课件：年神经肌肉接头疾病.ppt

神经肌肉接头与肌肉疾病 Diseases of Nuromuscular Junction 吉林大学第一医院神经内科 林卫红,五年制本科生教学,2019/4/20w,概 述,神经-肌肉接头疾病是指神经-肌肉接头间 （neuromuscular junction，NMJ）传递障碍所引起的疾病。,五年制本科生教学,肌肉疾病是指骨骼肌本身病变引起的疾病。,神经肌肉接头的突触结构示意图,五年制本科生教学,肌肉的解剖生理,2005.11.23,2006.11.21,ACh,2019/4/20w,五年制本科生教学,发病机制,Ach合成和 释放障碍,阻碍钙离子 进入神经末稍,乙酰胆碱酯酶 活性下降,AChR病变,突触前膜,突触间隙,突触后膜,有机磷中毒,肉毒梭菌中毒 高镁血症,氨基糖甙类药物 类重症肌无力综合征,1. 神经-肌肉接头病变,2006.11.21,重症肌无力,2019/4/20w,2. 肌肉疾病 肌细胞膜电位异常 强直性肌营养不良症 先天性肌强直症 能量代谢障碍 线粒体疾病 肌细胞膜病变 各种肌营养不良，先天性肌病，代谢性肌病， 内分泌肌病，炎症性肌病及缺血性肌病等,五年制本科生教学,发病机制,终板电位下降所致 除极阻断,缺乏某些酶或 载体而不能进行 正常的氧化代谢,1,2,3,2006.11.21,周期性瘫痪,2019/4/20w,重症肌无力 Myasthenia gravis，MG,五年制本科生教学,2019/4/20w,MG是一种神经肌肉接头处传递障碍的获得性自身免疫性疾病。 临床特征是部分或全身骨骼肌病态疲劳，活动后加重，休息或用抗胆碱酯酶药物治疗后症状减轻。,五年制本科生教学,2006.11.21,2019/4/20w,重症肌无力是由于神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体（AChR）被自身抗体破坏所致的自身免疫病。,五年制本科生教学,依据-1,电鳗鱼放电器官 纯化的AChR,家兔 &,实验性自身免疫性重症肌 无力（EAMG）模型,兔血清,突触后膜,免疫荧光,病因与发病机制,2006.11.21,AChR抗体,2019/4/20w,五年制本科生教学,8090的重症肌无力患者血清中可 查到AChR抗体,依据-4,依据-2,患病的母亲可以将AChR抗体经 胎盘传给婴儿,依据-5,与胸腺异常有关,依据-6,常合并其他自身免疫性疾病,依据-3,患者血清输入小鼠可产生类重症肌无力 症状和电生理改变,2019/4/20w,MG的发病机制： 体内产生的AChR-Ab,在补体的参与下与AChR发生应答 ，使AChR大量破坏,导致突触后膜传递障碍而产生肌无力。,五年制本科生教学,综上,2006.11.21,2019/4/20w,五年制本科生教学,免疫应答的起始环节不清楚,推测,神经-肌肉接头处AChR 的免疫原性改变,2006.11.21,周围淋巴器官,骨髓,另外家族性MS的发现及与人类白细胞抗原的密切关系提示MS的发病与遗传因素有关。,AChR-Ab,B,胸腺,肌样细胞,AChR,2019/4/20w,五年制本科生教学,肌 肉,神经-肌肉 接头处,胸 腺,80的MS患者有胸腺淋巴滤泡增生，生发中心增多，10%-20%合并胸腺瘤。,病变明显，突触间隙加宽，突触后膜皱褶稀少和变浅，免疫电镜可见突触后膜上有免疫复合物沉积，突触后膜崩解等。,变化不明显，有时可见肌纤维凝固、坏死、肿胀。可见“淋巴溢”。慢性病变可见肌萎缩,重症肌无力患者增大的胸腺标本,病 理,2006.11.21,2019/4/20w,发病率为0.55/10万，患病率10/10万 女性：男性 3:2 任何年龄均可发病，两个高峰期： 2040岁 女性多见 4060岁 男性多见（多合并胸腺瘤） 诱因：感染、精神创伤、过劳、妊娠、分娩 等（也可诱发重症肌无力危象）,五年制本科生教学,临床表现,2006.11.21,2019/4/20w,五年制本科生教学,重症肌无力的临床特征,2.受累肌分布： 一侧或双侧眼外肌麻痹 面部肌肉 口咽肌 胸锁乳头肌 斜方肌 四肢肌肉,1.受累骨骼肌病态疲劳：症状波动，晨轻暮重,2006.11.21,2019/4/20w,呼吸肌 膈 肌 受累 心肌也可受累 一般平滑肌 膀胱括约肌 不受累,五年制本科生教学,急骤发生的延 髓支配肌肉和呼吸 肌严重无力，以致不能 维持正常的换气功能即 为重症肌无力危象。,肌无力危象,胆碱能危象,反拗性危象,重症肌无力危象,2019/4/20w,五年制本科生教学,3. 胆碱酯酶抑制剂治疗有效,起病隐袭，病程波动，缓解与复发交替,4.病程,少数病例可自然缓解，多在起病后2-3年,偶有亚急性起病，进展较快，预后差,多数病例迁延数年至数十年，靠药物维持,2019/4/20w,Osserman分型 型 眼肌型（15%20%） 型 全身型 A型 轻度全身型（30%) B型 中度全身型 （25%） 型 急性重症型 （15%） 型 迟发重症型 （10%） 肌萎缩型,五年制本科生教学,1.成年型,2.儿童型,3.少年型,临 床 分 型,2006.11.21,2019/4/20w,根据病史、受累骨骼肌病态疲劳、症状波动、晨轻暮重的特点，结合以下检查进行诊断。,五年制本科生教学,诊 断,疲劳试验（Jolly试验） 抗胆碱酯酶药物试验 新斯的明试验 新斯的明0.51mg肌肉注射，20min后症状明显减轻者为阳性，可持时2h。 若出现新斯的明的毒蕈碱样反应（瞳孔缩小、心动过缓、流涎、多汗、腹痛、腹泻、呕吐等），可用阿托品对抗。 腾喜龙试验,诊 断,2006.11.21,2019/4/20w,五年制本科生教学,诊 断,新斯的明试验阳性,新斯的明肌肉注射前,新斯的明肌肉注射30分钟后,2006.11.21,2019/4/20w,五年制本科生教学,诊 断,神经重复频率刺激检查 单纤维肌电图 AchR抗体浓度测定 胸腺CT、MRI或X线检查,诊 断,2006.11.21,2019/4/20,21,可编辑,2019/4/20w,Lambert-Eaton综合征（肌无力综合征，类重症肌无力综合征） 男性患者居多，约2/3者伴发肺癌，下肢近端肌无力为主，脑神经支配的肌肉很少受累，约半数患者伴有自主神经症状，新斯的明试验可阳性，神经高频重复刺激波幅增高达200%以上，血清AChR抗体阴性，用盐酸胍治疗可改善症状。 肉毒梭菌中毒 眼咽型肌营养不良 多发性肌炎 其它 如神经症、甲亢引起的肌无力及其它原因引起的眼肌麻痹,五年制本科生教学,鉴别诊断,2006.11.21,2019/4/20w,五年制本科生教学,治 疗,抗胆碱酯酶药物,通过抑制胆碱酯酶的活性，使释放至 突触间隙的Ach存活时间延长而发挥作用。,肾上腺皮质激素,通过抑制AChR-Ab生成，增加突触前膜ACh释放及促进终板再生、修复而发挥作用。,溴化斯的明, 吡啶斯的明, 溴吡斯的明,新斯的明针剂,冲击疗法 一般疗法,免疫抑制剂,适用于高血压等不能用或不能耐受肾上腺皮质激素者。 环磷酰胺，硫唑嘌呤，环孢素A,1. 药物治疗,2019/4/20w,五年制本科生教学,治 疗,2. 胸腺治疗,手术切除胸腺可以去除重症肌无力患者自身免疫反应的始动抗原。 适应症：胸腺肥大和高AChR抗体者；胸腺瘤；年轻女性全身型；对抗胆碱酯酶药物反应差者。,3. 血浆置换 4. 免疫球蛋白,对不适于做胸腺切除者可行胸腺深部 60Co放射治疗,能清除血浆中AChR抗体及免疫复合物。,外源性IgG可使AChR抗体的结合功能紊乱而干扰免疫反应。,胸腺切除,放射治疗,2006.11.21,2019/4/20w,5. 危象的处理 一旦发生呼吸肌瘫痪，应立即进行气管切开，应用人工呼吸机辅助呼吸，明确是何种类型危象，进行相应处置。 肌无力危象：抗胆碱酯酶药量不足 胆碱能危象：抗胆碱酯酶药物过量 反拗危象：对抗胆碱酯酶药物不敏感,五年制本科生教学,治 疗,保持呼吸道通畅 控制感染 皮质类固醇激素 血浆置换 严格护理,危象是神经科 急症，病死率为15%50%，其共同的处理原则：,2005.11.23,2019/4/20w,重症肌无力患者用药注意事项 1.不能用呼吸抑制剂 如吗啡、镇静药 2.不能用抑制Ach产生的药物 如氨基甙类抗生素 3.不能用肌肉松弛药 如箭毒 4.不能用对神经-肌肉接头传递有阻滞的药物 如 奎宁、奎尼丁、普鲁 卡因酰胺、心得安等,五年制本科生教学,！,2005.11.23,2006.11.21,2019/4/20w,肌 肉 疾 病 Myopathies,五年制本科生教学,2005.11.23,2006.11.21,2019/4/20w,周 期 性 瘫 痪 Periodic paralysis,五年制本科生教学,2019/4/20w,周期性瘫痪是以反复发作的突发的骨骼肌迟缓性瘫痪为特征的一组疾病，发病时大多伴有血清钾含量的改变。,五年制本科生教学,根据发作时血清钾的浓度，临床上分为低钾型、高钾型和正常血钾型三种类型。 临床上以低钾型者为多见，其中部分病例合并甲状腺功能亢进、肾衰竭和代谢性疾病，称为继发性周期性瘫痪。,2005.11.23,2006.11.21,2019/4/20w,五年制本科生教学,病因及发病机制,是一种常染色体显性遗传病，致病基因位于1号染色体长臂(1q31)，为编码肌细胞钙离子通道基因突变而致病。,饱餐后、剧烈活动、注射胰岛素、肾上腺素或大量葡萄糖也能诱发。,CLu,K+,糖原,糖原,K+,K+,肌肉细胞,肝细胞,因显性遗传的特点是在家族中数代均有患者，故该病又称为家族性周期性瘫痪。,我国以散发病例多见。,2005.11.23,2006.11.21,K+,K+,CLu,2019/4/20w,发病机制尚不清楚，普遍认为与钾离子浓度在骨骼肌细胞膜内、外的波动有关。,五年制本科生教学,正常情况下，钾离子浓度在肌膜内高，外低。当两侧保持正常的比例时，肌膜才能维持正常的静息电位，才能为ACh的除极产生正常反应。,患者的肌细胞膜经常处于轻度的去极化状态，而且很不稳定，电位稍有变化即产生钠离子在膜上的通路受阻，从而不能传播电活动。,2005.11.23,2006.11.21,2019/4/20w,肌浆网空泡化。肌原纤维被圆形和卵圆形空泡分隔，空泡内含透明的液体及少数糖原颗粒。 电镜下可见空泡由肌浆网终末池和横管的扩张形成。 发作间期肌纤维间仍可见数目不等的小空泡。,五年制本科生教学,病 理,2005.11.23,2006.11.21,2019/4/20w,2040岁男性多见 诱因：疲劳、饱餐、寒冷、酗酒等 四肢肌肉对称性无力或全瘫，下肢 重于上肢，近端重于远端，数小时 至12天达高峰。 瘫痪肢体为迟缓性瘫，脑神经支配 的肌肉一般不受累，膀胱直肠括约 肌功能不受累。有的患者发病前有 先兆症状。,五年制本科生教学,临床表现,发病年龄,症 状,体 征,诱 因,2005.11.23,2006.11.21,2019/4/20w,五年制本科生教学,临床表现,严重病例可发生呼吸肌麻痹，心脏改变及血压增高等危及生命。,一般数小时至数日逐渐恢复。发作频率数周或数月一次，个别的每天均有发作，也有数年一次甚至终身只发作一次。,特殊情况,病程经过,2005.11.23,2006.11.21,2019/4/20w,血清钾检查 发作时血清钾降低至3.5mmol/L以下， 最低可达12mmol/L,间歇期正常。 心电图检查 呈典型的低钾性改变，u波出现，T波 低平或倒置，P-R间期和Q-T间期延长，ST 段下降，QRS波增宽。 肌电图检查 肌电图示运动电位时限短，波幅低， 完全瘫痪时运动单位电位消失，电刺激无 反应。膜静息电位低于正常。,五年制本科生教学,实验室检查,2005.11.23,2006.11.21,2019/4/20w,青壮年多见； 周期性发作； 短时期的肢体下运动神经元瘫痪，脑神经支配的肌肉多不受累； 无意识障碍和感觉障碍； 发作期血钾低于正常（3.5mmol/L以下）； 心电图改变（u波出现）； 有家族史者更支持诊断。,五年制本科生教学,诊 断,2005.11.23,2006.11.21,2019/4/20w,五年制本科生教学,需排除其它可能反复引致血钾降低的疾病： 甲状腺功能亢进 原发性醛固酮增多症 肾小管酸中毒 应用利尿剂、皮质类固醇，酒精中毒等。,2005.11.23,2006.11.21,鉴别诊断,2019/4/20w,与其它类型周期性瘫痪的鉴别 高钾型周期性瘫痪 正常血钾型周期性瘫痪 格林巴利综合征 本病要点：病前感染史，四肢迟缓性瘫 多累及颅神经所支配的肌肉，腱反射减弱或消失，套状感觉减退，腰穿脑脊液蛋白细胞解离。 癔症 多发性肌炎,五年制本科生教学,鉴别诊断,2005.11.23,2006.11.21,2019/4/20w,1.发作时口服10氯化钾或10%枸橼酸钾4050 ml 顿服,24h内再分次口服，一日总量为10g； 2.也可应用静脉补钾10%氯化钾1015m