醉药敏感性升高,用量减少。 11.老年人椎管内用药更易扩撒,神 经 系 统,12.老年人在全麻后完全恢复需要更长时间 13.术后易发生认知功能障碍。有报道超过60岁的老年人,在大手术后13天内认知功能障碍发生率为550%;3个月内为1015% ,可能与药物、疼痛、潜在的痴呆、贫血和代谢紊乱等因素有关。个别为终生性。,神 经 系 统,1.感知阈增高,麻醉等药用量减少 2.全麻恢复时间显著延长 3.术后知功能障碍发生率显著增加,肝脏,合成蛋白质的能力下降 血浆蛋白减少 白蛋白与球蛋白的比值降低 血浆胆碱酯酶活性明显降低 药效增强或作用时间延长,随年龄增长,肾单位进行性萎缩 肾小球滤过率和肌酐清除率均下降 肾浓缩功能降低,保留水的能力下降 维持水、电解质、酸碱平衡的能力差 易致髙钾和低钾 经肾脏排泄的药物消除减慢、药物 作用时间延长,肾脏,老年人身体成分改变,肌肉减少,脂肪增多,体内含水量减少,女性改变大于男性,易并发糖尿病及其并发症 血浆醛固酮浓度降低,易出现高血钾 甲状腺功能降低,基础代谢率降低,易致低体温 甲状旁腺素升高,降钙素降低,易发生骨质疏松 骨质增生、关节僵直,易致气管插管和椎管穿刺困难。,内分泌系统,药理特点,药理特点,脂溶性药物分布容积大,作用时间延长 血浆白蛋白减少,血浆内游离型药物浓度增加 肝脏酶水平降低,肝血流减少,影响药物代谢 肾脏排泄功能减低,药物作用时间延长,药代学特点,药 物 青 年 老 年 芬太尼 250min 925min 阿芬太尼 90min 130min 地西泮 24h 72h 咪达唑仑 1.8h 4.3h 维库溴胺 16min 45min,老年和青年各药的半衰期 老年人显著延长,药效学特点,对兴奋性药物不敏感 对抑制性药物敏感 对全麻药物敏感 全麻药物药效增强,与年龄相关的药理学改变,药物消除半衰期延长 随年龄增加代谢及排泄功能降低,咪达唑仑的用量减少50%,清除半衰期由约2.5h延长至4h. 丙泊酚所需的血药浓度老年人约为年轻人的一半。 吸入药:40岁后,每增加10岁MAC值降低4% 因心输出量和肌肉血流量减少等因素,肌松药起效时间 成倍延长,MAC 91:170,除顺苯黄酸阿曲库铵外,其余药物作用时间均延长,低体温和糖尿病人作用时间更长。罗库溴铵与维库溴铵及泮库溴铵相比起效最快、作用时间最短、个体差异最小、最易恢复、在术后恢复室停留的时间最短、在术中和术后肺部并发症最少。如果病人肾功能不全,苯顺苯黄阿曲库铵优于罗库溴铵。,老年人与肌松药,Onset Time (sec) Increases with Advancing Age 老年人应用肌肉松弛药起效时间延长,Koscielniak-Nelson. Anesthesiology 1993; 79:229,Times to Reappearance of T1, T2, T3, 90:480,Vecuronium 0.1 mg/kg 糖尿病患者 肌松作用恢复 明显延迟,麻 醉 特点,麻醉特点,麻醉前评估和准备,术前访视,除结合ASA分级外: 1.应重视病人的一般情况,如衰老程度、精神状态、营养状况。 2.认真询问病史,重点询问病人心肺代偿情况,如运动量、运动有否心慌气短,生活能否自理等,结合( MET,metabolic equioulent)代谢当量分级(见下表) 3.用简易方法判断心肺代偿功能,如屏气试验,术 前 访 视,表 心功能状态用代谢当量 (metabolic equioulent,MET)评估,1. MET 静息时无不适 2 .MET 自行穿衣、进食、上厕所 3.MET 室内或室外散步 4.MET 4km/h平路步行200500 m ,做轻便家务如揩灰、洗碗等 5.MET 健美操锻炼,6.MET 骑自行车 16km/h 7.MET 慢跑 8.MET 仰卧起坐、俯卧撑 910 MET 跳绳 10以上 MET 能登小山坡,评估:优良 7MET以上,中等47MET;差4MET以下,1MET相当于 男40岁,70kg,静息状态下氧耗量=3.5ml/kg/min,2019/4/20,35,可编辑,年龄、疾病与麻醉风险的关系,1.随年龄增长 ,手术的几率增加,死亡几率增高 2.年龄和疾病与手术麻醉风险的相关性: 年龄风险 85 yrs 年龄风险 疾病风险 注:有时生理年龄较之实际年龄更为重要,血管外科手术死亡率与年龄的关系,Fleisher. Anesth Analg 1999; 89:849,老年主要相关性疾病( 1),冠心病率发病随年龄增长而增加,程度也随年龄的增长而加重。有报道,自40岁每增加10岁,冠心病的患病率增1倍。男50岁,女60岁后,冠状动脉硬化发展迅速,心梗的危险随年龄增长而增加,因此,年龄是冠心病发病中不易改变的危险因素。,冠心病,围术期心血管的高危因素评估,高危(心源性死亡5%) 1.急性冠状动脉综合征:心肌梗死、不稳定型或严重心绞痛 2.失代偿心衰及严重心律失常:重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常,室上性心律失常而室率不能控制,美国ACC/AHA(2002)围术期心血管危险性评估,中危(心源性死亡 5%) 1、轻度心绞痛 2、心肌梗死病史或Q波异常 3、代偿性心衰或有心衰史 4、糖尿病(胰岛素依赖型) 5、肾功能不全,围术期心血管的高危因素评估,美国ACC/AHA(2002)围术期心血管危险性评估,低危(心源性死亡 1%) 1、高龄 2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、 ST-T异常 3、非窦性心律(房颤) 4、心脏功能差(不能上楼) 5、脑血管意外史 6、不能控制的高血压,围术期心血管的高危因素评估,美国ACC/AHA(2002)围术期心血管危险性评估,心血管系统术前检查准备,老年人术前除常规检查外 应检查心功能 急诊手术 充血性心衰、心肌梗死,术前尽可能改善心功能 择期手术 冠心病正规药物治疗,术前不能停药 高血压力求控制,舒张压110mmHg应延期手术 心动过缓时 应排除病窦综合症 术前要应用-受体阻滞剂治疗,可显著降低心肌缺血、心肌梗死的发生率。应在术前、术中和术后常规应用-受体阻滞剂,心率和收缩压应控制目标为:Hr 55 65 次/min、收缩压控制不低于 100 mmHg,可显著减少围术期心脏的不良事件。,围术期-受体阻滞剂的应用,Zaugg. Anesthesiology 1999; 91:1674,Auerbach. JAMA 2002; 287:1435,糖尿病 老年人糖尿病发病率高,5564岁发病率7% , 70岁老年人发病率更高,多为2型。糖尿病病人围手术期死亡率较通常病人增高5倍,麻醉风险与重要器官的病变程度密切相关,重要器官的病理改变是糖尿病人麻醉的主要危险因素。,老年主要相关性疾病 (2),糖尿病病人的术前准备,用胰岛素积极控制血糖 术前血糖11.1 mmol/L 禁食不易超过8小时 术中监测血糖 低血糖及时补充(1U:24g葡萄糖) 术中血糖超过14mmol/L,胰岛素510U静注,手术危险性评估,高危 中危 低危 急症大手术 动脉内膜剥脱术 内腔镜手术 心脏瓣膜手术 头颈部手术 白内障手术 大血管手术 胸腔手术 乳房手术 长时间手术(3h)腹腔手术 电休克治疗 大量失液和失血 大关节置换术 体表手术 前列腺活检,1.急症手术: 死亡率较择期手术者显著增加。主要原因是术前准备不充分,器官代偿功能难以保持在“最佳”状态。 2. 年龄因素:年龄70岁 3.心脏病变:心肌梗塞6个月/频发室早 /重度瓣膜狭窄,构成手术麻醉死亡率增加的因素, 麻醉选择应根据手术部位、体位、时间、病情权衡利弊,以保证病人安全、平稳,且无或并发症少为原则。 全身麻醉 尤其适于颅脑、胸及上腹部手术; 重危、时间长的大手术,其优势为呼吸管理。 1.麻醉诱导:除注意采用防止心血管反应措施外,应小剂量缓慢静脉给药,防止诱导时高血压,同时更应重视麻醉诱导后严重低血压。,麻醉方法及注意事项,一项研究发现: 9%病人麻醉诱导后 0-10分钟内发生严重低血压, ( MAP 降低40%或MAP 60-70 mmHg )。 老年人平均动脉压(MAP) 低于 70 mmHg时, 不用或慎用丙泊酚. (Reich DL,et al: Anesth Analg, 2005;101;622-8),在 65岁的病人用丙泊酚复合阿芬/瑞芬太尼诱导时低血压的发生率 propofol 1 mg/kg, and either alfentanil 10 g /kg or remifentanil 0.5 g/kg + 0.1 g/kg/min SBP: 100 mmHg 50%, 80 mmHg 8% Habib. Br J Anaesth 2002; 88:430,有研究表明:丙泊酚单次注射剂量1.01.5 mg /kg,速度 65岁病人丙泊酚诱导建议剂量和注药速度为:剂量应 1 min。可减少老年人丙泊酚诱导低血压的发生率。,注:芬太尼峰作用时间为6-8 min、咪达唑仑的峰作用时间为5 min,椎管内麻醉 1.腰麻 适用于老年人会阴、下肢手术。尤其轻比重腰麻,因药物浓度低(0.25%0.375%布比卡因),对循环干轻微,可用于老年人经尿道行前列腺电切除术、髋、膝关节置换和其他下肢手术。 用腰硬针穿刺,在一定程度上克服了穿刺困难,并大大降低了腰麻后头痛的发生率。对穿刺困难者,用侧入路常能成功。,2.连续硬脊膜外阻滞:可分次、小量给药,对血流动力影响小;但老年人的硬膜外腔相对小,故一次给药量应适当减少。常用于下腹部和下肢手术。 椎管内麻醉最大的优势是可减少术后肺部并发症。对老年病人有一定的优点。此外,不存在麻醉后苏醒、肌松恢复等的问题。,3.局麻和神经阻滞 对全身影响轻微,可完成颈部、四肢和全身一些小手术,但有时用药量大,应防止局麻药中毒 。 老年人部位麻醉 (包括N阻滞和椎管内麻醉)应注意:少用或不用麻醉性镇痛药、镇静药,严防引起呼吸抑制。,常规ECG, BP,RR,SpO2,尿量 麻醉药浓度监测 麻醉中气体监测 肌松监测 有创血压(应作为常规)、CVP 体温监测(长时大手术),1.稳定循环 控制高血压, 防治低血压, 老年人MAP 70 mmHg/80mmHg为好。对老年危重、大手术或长时间手术患者,应常规有创动脉测压、CVP和体温监测。常规备用血管活性药 如多巴胺、去氧肾上腺素、硝酸甘油等。对老年垂危、急症大手术应常规泵注血管活性药稳定循环。,(多巴胺3mg体重/kg,3-5g/kg/min;硝酸甘油0.3mg体重/kg, 0.2g/kg/min,分别加入NS 50ml持续泵注,以达到强心、利尿、扩张冠状动脉,维持循环稳定的效果。去氧肾上腺素40g/ml,用于处理低血压)。,为维持冠状动脉的灌注, 在处理收缩压的同时,应特别注意舒张压: 1.舒张压不能收缩压(基础值)的2/3, 2.舒张压应脉压, 3.舒张压至少60 mmHg,Minimum Diastolic Pressure Pauca Abstract ASA 2003,2. 保证有效通气, 但通气量不宜过大。 有研究显示: 通气量过大,气道压增高,可导致机械性肺损伤,炎症介质释放; 包括: 细胞因子, 白细胞, 中性粒细胞等, 导致肺损伤, 单肺通气 Vt 以 5-6ml/kg;双肺通气 8ml/kg为宜。 Schilling T,et al; Anesth Analg, 2005;101:957-65,3.控制晶体液输入, 防止液体储留或肺水肿, 大手术晶体液控制在约1000-1500 ml, 其它用胶体液。 4. 保持足够血容量和红细胞压积,老年人 Hct 30% , Hb 100 g/L。 5.维持水电解质与酸碱平衡,对老年危重、大手术或长时间手术,术中定时监测血气和电解质应作为常规。 6.注意保温防止低温(心律失常、凝血异常、药物代谢缓慢、苏醒延迟等)。,7.其他: 血管活性药: 对危重休克者可用小剂量肾上腺素或去甲肾上腺素 (0.05-0. 5 g/kg/min, ) ,支持心血管功能。 控制心律失常药 :如-受体阻滞剂, 美托洛尔、艾司洛 尔、乙胺碘呋酮等。 保护器官药物 : G-I-K , 果糖-1,2-磷酸钠等。 抑制炎症反应药 : 鸟司他丁等。,Anesthetic Management of the Elderly Patient,Raymond C. Roy, PhD, MD Professor & Chair of Anesthesiology Wake Forest University Health Sciences Winston-Salem, NC, USA 27157-1009,/anesthesia Education: Annual Meeting American Society of Anesthesiologists,美国 温斯顿塞勒姆 威克森林大学医学院 麻醉学主席 雷蒙德教授,Ten Ways to Improve Anesthesia in Older Patients,H & P Pre-op Testing CXR, PT, PTT Beta-blockers pre-. intra-, post-op Timely antibiotic administration Lower doses of inhaled & iv agents Rocuronium or cisatracurium,history and physical (examination).,Ten Ways to Improve A

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