课件：老年人糖尿病.ppt

1,老年人糖尿病,山医大二院高干内分泌 荣青峰,2,从2000年到2050年，全球老龄人口（指年龄超过60岁的老年人）预计将翻倍，从现在的10%上升到22%差不多等于儿童人口（指14岁以下小孩）所占比例。这个历史性的人口统计结果从高出生率、高死亡率到低出生率、低死亡率将使全世界老年人和儿童的比例第一次相等 在许多发达国家，老年人的数量已经超过了儿童，而且出生率已经跌落到谷底。到了2050年，很多国家的老年人数量将是儿童的两倍,3,与此同时，在发展中国家，老年人的比例也将从现在的8%上升到2050年的21%，儿童的比例从33%下降至20%。更加引人注目的是老龄化的进程，即不超过30年，全世界四分之三的老年人将生活在发展中国家 。,4,老年人糖尿病概论,糖尿病 (DM) 是老年人的一个重要健康问题。随着人口老龄化的迅速进展 , 人们对老年人 中糖尿病和其他慢性疾病的关注也日益加强。大量调查表明 , 目前 , 糖尿病已成为老年人的流行病。按照发病时间 , 老年人糖尿病可分为两种情况 , 一是老年期起病的糖尿病 , 二是青壮年 起病的糖尿病进入老年期。前者几乎均为 2 型糖尿病 , 病情较轻 ; 而后者大多病程较长 , 部分是 1 型糖尿病 , 并发症多 , 病情相对重而复杂。随着糖尿病患者患病后年龄跨度的延长 , 这部分患者也将越来越多。老年糖尿病可能有多种致病因素 , 包括胰岛素分泌改变和作用异常。 老年糖尿病的治疗也存在独特问题 , 因此 , 有必要阐明和强调老年糖尿病的特点。,5,流行情况,糖尿病在全世界范围内流行 , 2000年1 亿多人患病 , 目前患者已超 过 2.3 亿。我国血糖异常患病率达9.7%。,6,流行情况,随着社会的发展糖尿病已经成为一种全球性疾病。在工业发达国家中 , 它仅次于癌症、艾滋病和心血管病之后列入第四位需要优先考虑的疾病。在亚洲 , 糖尿病 (2 型 DM) 已成为一个新的流行性疾病。,7,流行情况,世界上许多国家的人口正在趋向老龄化 , 主要原因是出生率下降和寿命延长。以美国为 例 , 过去 15 年里 , 平均预期寿命延长了 2 年 , 达到平均 73 岁多。目前美国人口中 , 年龄=65 岁 的老年人已占 11 %, 达 2800多万 , 到 2020 年 , 这一比例将升至 20%, 达 5000 万以上。我国老 年人约占总人口的 8.4% , 总计约有 9000 多万。今后 40 年中 , 老年人口约以平均每年 3% 的速 度增长 , 超过总人口的增长速度。,8,流行情况,糖尿病患病率随增龄而升高。在美国 ,30 - 50 岁之间的人口中 ,2 型糖尿病患病率约为 3% -5%; 60岁时增加至 10% ;80 岁时增加至 16% - 20%, 表明老年人糖尿病的患病率增加几 倍。 1980 年我国 14 省市 30 万人口的普查 , 也显示糖尿病患病率与年龄老化有关。 40 岁以上 人口患病率达 3% -4% ,65 岁以上者高达 5.57% , 且女性患者显著加。老年期糖尿病患者 占糖尿病患者总数的 40% 以上。,9,另外据估计 , 老年人中另有约 20% 存在与年龄相关的高血糖 , 这是处于正常人和 2 型糖尿病之间的状态。糖尿病患者有发生糖尿病性微血管和大血管 并发症的危险 , 而老龄高血糖患者也有发生大血管性并发症的可能 , 如并发冠状动脉疾病等。 糖尿病高发国家老年人口中共计约 40% 有糖耐量异常 , 均存在糖尿病慢性并发症的可能。,流行情况,10,定义,糖尿病：是一组由于胰岛素分泌缺陷及 / 或其生物效应降低 (胰岛素抵抗 ) 引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢性病症。慢性高血糖将导致人体多组织 , 尤其是眼、肾、神 经及心血管的长期损害、功能不全和衰竭。 老年糖尿病 : 指年龄=60岁的DM人 ,90% 为 2 型DM 。,11,分型,1.1 型糖尿病 (胰岛细胞破坏 , 通常导致胰岛素绝对缺乏 ) (1) 自身免疫性 : 急性型、迟发型 (2) 特发性 2.2 型糖尿病 (胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏 , 或胰岛素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗 ) 3. 其他特殊类型 (1) 胰岛细胞功能基因异常 (2) 胰岛素作用基因异常 (3) 胰腺外分泌疾病 (4) 内分泌疾病 (5) 非常见型免疫介导性糖尿病 (6) 其他伴有糖尿病的遗传综合征 4. 妊娠糖尿病 (GDM),12,老年糖尿病的特点,一、老年 DM 的病因与发病特点 老年 DM 为什么患病率随年龄上升 ? (1) 首先是老年人代谢器官年龄老化、萎缩和减重 , 老年胰岛透明性变增加 , 老年人细胞数目减少 , 细胞相对增加 ,细胞占 20%( 正常 3%) 。 (2) 老年人普遍动脉硬化占 34.6% 。 (3) 随年龄老化核酸物质损伤增加 , 修复功能减低。 (4) 生活方式 : 高糖摄入 , 体力活动减少 , 腹型肥胖。 (5) 合并高血压、高血脂。 (6) 药物如噻嗪类。,13,老年糖尿病的特点,二、老年人糖耐量与老龄高血糖 老年人血糖水平较其他年龄组为高 , 与性别无关 , 但肯定与年龄有关 。开始出现于 60 岁前后的几年中 , 血糖升高的幅度随年龄增长而加大。除去显性糖尿病外 , 老年人中约 10% - 30% 具有碳水化合物耐量异常。,14,老年糖尿病的特点,老龄高血糖的特点是 : 空腹血糖每 10岁增加 0.06 - 0.11mmol/L(1- 2mg/dl) 餐后 2h 血糖每 10 岁增加 0.44 1.11mmol/L(8 - 20mg/dl) ,15,老年糖尿病的特点,具 体表现是 : 空腹血糖水平增加较少 , 其范围在 30 - 40 岁后每 10 岁增加 0.06 0 .11mmol/L只有当检测大量人口时才能发现这一微小变化 ; 30 - 40 岁以后的餐后 2h 血糖水 平每 10 岁增加0.44 - 1.11 mmol/ L( 8 - 20mg/ dl) , 这种变化易于测得。,16,老年糖尿病的特点,一位 40 岁的妇女 空腹血糖5 .0mmol/L (90mg/dl) , 餐后 2h 血糖 7.2mmol/L( 130mg/ dl) , 当她 80 岁时 , 空 腹血糖可能达 5.4mmol/L( 98mg/ dl) , 几乎无临床显著性 , 餐后 2h 血糖水平可达 10.6 - 11. 7mmol/L ( 190 -210mg/ dl), 显著升高。,17,老年糖尿病的特点,与年龄有关的高血糖症是否为正常老化过程的一部分 , 为良性变化 , 抑 或是一种病理现象 ? 是否需要治疗 ?,18,老年糖尿病的特点,研究表明这种高血糖症决非良性 , 明显是病理性的 , 它导 致HbAIC升高 , 引起大血管并发症,19,老年糖尿病诊断要点,( 一 ) 老年糖尿病的临床特征 老年糖尿病人的临床表现很不典型 , 常被漏诊、误诊 , 按其临床表现可分为以下几类 :,20,老年糖尿病人的临床表现,1. 无糖尿病症状 2. 症状不特异不典型 (1) 疲乏无力 (2) 思维不清 (3) 身体活动障碍 (4) 多嘴饶舌 (5) 体重减轻,21,老年糖尿病人的临床表现,3. 同时存在的其他疾病的症状 ( 尤其是心 脑血管病、坏疽及神经症状) 4. 具有典型的 “ 三多一少 ” 症状 5. 非酮症高渗综合征 6. 糖尿病酮症酸中毒,22,老年糖尿病的临床特征,1. 起病隐匿 , 三多症状不明显、常被漏诊误诊。 许多老年糖尿病患者三多症不明显 , 大约有一半以上的病人是在普查中查出或偶然查血糖发现的。 由于老年人肾糖阈值随年龄增大而升高 , 高渗性利尿不敏感 , 而使多尿症状不明显 , 有时多尿被误认为是喝茶习惯或前列腺肥大所致 , 烦渴感在老年人也不明显故多饮也不突出。,23,老年糖尿病的临床特征,糖尿病非酮症高渗综合征常见于老年糖尿病人 , 有时因高渗性昏迷住院后始发现为糖尿病人。 另有一部分老年糖尿病患者惟一的症状 是不明原因的消瘦或不明原因的心理及精神障碍 , 而常被误诊为 “ 恶性肿瘤 ” 或 “ 精神病 ” 。 老 年人因白内障找眼科医生诊治 , 而发现有糖尿病视网膜病变 , 始转诊内科而作出糖尿病的诊 断。,24,老年糖尿病的临床特征,2. 并发症多 , 并存症多 , 进展快 , 死亡率高。 老年糖尿病患者来求医时 , 大多数已有不同程度的并发症 , 尤其是心脑血管、肾脏、神经系统和眼病。并且是致残致死的主要原因。 3. 血糖控制不良。 一些老年糖尿病人饮食调节相当困难 , 任意性大。由于病人记忆力差 ,治疗 缺乏依从性 , 不能按时用药。,25,糖尿病实验室检查,( 一 ) 血糖 测定 糖尿病和 IGT 的诊断标准,26,糖尿病实验室检查,( 二 ) 尿糖 尿糖阳性 , 能判断血糖多在 12mmol/L 以上 , 但无半定量价值。,27,糖尿病实验室检查,( 三 )糖化血红蛋白 (GHb) 是葡萄糖及其他糖类与血红蛋白发生反应的产物。这种反应是直接反应不需酶参与 , 故又称为非酶糖 ( 基 ) 化。 GHb 反映采血前一段时间 (1 - 2 个月 ) 的平均血糖浓度。因为红细胞的寿命为 120d 。即全身红细胞的更新周期为 4 个月。理论上GHb 可反映近 4 个月内的平均血糖水平。 但HbAlc由来诊断糖尿病至今还无实用价值,28,糖尿病实验室检查,( 四 ) 尿酮体定性测定 正常尿中不应含酮体。糖尿病酮症伴或不伴酸中毒均可呈阳性反应。长期饥饿 , 或因妊娠等原因呕吐不能进食、营养不良、剧烈运动后 , 也可因体内脂肪分解过盛 , 在肝中形成酮体过多 , 不能被完全利用 , 而出现酮尿。,29,糖尿病实验室检查,( 五) 胰岛细胞功能试验的选择 1. 口服葡萄糖耐量 胰岛素释放试验 。 2. C肽测定。由于 C肽 在肝脏中被摄取代谢较少 (15%) , 在外周血中被清除较慢 , 代谢率较稳定 , 不受血糖浓度的影响。C肽测定对于了解细胞功能很重要。,30,老年糖尿病的诊断标准,空腹 =7 .Ommol/L 和/或 餐后2h=11.1mmo/L ( 血浆葡萄糖 ) , 不分年龄。,31,糖尿病治疗,饮食治疗 运动治疗 药物治疗 糖尿病教育 患者自我监测,32,糖尿病治疗,33,饮食治疗,34,饮食治疗-目的,确保儿童、青少年的生长发育；达到或维持成人的理想体重；满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要。并保证一般糖尿病人充沛的体力 通过平衡膳食,配合运动和药物治疗,将血糖控制在理想范围 有效防止各种糖尿病、慢性并发症的发生 通过合理的饮食改善整体的健康状况 使血脂保持在理想范围,2019/4/20,35,可编辑,36,糖尿病饮食治疗-原则,平衡膳食、选择多样化、营养合理的食物 放宽对主食类食物的限制、减少或禁忌单糖及双糖的食物 限制脂肪摄入量 合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜 适量选择优质蛋白质 增加膳食纤维摄入 增加维生素、矿物质摄入 多饮水、限制饮酒 坚持少食多餐、定时定量进餐,37,饮食治疗-合理控制总热能 -制定合理的总热能,以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热能。 成人：达到并维持理想体重 儿童：营养平衡、保证生长发育的需要,38,饮食治疗-合理控制总热能 -简单估算理想体重,理想体重：标准体重 10% 标准体重（公斤)=身高（厘米）105 肥胖： 标准体重 20 消瘦： 标准体重 20,39,饮食治疗-合理控制总热能 不同体型/劳动强度热能需要,40,饮食治疗-平衡膳食,任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全 食物品种多样化是获得营养全面的必要条件 应做到主食：粗细粮搭配，副食：荤素食搭配，勿挑食，勿偏食 每日应吃以下四大类食品：谷薯类、菜果类、肉蛋类和油脂类,41,饮食治疗-平衡膳食,主食类食品提供的热能占每日总热能的5060% 脂肪提供的热能低于全天总热能的30% 蛋白质提供的热能占全天总热能的1020%,42,运动治疗,43,运动治疗-意义,促进血液循环 缓解轻中度高血压 减轻体重 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 改善血脂情况 改善心肺功能，促进全身代谢,44,运动治疗-适应症,病情控制稳定的2型糖尿病 体重超重的2型糖尿病最佳适应症 稳定期的1型糖尿病 稳定期的妊娠糖尿病,45,运动治疗的组成运动锻炼,如步行、慢跑、游泳、跳绳等 为低、中等强度的有氧运动,46,药物治疗,47,药物治疗,口服降糖药 胰岛素治疗,48,药物治疗,口服降糖药,49,口服降糖药适应症,用于治疗2型糖尿病 经饮食控制和运动治疗，血糖控制仍不满意者,50,口服药物治疗-口服降糖药分类,胰岛素增敏剂类药物 双胍类药物：如二甲双胍 胰岛素增敏剂：如吡格列酮 促胰岛素分泌剂 磺脲类药物：如优降糖 非磺脲类药物：如诺和龙 葡萄糖苷酶抑制剂类药物 如阿卡波糖、伏格列波糖,51,口服降糖药-磺脲类药物作用机制,作用机制： 磺脲类药物与胰岛B细胞膜的药物受体结合，促使胰岛素分泌。此外，磺脲类药物尚可改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性。,52,口服降糖药-磺脲类药物分类,第一代磺脲类 甲磺丁脲 氯磺丙脲 第二代磺脲类 格列苯脲（优降糖） 格列奇特（达美康） 格列吡嗪（美吡达） 格列喹酮（糖适平） 第三代磺脲类： 格列美脲（亚莫利、伊瑞）,53,口服降糖药-磺脲类药物适应症,胰腺细胞仍旧有功能胰腺仍能分泌足够的胰岛素 在18岁以后被诊断为2型糖尿病的患者 新诊断的非肥胖的2型糖尿病患者 能够规律进食不会忘记进餐的2型糖尿病患者，并且对饮食治疗掌握较好的患者 不需要胰岛素治疗的糖尿病患者 肥胖的2型糖尿病患者服用双胍类、噻唑烷二酮类、糖苷酶抑制剂效果不满意或不能耐受,54,口服降糖药-不宜应用磺脲类药物的患者,1型糖尿病患者 妊娠或哺乳期妇女 需要接受大手术的糖尿病患者 处于严重创伤或者应激状态的糖尿病患者 以往服用磺脲类药物出现问题的患者，或者对磺脲类药物过敏的患者 存在肝肾功能不全的患者 急性心梗、脑血管意外等应激状态 糖尿病视网膜病变至增殖期，糖尿病肾脏病变，糖尿病神经病变导致严重腹泻吸收不良综合征 患者同时使用糖皮质激素 显著消瘦的病人,55,口服降糖药-磺脲类药物的不良反应,肝肾功能不全的病人慎用 胃肠道反应小 少数病人发生皮疹、多形性红斑 低血糖 水肿,56,口服降糖药二甲双胍-降糖机制,改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性 减少肠道葡萄糖吸收。 抑制肝脏糖原异生。 增加外周组织无氧酵解,57,口服降糖药-不宜使用二甲双胍的糖尿病患者,心脏病 慢性呼吸系统疾病 肾脏病变 肝脏病变 酗酒者 有胃肠道疾病患者,58,口服降糖药-二甲双胍的不良反应和禁忌症,消化道反应 恶心，呕吐 腹胀，腹泻 腹痛、反酸 乳酸性酸中毒 肾功能不全 肝功能不全 心功能不全,59,口服降糖药胰岛素增敏剂-作用机制,格列酮类药物主要作用于脂肪细胞，也作用于骨骼肌和其它胰岛素敏感组织，通过一种受体而起作用。,60,口服降糖药胰岛素增敏剂-副作用,主要副作用是水肿、体重增加 肝功能不全者禁用 育龄期妇女注意避孕 低血糖较少发生 贫血与红细胞减少,61,口服降糖药a-糖苷酶抑制剂-作用机理,-葡萄糖苷酶抑制剂,它通过可逆性竞争抑制小肠绒毛刷状缘的 -葡萄糖苷酶, 减慢碳水化合物在肠道内的降解 , 延缓其吸收从而有效地降低餐后血糖峰值。,62,口服降糖药a-糖苷酶抑制剂-不良反应,主要为腹胀、排气增多 偶有腹泻、腹痛,63,药物治疗,胰