毛细血管渗漏综合征.ppt

熟悉的影像,病例1 脓毒性休克,内毒素及炎症介质作 用下出现毛细血管内 皮细胞的广泛损伤,良好的结局,病例2 先天性心脏病 体外循环手术,体外循环可激活凝血系统、纤 溶系统、补体系统和单核一巨 噬细胞系统，以及多形核白细 胞和内皮细胞释放大量炎症介 质,上述病例发生了什么 病理-生理改变？,毛细血管渗漏综合征 广东省人民医院PICU 郭予雄 2016年8月13日,主要内容,1.概况 2.病因 3.发病机制 4.临床表现 5.治疗策略-液体复苏,毛细血管渗漏综合征,20世纪60年代提出CLS的概念，Clarkson等1960年首先提出“毛细血管渗漏综合征”概念 危重病患儿常见的一组病理生理改变，疾病最凶险、最严重、最复杂的表现 重症医学长期以来的热门话题，但各种临床及基础研究结果不一 国内外尚无有效治疗方法,Clarkson B,et al. Am J Med,1960; 29:193- 216,毛细血管渗漏综合征,各种致病因子引起，以大量血浆蛋白及水分从血管内渗漏至组织间隙为特征。 以低血压、低蛋白血症、胸腹腔大量渗液、少尿/无尿、进行性全身水肿为主要表现的临床综合征。 临床表现复杂，通常病情危重，严重者导致心、肺、脑、肾等器官功能衰竭，乃至患儿死亡。,Gousseff M,et al.Ann Intern Med.2011;154:464471,病 因,有明确的病因或诱因 最常见的病因为“脓毒症、大面积烧伤、严重创伤、心肺复苏后、体外循环手术、药物、中毒、干细胞移植”. 内毒素及大量炎症介质作用下，产生全身炎症反应综合征，引起血管内皮细胞的广泛损伤。 在PICU常为“脓毒症”所致，且多见于“婴幼儿”。,Marx G.Eur J Anaesthesiol,2003;20:429-442,Zhang S,et al.Lancet,2005;366:556-562,隆彩霞,等.中国当代儿科杂志,2013,15:219-222,发病机制,病理生理基础：病理情况下，在炎性介质及血管活性物质作用下，毛细血管内皮细胞损伤，内皮细胞收缩，细胞连接分离，通透性增加，引起血管内成分向外渗漏。,Rafi AQ,et al.Immunol,1998;161:3077-3086,内皮细胞收缩，扩张微动脉，毛细血管和静脉内压力升高，内皮细胞间的紧密连接部扩大，血浆蛋白、红细胞和血小板外渗,生理条件下，根据血管内外渗透浓度的改变，水和电解质可通过毛细血管屏障进入组织间隙，但白蛋白等分子质量稍大的物质则不能通过。 1.毛细血管静水压增加 2.毛细血管的通透性增加 3.血浆胶体渗透压降低 4.淋巴回流受阻,发病机理,临床表现-1,渗漏前期 主要指创伤或脓毒性休克早期，为维持循环稳定而大量输血输液的过程。 最主要的临床特点是有效血容量不足，严重低血压，不快速或大量补充容量常难以维持基本生命体征。 毛细血管渗漏期 强制性血管外液体扣押期：持续约14d，血管内液体和大分子急剧渗出血管外。 临床上出现严重低血压、弥漫性全身水肿、腹水、胸腔积液、心包积液、心、脑、肾等重要脏器灌注严重不足。 实验室检查:血液浓缩、白细胞增高、白蛋白降低。,临床表现-2,毛细血管恢复期 血管再充盈期：此期毛细血管通透性增高现象逐步纠正，大分子、血浆回渗到血管内，血容量恢复。 此时若继续大量补液，常会引起急性肺间质水肿、肺泡萎缩、气体弥散障碍、动静脉血分流增加、血氧含量下降、氧转运量减少、低氧血症和组织缺氧,临床表现,Kirk M,et al.Ann Intern Med.2010;153:90-98,精神萎靡、虚弱.,血液浓缩：肢冷、渴感、少尿,休克,渗漏期,渗漏后期,诊 断,目前诊断CLS主要根据存在的诱发因素、临床表现及实验室检查。 存在引起SIRS或脓毒症的因素，出现全身性水肿、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩、低蛋白血症，补充小分子晶体物质后水肿更加严重等可临床诊断。,鉴别诊断,1.系统性毛细血管渗漏综合征 CLS有明确病因或诱因 CLS只发作一次 CLS随原发病治疗而好转 CLS多数无球蛋白血症,鉴别诊断,2.遗传性血管性水肿 先天性常染色体显性遗传病，Ci酯酶抑制剂缺陷 水肿多发生在皮下组织较疏松部位 常呼吸道和胃肠道 一般不发生全身性水肿 3.肾病综合征、蛋白丢失性肠病、下腔静脉综合征等.,治疗策略,1.原发病治疗 2.药物防治 3.补液复苏 4.改善毛细血管通透性 5.呼吸支持 6.连续肾替代治疗,原发病治疗,最根本措施：减少炎症介质的产生，防止毛细血管渗漏。 1.祛除引起CLS的诱因 2.积极治疗原发病 危重患儿中脓毒症和SIRS是引起毛细血管渗漏的最常见原因因此需针对引起脓毒症和SIRS的病因进行有效治疗。,液体复苏-1,目的是恢复正常血容量，改善循环功能，维持重要脏器 供氧 CLS患儿急性期死亡的原因为缺乏有效血管灌注及液体过负荷。 纠正组织低灌注和缺氧的关键在于渗漏期的液体复苏。 。,Kirk MD,et al.Ann Intern Med,2010;153:90-98,Eric A,et al.J Immunol,2004;172:7661-7668,Marx G,et al.Eur J Anaesthesiol,2003;20:429-4442,液体复苏-2,CLS只是液体再分布，非液体丢失，初期由于交感神经和内分泌系的代偿反馈，血压可暂时维持在一定水平，但伴随而来的是全身水肿、低血压，甚至多器官功能不全。 急救治疗的关键：既要快速缓解循环血容量的减少，同时避免组织间隙体液的积聚。 患儿基础情况、病情严重程度各不相同，体液失衡的类型和程度存在很大差异，因此，液体复苏必须遵循个体化原则。 兼顾宏观的“大循环”与微观的“微循环”,液体复苏-3,密切监测血流动力学情况下补液，以补充人工胶体为主。 渗漏期-在保证循环的前提下控制补液量，过多补液只会加重组织间隙水肿、细胞水肿及肺水肿，影响肺的气体交换及组织细胞的供氧，也加重器官功能损害。 恢复期-毛细血管通透性改善、血浆渗漏到组织间隙减少，同时大量液体自组织间隙回渗到毛细血管内、有效循环血量增加时，应警惕肺水肿，宜限制补液、适当利尿，以减轻水肿。,液体种类,目前临床进行容量复苏的液体主要为血液制品、晶体液和血浆代用品。 传统补液：大量晶体液、 白蛋白及血浆，常导致患儿体重增加、全身浮肿，应少用甚至不用白蛋白。 CLS补液：病因治疗的同时进行扩容治疗，以保障有效循环血容量和氧供，不应单纯使用晶体液，应适当用胶体液。,Jungheinric C,et al.Anesth analg,2002;95:544-551,Finfer S,et al.BMJ,2006,333 (7577) :1044-1046,American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies.Anesthesiology,2006,105(1):198-208,液体种类-1,晶胶体之争：长期以来，CLS时给予晶体还是胶体受到密切关注，也存在争议。 人工胶体：宜早期、适量，同时辅以利尿剂治疗。 如何把握补液量：血流动力学监测下，开放性/限制性液体复苏 分期治疗：渗漏期/渗漏后期,Ford N,et al.PL e S One,2012;7:e43953,液体种类-2,晶体溶液：生理盐水、林格液、5葡萄糖注射液及其他电解质溶液。 分子质量小，非常容易渗漏到组织间隙。 不作为首选。 天然胶体：白蛋白、血浆、全血、红细胞悬液。 白蛋白分子量为66270道尔顿，占血浆胶体渗透压的80%。 容易发生渗漏，使更多水分积聚在组织间隙内。,Alderson P ,et al.C ochra n e D ataba s e Syst R ev,2010(10) :CD 00 1208 Vintent JL,et al.Crit Care,2005 ;9:745-754,液体种类-2,关于白蛋白在CLS中的应用，目前有两种观点： 1.研究认为，白蛋白降低危重症患者生存率，不适宜选用。 2.部分学者（1）提倡在渗漏时首先积极补充白蛋白，适当输人工胶体；（2）还有建议快速输用白蛋白，随后静推呋塞米 (速尿)，取得良好临床效果的。,Vintent JL,et al.Crit Care,2005 ;9:745-754 W ilkes MM,et al .Ann Intern Med,2001:135 :149164 Alderson P ,et al.C ochra n e D ataba s e Syst R ev,2010(10) :CD 00 1208,液体种类-3,人工胶体：羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐等。 首选的血容量补充制剂。 羟乙基淀粉（100200 ku），临床常用贺斯（200 ku）、和万汶（130 ku），不能渗漏到组织间隙，扩容效果良好，可改善CLS症状，且维持时间长（46 h）。 羟乙基淀粉堵漏机制： 生物物理作用：具有形状及大小合适的分子筛堵漏 生物化学作用：抑制炎症介质的表达，减少促炎介质释放，减少白细胞与内皮细胞相互作用（防止中性粒细胞黏附），从而改善微循环、减轻炎症反应、减少内皮损伤。 B echir M,et al.Cr itica l Ca r e,2010 ;14:R123 苏俊,等.中华急诊医学杂志 ,2011;20:546-548,液体种类-4,羟乙基淀粉： 对凝血、肾功能可产生不利影响，在体内可产生出对机体有害的自由基 ，对重症患者的预后仍有很大影响 。 因此，在应用时需进一步评估其适宜的治疗剂量及输注方式。,Zarychanski R,et a1.JAMA ,2013;309:67 8-6 8 8,Gatta s DJ,et alIntensive Care Med,2013;39:558-568,液体种类-5,右旋糖酐 分子质量小，容易渗漏到组织间隙。 作为扩容剂的应用已逐渐减少，目前主要应用其低相对分子质量制品进行改善微循环的治疗。 明胶：是由动物皮胶、骨骼、肌腱的胶原中水解后提取，相对分子质量为小于白蛋白。 半衰期短，适用于短期扩容使用，无蓄积作用，对凝血功能、肾脏无明显影响。 CLS 中可渗漏到组织间隙，不适于应用。,改善毛细血管通透性,激素可抑制炎症反应，改善毛细血管通透性，使用相当于生理剂量的小剂量激素治疗对炎性介质介导的血管内皮损伤有效，并可避免激素诱发的高血糖和相关的免疫抑制。 乌司他丁是一种高效广谱的水解酶抑制剂，用于可改善毛细血管通透性。,Shime N,et al.Crit Care Med,2004;32:162,呼吸支持,渗漏期因肺间质液体渗出、肺顺应性降低、通气阻力增高及血气弥散交换障碍，最终发生ARDS。 机械通气策略采用“小潮气量、限制平台压”的肺保护性通气策略。,呼吸支持,PEEP的重要作用： 调节胸腔内压而影响回心血量，调节心脏前负荷 减少毛细血管与组织细胞外液间的静水压差 减少毛细血管的液体渗出 增加弥散面积 缩小弥散距离 达到改善氧合目的,连续肾脏替代治疗,降低炎症因子表达，抑制全身炎症反应，具有改善肺部气体交换、稳定血流动力学控制氮质血症、减轻液体负荷、改善组织灌流，保护血管内皮功能,连续肾脏替代治疗,CLS导致明显少