课件：欧阳吁妊娠期高血压疾病.ppt

定义,为妊娠期特有的疾病 指妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿及水肿，严重时抽搐、昏迷，甚至母婴死亡的一组临床综合征 为孕产妇死亡的主要原因之一,孕产妇 主要死亡原因排位（WHO）,产后出血 妊娠期高血压疾病 妊娠合并内科疾病 （心脏病、肝病等） 羊水栓塞 产褥感染,发病特点：,1.病因为妊娠，妊娠不终止，无法治愈 2.随妊娠不断发展，变化多端，难以预料 3.随妊娠终止病情迅速好转 4.有明显种族及地区差异，有遗传倾向 5.发病有季节性、气候敏感性 6.年龄大与小者易发病 7.病理妊娠及有妊娠合并症的孕妇多见 8.器官损害不平行,病因：不完全清楚,免疫学说 胎盘浅着床 血管内皮细胞损伤 遗传因素 凝血、纤溶系统失调学 NO学说 缺钙学说,一元化假说：,遗传因素+妊娠高血压疾病征好发因素,某些外因刺激、免疫因素,血管痉挛,血管内皮损伤,局部凝血/纤溶异常,全身各器官组织缺血缺氧,高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷,好发因素 年轻初产妇及高年初产妇。 体型矮胖者，体重指数0.24者。 营养不良，特别伴有中、重度贫血者。 精神紧张、运动过度者。 有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊娠者。 双胎、羊水过多、葡萄胎。 冬季及初春寒冷季节和气压升高时。 有“妊高征”家族史者。,病理生理改变,全身小动脉痉挛全身各器官缺血、缺氧 小动脉痉挛内皮细胞损伤血管通透性增加血压上升、蛋白尿、水肿全身各器官缺血、缺氧 血液浓缩，血小板聚集，高凝状态全身各脏器微血栓形成全身各器官缺血、缺氧 小动脉痉挛胎盘绒毛退行性变、出血、梗死IUGR、胎盘早剥、胎死宫内,主要脏器病理组织学变化,脑：组织缺血、水肿、血栓和脑出血或脑梗塞脑血管意外 心：心肌缺血、水肿、出血、坏死心衰 肾：缺血、梗死肾衰 肝：肝脏缺血、肝细胞坏死、肝酶升高肝衰 胎盘：螺旋小动脉痉挛 FGR和胎盘早剥 凝血功能：高凝状态，消耗凝血因子DIC,临床表现,高血压 蛋白尿 水肿 自觉征状：头晕、头痛、眼花、视力改变，胸闷，气促，上腹不适等 抽搐与昏迷,妊娠期高血压疾病的目前分类,1.妊娠期高血压 2.子痫前期（轻度、重度） 3.子痫 4.慢性高血压合并子痫前期 5.妊娠合并慢性高血压,妊娠期高血压疾病分类,妊娠期高血压 BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋 白(-)；可有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊 子痫前期 轻度 BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或(+)。 可伴有上腹不适、头痛等症状 重度 BP160/110mmHg，尿蛋白2g/24h或(+)；血肌酐106mol/l； 血小板100109/l；微血管病性溶血（血LDH升高）；ALT或AST 升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。 子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血 压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/l 妊娠合并慢性高血压 BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周以后首次诊断高血压 并持续到产后12周后,重度子痫前期的临床特征和体征,收缩压160-180mmHg，或舒张压110mmHg 24小时尿蛋白5g或随机尿蛋白（+）以上 血清肌酐升高(转氨酶至少升高2倍） 少尿(24小时500ml) 肺水肿 微血管病性溶血 血小板减少 肝细胞功能障碍（血清转氨酶-AST、ALT升高） 胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛） 脑血管意外 凝血功能障碍 抽搐,症状与分类的关系,血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时不作为诊断依据，须严密观察 血压升高以舒张压或收缩压高者为标准，舒张压更可靠，波动较小。至少出现2次以上，间隔6小时。 水肿对判断病情轻重和预后关系较小，不作为诊断依据 子痫可以发生于不断加重的重度子痫前期，也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例,入院接诊流程：,病史 （高危因素） 体征 （体格检查） +典型临床表现 +辅助检查（主要用于判断病情严重程度） 治疗+医患沟通,病史（首诊）,有无高危因素 有无临床表现 应提别注意有无头痛，视力改变，胸闷，上腹不适等自觉症状 详细全面的体格检查,体征：,高血压：血压持续升高至140mmHg或舒张压90mmHg 。若间隔4小时或以上的两次测量，舒张压90mmHg ，可诊断高血压 蛋白尿：24小时尿蛋白定量0.3g或间隔6小时的两次随机尿蛋白溶度30mg/L（定性+） 水肿：孕妇体重突然增加0.9kg/周，或2.7KG/月是子痫前期的信号。水肿局限在膝部以下为（+），延及大腿为（+），延及外阴及腹壁为（+），全身水肿或伴有腹水为（+）。,辅助检查,血液检查：血常规（Hb、HCT 、PLT）-了解有无贫血，红细胞计数及压积，有无血液浓缩，血小板减少 凝血功能-有无凝血功能障 生化（肝、肾功能，白蛋白，尿酸，电解质等测定）-检查肝肾功能，电解质，有无低蛋白血症，有无血管内溶血及HELLP综合症 24小时尿蛋白定量： 0.3g（+） 2g (+) 5g（+） 病情重 尿常规：尿比重 尿蛋白（定性） 眼底检查：反映严重程度的指标（ 痉挛 水肿 渗出 出血 视网膜脱落） 其他检查：ECG、胎盘功能及胎儿监测（NST B超 脐血流）等。（若患者颅内症状明显，如：持续头痛，呕吐，意识改变，嗜睡，昏迷等要行CT检查） 子痫前期患者入院，上述所有检查均急查，入院当天行母胎评估及制定诊疗方案，医患沟通,眼底检查,视网膜小动脉痉挛,视网膜水肿、 絮状渗出或出血,视网膜脱离,视力模糊 或失明,鉴别诊断,1.妊娠期高血压疾病需与妊娠合并慢性肾炎鉴别 2.子痫应与癫痫、脑血管畸形破裂出血、脑炎、脑肿瘤、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别,妊娠期高血压疾病对母儿的影响,1.对母体的影响 子痫前期和子痫患者可发生脑血管意外、心力衰竭、肝肾功能衰竭、肺水肿、DIC、胎盘早剥、产后出血、及HELLP综合征。 2.对胎儿的影响 早产、羊水过少、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内生长受限（FGR）、死胎、死产、新生儿窒息及死亡。,预防,孕期健康教育、加强产前检查，做好孕期保健工作 注意孕妇营养与休息 开展妊娠期高血压疾病的预测 建立健全三级围产保健机构,妊娠期高血压治疗,1.侧卧位休息： 最好10小时/天 左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋，减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂动脉的压力，增加子宫胎盘供血量； 减轻妊娠子宫对下腔静脉压力，增加回心血量，使肾血流增加，尿量增多； 改善子宫胎盘供血，纠正胎儿宫内缺氧； 2.饮食 -普通饮食（现在已不主张低盐饮食） 3.精神和心理治疗-解除思想顾虑，避免不良刺激 4.间断吸氧 5.密切监测母胎情况,妊娠期高血压治疗,妊娠期高血压目前不主张硫酸镁治疗。严密监测病情变化，若发展为子痫前期，或出现自觉症状者才需要使用硫酸镁解痉。 血压高者只需降压治疗（达到指征者） 可住院也可在家治疗 慢性高血压合并妊娠者只需降压治疗,子痫前期的治疗,住院治疗,解痉、降压、镇静、合理扩容、必要时利尿，密切监测母胎状态，适时终止妊娠， 防治子痫及严重并发症。,治疗原则：,镇静,安定（地西泮）： 5-10mg，口服，3/日。重症1020mg，肌注或静推。 苯巴比妥：鲁米钠：口服0.03mg Tid或0.1mg 肌注。 冬眠合剂： 氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于5葡萄糖液250ml中静滴。 优点：镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等 缺点：血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生 体位性低血压等， 时机：对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可用，多用于子痫发作时的 镇静 4. 吗啡：常用量为510 mg/次 ，静脉用（产前慎用）,解痉,解痉药物: 25% 硫酸镁注射液-子痫前期首选 重度子痫前期使用硫酸镁是共识,解痉-硫酸镁作用机理：,镁离子,神经、肌肉联接点,乙酰胆硷释放,肌肉松弛，血管痉挛解除,预防和控制子痫发作（硫酸镁的主要作用）,拮抗Ca+2的释放,中枢抑制,硫酸镁的其他作用：,镁离子,抑制血管平滑肌,改善氧代谢,血管紧张素的敏感性,母、胎的Hb对氧亲和力,抑制子宫平滑肌,血管扩张,抑制宫缩,血压下降(轻),子宫胎盘血流,血管痉挛解除,解痉MgSO4,用药方法: 静脉滴注： 冲击量：硫酸镁20ml+5%葡萄糖100ml,半小时滴完 硫酸镁16-20ml+5%葡萄糖40ml ,5-10分钟缓慢静推 维持量：硫酸镁60ml+5%葡萄糖500ml 1-2g/小时 首次治疗第一天：冲击量+维持量(20g)，以后每天维持量（15g) 轻度子痫前期患者入院不需负荷量，每天维持量（15g) 重视围术期及分娩期硫酸镁的使用：手术前一天，剖宫产术后，阴道分娩过程中，产后24-72小时均需使用硫酸镁解痉预防子痫 毒性反应: 硫酸镁的治疗浓度与中毒剂量较接近，故治疗过程应严密观察，以防过量中毒。表现为呼吸、心跳抑制,2019/4/20,31,可编辑,毒性反应,血镁浓度（mmol/L）,正常孕妇0.751.00mmol/L,治疗有效浓度 23.5mmol/L,中毒浓度 5mmol/L,硫酸镁毒性反应,血镁浓度达3.74.9mmol/L 膝反射消失（最先发生） 血镁浓度达6.27.0mmol/L 呼吸抑制，肌肉麻痹 血镁浓度达7.511.4mmol/L 心脏停搏,注意事项: 腱反射必须存在； 呼吸不得少于16次/分； 24小时尿量不少于600ml；每小时不少于25ml; 出现呼吸抑制，心律紊乱等中毒症状时，立即静推10%葡萄糖酸钙10ml解毒； 胎儿娩出后肌注催产素，预防产后出血。 解毒药物: 10%葡萄糖酸钙10ml+5%GS40ml，缓慢静脉推注,解痉MgSO4,降压治疗,降压目的：主要是延长孕周或改变围生期结局，预防脑血管意外及子痫的发生,因此治疗妊娠期高血压疾病是以解痉为主,辅以镇静,必要时降压。 静脉降压指针： 1.收缩压160mmHg或舒张压110mmHg或平均动脉 压140mmHg者 2.慢性高血压患者以前就使用降压药者 目标：产前控制在140150/90-100mmHg 选用药物原则： 药物对胎儿应无毒副作用 不影响子宫胎盘灌注量、胎儿血供 不影响心搏出量、肾血流量 避免血压急剧下降或下降过低,口服降压药的选择,钙拮抗剂(C) ：口服（避免舌下含服）如：拜心通-硝苯地平控释片 30mg qd或bid 尼莫地平（选择扩张脑血管） 受体阻滞剂(C) ：如:拉贝洛尔 100mg 口服 2-3次/天 甲基多巴(B) 0.5-1.0 g/d，分 2-4次服用 血管紧张素转化酶抑制剂： 如：卡托普利 依那普利 福辛普利(产前禁用) 1片 口服 Qd 利尿剂,甲基多巴（B）甲基多巴是一种中枢2-肾上腺素能激动剂前体药物 被公认为妊娠期最安全的降压药，长期应用对胎儿及新生儿无明显致畸性。 口服需4-8小时才起作用，所以在急性重度高血压患者中不被推荐使用 副反应：嗜睡，便秘，口干，心动过缓,静脉降压药物选择：,1.肼屈嗪：周围血管扩张药 作用特点：扩张周围小血管，降低外周阻力，从而降低血压，同时增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量 用法： 40mg加于5%葡萄糖 500ml中静滴，速度为20-30滴/分，维持舒张压在 90-100mmHg 。 副作用：心率加快、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静推，不宜快速、大剂量及长期应用。心衰者禁用。,静脉降压药,尼莫地平（钙离子拮抗剂）:它对脑血管及神经组织具有较强选择性,既扩张血管又能影响神经细胞钙离子转运,对神经组织有双重保护作用。用法:尼莫地平20mg+5%葡萄糖250静脉滴注,开始每小时1mg,相当每分钟8滴,20min 后如无副反应增至每小时2mg。亦可30mg日46 次口服。 副反应：头痛，恶心，心悸，面色潮红,静脉降压药,2.硝酸甘油 一线 NS46ml+硝酸甘油20mg 持续静脉泵入（避光） 输液泵控制速度，起始速度为0.5ml/h,第一个小时，每15分钟观察一次，每次加0.5-1ml。以后每小时观察一次，每次加0.5-1 ml。最高不超过8-10ml/h。用药过程要持续心电监护，严密观察生命体征及自觉症状，若头痛明显或血压过低则停药。 主要不良反应：头痛和低血压。,静脉降压药,拉贝洛尔 （受体阻滞剂） 一线 不影响胎盘循环。产前产后均可使用 NS 250ml+拉贝洛尔 100mg 静脉点滴，根据血压调整滴数。每天用量不超过300mg.使用过程中持续心电监护，起始滴速8滴/分，最高不超过40滴/分。 孕妇低血压等不良反应发生率较低，静脉应用现在已经取代肼苯哒嗪；避免在合并有哮喘和充血性心力衰竭的患者中使用，产后不影响哺乳。,静脉降压药,酚妥拉明（立其丁）：短效的非选择性-受体阻滞剂，静脉注射2分钟血药浓度达峰值，作用持续1530分钟。静脉注射的半衰期（t1/2）约19分钟 ，常用于短效控制血压。 不良反应：较常见的有体位性低血压、心动过速、心律失常 用法：NS100ml+10mg或NS250ml+20mg ，静脉点滴，起始滴速10滴/分，最高不超过50滴/分，可根据血压调滴数。起效快，维持时间短,静脉降压药,硝普钠:它属紧急情况下使用的降压药,有速效、强效、短效之称,既能扩张阻力血管又能扩张容量血管,不影响子宫收缩。静脉注入2min 后即可产生明显的降压效果。停药5min 后降压作用消失。由于能明显降低心脏前后负荷,常用于治疗高血压危象,伴充血性心力衰竭者。 用法：50mg+ 5%葡萄糖500mL静脉滴注，缓慢静脉滴注，输液泵控制滴数。输液泵控制滴数，用药过程要持续心电监护，起始滴速8滴/分，最高不超过40滴/分。 用药注意:必须现用现配且要避光,一般用黑布或黑纸将滴流瓶及胶管罩上,以免药物受光线照射产生氰化物,导致中毒。临床只能短期应用,不宜超过72h。用药期间，密切监测血压及心率(可使心率加快）。产前禁用,扩 容,一般不主张应用 仅用于严重的低蛋白血症、贫血。 可选用人血白蛋白、血浆和全血。,扩容指征,扩容的指征是血液浓缩。具体指标是血细胞比容0.35，全血粘度比值3.6，血浆粘度比值1.6和尿比重1.020等 妊娠期高血压疾病对扩容基本持否定态度，一般不主张应用扩容剂，仅适用于合并严重低蛋白血症和严重贫血,扩容,原则：解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。 作用：改善微循环灌注，防治DIC，降低围产儿死亡。 指征: 血液浓缩(RBC比容0.35，全血粘度比值3.6， 血浆比值1.6，尿比重1.020） 禁忌征: 心脏负担重、肺水肿、全身水肿、肾功不全 药物选择：低右、人血白蛋白、血浆、红悬，全血,利尿,过去常规用利尿剂，现在认为利尿剂加重血容量减少和电解质紊乱，加重高凝状态及微循环障碍，使病情恶化。一般不主张利尿。 以下几种情况可以考虑使用利尿剂： 妊娠期高血压疾病并发急性心衰、肺水肿、脑水肿； 全身水肿或伴有腹水； 严重贫血，血容量过多者。 肾功能不全的少尿、无尿。,利尿剂选择：,双氢克脲噻：25mg，口服2/日。同时服氯化钾，预防低钾。 氨苯喋啶：50mg，口服3/日，此药不排钾，不需补充钾盐。 速尿：利尿作用快而强，用于危重患者。一般2040mg加入25%葡萄糖液20-40ml，缓慢静推，必要时加大剂量或重复应用。注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。 甘露醇：适用于子痫伴脑水肿患者，以降低颅内压。当并发心衰和肺水肿者禁用。20%甘露醇125-250ml，12-20分钟内快速静滴，46小时一次,重度子痫前期期待治疗,目的:在保证母亲安全的前提下,尽量延长孕周,减少因胎儿不成熟而导致的围产儿死亡及降低早产儿并发症. 指征:早发型重度子痫前期，28周孕周34周，病情稳定，血压可以控制，无终末靶器官并发症，无胎儿宫内窘迫及胎盘功能下降表现者可考虑严密监测下期待治疗。 孕周24周 不主张期待 发病越早,预后越差 24周孕周28周 的早发型重度子痫前期,应结合患者病情,意愿,经济条件,医院救治水平(包括儿科)等作出选择 医患沟通是基础，处理个体化是原则,期待治疗,原则:休息、营养、解痉、降压、镇静、合理扩容、必要时利尿，糖皮质激素促胎肺成熟.密切监测母胎状态，防治子痫及严重并发症。 监测:病情监测是重点，监控和防范严重并发症发生是成功保守治疗的关键。内容包括：血压4-6次/天,尿量,体重/天,定期复查血尿常规3天/次，凝血功能、生化1周/次，眼底1周/次，B超1周/次，NST1周/1-2次，注意观察血压控制情况及自觉症状。频繁母胎评估，及早发现及治疗并发症，若病情加重则随时终止妊娠。,适时终止妊娠（指针）,1.重度子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明显改善或恶化者； 2.重度子痫前期患者孕周已超过34周，胎儿已成熟 3.重度子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者 4.重度子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠 5.子痫控制后2小时可考虑终止妊娠 6.妊娠期高血压38周，不应超过预产期 7.FGR正规治疗连续3周胎儿无明显生长,终止妊娠的方式,根据病人的具体情况及宫颈条件选择 不是剖宫产绝对指针 引产：病情控制，宫颈条件成熟 第一产程：密切观察产程进展，保持安静和充分休息,注意控制血压，镇静及解痉治疗，产程中严密监测母胎情况，若出现头痛，眼花，恶心，呕吐等症状，病情加重者，立即以剖宫产结束分娩 第二产程：缩短第二产程(侧切+助产) 第三产程：预防产后出血,剖宫产指针：,适用于有产科指征及母体一般情况差，有严重并发症，不能耐受分娩者,宫颈条件不成熟，短时间内不可能阴道 分娩,胎盘功能减退,已有胎儿窘迫征象,引产失败,注意事项,术前 凝血功能,手术 15左侧卧位 硬膜外麻或全麻 镇痛泵,阴道分娩 缩短产程,产后2472h预防子痫 生命体征的监测,子痫的处理,处理原则,控制抽搐 控制血压 纠正缺氧和酸中