课件：脐带血管穿刺术.ppt

脐带血管穿刺术,山东省立医院,脐带血管穿刺术(cordocentesis)是在超声引导下经母体腹壁穿刺采集胎儿血的技术。由于此技术操作简便、快捷的采取胎儿血样，诊断的准确性及敏感性高，是妊娠中晚期常用的取胎儿标本的技术之一，并可以进行脐带输血。,一.手术指征,凡通过血液检查可对胎儿进行诊断的疾病均可采用此方法。,父母染色体异常；异常染色体儿分娩史；唐氏综合征血清学筛查异常。 检测胎儿有否感染性疾病，如母体TORCH综合征筛查IgM阳性，需对胎儿进行诊断者。 孕妇血型抗体升高需了解胎儿宫内受累情况。,手术指征,胎儿血液系统疾病，如血友病、地中海贫血、免疫性血小板减少症等。 胎儿生理生化指标，如血气分析、微量元素以及酶的测定。 杜氏肌营养不良的基因诊断。 脐带穿刺直接输血。 宫内亲子鉴定。,手术指征,二.手术时机选择,妊娠20周至足月的任何孕周均可穿刺取血，但最佳时间为22-25周。,三.术前准备,(一)病人准备,询问病史、核实孕周，测血压、心肺查体，血尿常规、出凝血时间。 术前常规进行超声检查，判断评估进行脐带血管穿刺术的可行性、困难及处理对策。 病人及家属知情同意。 孕妇紧张者可以术前给安定10mg。,术前准备,(二)器械准备,穿刺手术包：洞巾、纱布 与检测该项目的实验室联系并准备好相应的试管。 附带穿刺探头的解析度良好的B型超声诊断仪，线性、凸面探头均可。,术前准备,穿刺针：长15-18cm、22-23G、锋利、超声良好显影。PTC针(precutaneous transhepatic cholangiography needle) 。有以下优点： 适度的穿刺性，能正确达到目标部位。 针尖部(50mm)的内外针面均经粗面加工，超声波图象下容易确认针的位置。 针表面每隔1cm均有刻度，而且有游标使穿刺深度容易观察。,术前准备,局麻药物、蒸馏水、0.2N NaOH溶液 5ml注射器，必要时肝素湿润；无菌手套；无菌超声耦合剂或生理盐水，探头套。,术前准备,四.麻醉,穿刺点局部麻醉。,五.手术步骤,(一)体位 孕妇排空膀胱，平卧位。,手术步骤,(二)胎儿宫内情况超声扫描 对胎儿进行常规超声检查，确定胎盘位置，证实胎儿无畸形，找到清晰的脐带位置，初定脐带穿刺点，脐带根部及游离脐带均可。,手术步骤,(三)母体腹壁穿刺部位常规消毒铺巾，0.5-1%利多卡因腹壁局麻。 (四) 超声探头带无菌套，安放穿刺引导支架，使脐静脉清晰地显示在穿刺引导线内，选好穿刺点固定探头。,手术步骤,(五)穿刺 胎盘在子宫前壁附着时可经胎盘刺入，其他可经羊膜腔刺入脐带，对穿刺部位进行仔细观察后，根据腹壁厚薄选用23G、长15-18cm的PTC针，将PTC针送入针槽内，穿过腹壁、子宫肌壁，针尖在屏幕上一定要看到，当针尖接近脐带表面时作快速穿刺，见针尖已达脐血管内时，拔出针芯立即抽血，如果 针尖在其血管内，血液很 容易抽出，但在脐带根部 易刺入血窦而混入母血。,手术步骤,脐带根部：适用于前壁胎盘，穿刺针通过胎盘，穿刺脐带根部。脐根部固定易穿刺，但有时易误穿入胎盘血窦内，受母血污染，我们遇到一例穿刺脐根部采血一针成功，但经鉴别，证实是母体血，又行第二针穿刺成功。穿刺脐带根部有局限性，如脐带根部周围羊水少、有重要器官如面部等，但穿刺技术要求不高。,手术步骤- 穿刺,游离脐带：游离脐带不受胎盘附着部位的限制，可选位置多，但脐带易活动，技术要求高。穿刺时要保持脐血管与针尖在同一平面清晰的显示在监视器上，选择脐带周围无肢体干扰、羊水暗区清晰且相对较多的区域，穿刺针与脐带表面呈4590。夹角，要求脐带能水平显示于监视器上，确定好位置、方向后固定探头。在穿刺过程中，当针尖到达脐带表面时快速突破，以减少脐带游走的机会。穿刺游离脐带时，有时胎儿肢体挡在脐带的上方，此时可轻轻推动子宫使胎儿运动移开肢体，若无效，可嘱孕妇下床活动后再行穿刺。,手术步骤- 穿刺,2019/4/20,21,可编辑,超声操作者与术者密切配合：术者自穿刺开始到采血，眼睛不离开监视器屏幕，确定穿刺点后探头应固定不动，在穿刺过程中整个针体应自始至终保持在屏幕上，尤其是穿刺针的前端，如果整个针体、脐带完全显示在一个平面上，穿刺成功率高。当见到针尖进入脐静脉拔出针芯，抽取胎血，手术操作要轻柔、快捷，尽量减少孕妇不适引起进针角度变化。在看不清楚穿刺针的状态下，穿刺是不可能成功的，而且也是很危险的。,手术步骤- 穿刺,穿刺时的技巧 在脐带穿刺的过程中，刺中脐带相对较容易，虽然看到针尖时在血管内，但回抽不到血但也无羊水，往往是(尤其胎龄较大时，华通氏胶较多时)在华通氏胶内，这是最常见的情况，也是穿刺失败的主要原因。此时可缓慢退针并可见脐带随穿刺针向上移动，可边退针边回抽，若抽到胎血，说明刚才是在血管下面的华通氏胶内。,手术步骤- 穿刺,若回抽数次未见血且带未脱离穿刺针，说明针尖可能在血管上方的华通氏胶内，可快速稍微进针然后回抽，有时可见针体在脐带内且脐带随针活动并回抽见羊水，说明已穿透脐带，且在血管一侧的华通氏胶内，此时应将穿刺针退出脐带，若此时针与脐带在一个平面清晰的显示在屏幕上，可再次刺入脐带，否则应将穿刺针完全退出，观察穿刺处脐带及胎盘血管有无出血、胎心是否正常，有出血时应观察至出血停止。,手术步骤- 穿刺,(六)胎儿血的鉴别 1.碱变性试验：根据成人血红蛋白和胎儿血红蛋白碱变性不同，用0.2N的NaOH加入溶血标本中，胎儿血红蛋白可以抵抗碱变性而不变色，而母血血红蛋白则迅速变成黑色，胎儿血则逐渐变为淡棕色。 2.Leihauer-Betche试验： 将血 液标本作血涂片，胎儿红细胞 为有核红细胞，孕妇血为无核 红细胞。,手术步骤,(七)抽取1-5ml胎儿血送检。插入针芯后退出穿刺针压迫穿刺点片刻，继续。超声观察胎盘、脐带穿刺点有无出血、出血持续时间以及胎心变化。,手术步骤,六.术后处理,(一)卧床休息吸氧30-60分钟，复查胎心正常可回家休息。术后定期产前检查。 (二)必要时可口服预防性抗生素三天。,七. 并发症,(一)出血：穿刺时胎盘和脐带均可有出血现象,，如同串珠自血管溢出，其速度由快变慢而后自行停止，持续时间多在1070秒之间。在我们的工作中出血最长者为5分钟，血止后穿刺成功。即使胎儿患有出血性疾病，穿刺点凝血也较快，一般不会出现穿刺点出血不止的情况，这可能与子宫内凝血主要依赖母血和羊水中凝血酶原有关。至今尚无此种出血致胎儿死亡的报道。,并发症,(二)胎儿心动过缓：可能由于血管痉挛所致，似乎与穿刺点的出血程度无关。Daffos报道的病例中，有5例(0.25%)胎儿死于心动过缓，病理检查脐带既无血栓形成亦无血肿。发生胎儿心动过缓时应立即停止手术操作，让孕妇左侧卧位、吸氧，情况多可改善。我们曾遇一例术后胎心率80-100次/分，侧卧吸氧观察1小时后胎心正常。脐动脉穿刺易发生心动过缓，因此应避免脐动脉穿刺。提高手术技巧、缩短手术时间以减少对脐带的刺激是防止这一并发症的关键。,并发症,(三)感染：感染的机会随穿刺的次数增加而增加，因此应严格无菌操作，尽量争取一次穿刺成功，术后一般不需预防性应用抗生素。在我们的近100例中无一感染。 (四)其他：非常少见的并发症有正常位置的胎盘早期剥离，胎儿血进入母体循环。,并发症,八. 安全性,虽然我们的近100例手术均安全，但病例数目仍有限。据Doffor等报道606例中死胎或流产发生率为1.9%，也有穿刺引起胎儿丢失率在0.5%1.0%，较胎儿镜流产率5%6%低。Nicolaidas等(1992)报道术后2周流产或死胎发生率1%，术后412周死胎发生率为1%。死胎及流产的主要原因是脐带血管撕裂，多系穿刺针进入脐血管时而胎体扭动所致胎儿失血、脐血管栓塞或痉挛。此与穿刺脐带次数有关，操作的安全性与手术者的熟练程