课件：强直性肌病.ppt

离子通道性肌病,离子通道分为电压门控型和配体门控型二大类，是所有真核生物细胞维持正常生理功能所必须的一大类跨膜蛋白。 离子通道是肌肉收缩等细胞电兴奋产生和传导的基础，离子通道负责其膜电位的静息和兴奋。 离子通道的遗传缺陷和许多神经系统遗传性疾病和遗传易感性疾病之间有着密切的关系。 有人将和离子 通道功能紊乱有关的肌病统称为离子通道性肌病。,包括：,肌强直 周期性麻痹 中央轴空病,肌强直,定义:是一组肌肉疾病的症状，是指 骨骼肌在随意收缩激后，出现持续性收 缩而不易放松，电刺激、机械刺激时肌 肉兴奋性增高，重复骨骼肌收缩或重复 电刺激后骨骼肌松弛，症状消失，寒冷 环境中强直加重，肌电图检查出现连续 的高频后放电现象。,病 因,以往研究发现脊髓麻痹、切断运动神经根和箭毒、阿托品等肌内注射均不影响肌强直的发生。 肌肉内普鲁卡因浸润麻醉后肌强直症状消失。 患者同时存在低血钾和低血钙时肌强直症状消失。 认为肌强直的发生与肌细胞膜结构和运动功能异常有关。 目前认为是离子通道性疾病。,肌强直综合症,遗传性疾病: 1.强直性肌营养不良症 2.先天性肌强直 3.波动性肌强直 4.显形痛性肌强直 5.先天性副肌强直症 6.高血钾性周期性麻痹 7.隐性全身性肌强直 8.软骨营养不良性肌强直（Schwartz-Jampel综合症） 获得性疾病： 1.粘液性水肿 2.药物中毒：20,25-重氮胆固醇；芳香羧酸；安妥明；三苯乙酯； 2,4-二羟乙酸 3.原因不明病毒 感染？,强直性肌营养不良,一组多系统受累的常染色体显形遗传性疾病。 发病率为1/8000。 基因异常：是常染色体19长臂13.3区的三核苷酸（CTG）异常增大的复制。,强直性肌营养不良,病因： CTG位于肌强直蛋白激酶基因3端的非译区，正常人CTG重复数目约为5-37个，当重复数增加到正常数的5%以上时致病；重复数在50-80个时无外显性或有最小表达，此时称之为原始突变，该个体称之为前突变个体，此种扩增导致减数分裂时复制不稳定，并造成恶性循环，使受累基因的表达产物功能异常，基因所编码的蛋白质异常，而导致不稳定的遗传疾病。,强直性肌营养不良,异常基因的长度范围从50-2000次不等，与疾病的 严重程度和起病年龄有关，长度越短，重复越少，病情越轻。随着代数延续，发病年龄提早，病情加重，表现为遗传早现现象。 当男性的强直性肌营养不良的等位基因传给子代时，重复序列长度缩短，而相同大小的女性等位基因传给子代时却扩增，因此遗传早现现象在母系传递（85）多于父系（37），临床表现轻微的母亲，其后代病情可能严重。,强直性肌营养不良,同一个体中，不同组织的CTG重复扩增的程度也不同，即不同组织的基因变异不同，因而产生组织特异性的临床表现且病情轻重不一。 不同的患者病情严重程度差异也很大，如在同一家系中从无症状的成人杂合子到病情严重的先天的强直性肌营养不良婴儿。,强直性肌营养不良,分型： .先天性婴儿强直性肌营养不良 .成年型强直性肌营养不良 （）轻型成年型强直性肌营养不良 发病于青中年或老年。 （）典型成年型强直性肌营养不良 发病于青少年或青年，20-25岁起 病，男性多于女性。,强直性肌营养不良,临床表现：起病隐蔽，缓慢加重。 多系统受累： 骨骼肌萎缩、无力、强直。 其它：平滑肌、心肌、内分泌、神经系统、眼睛和皮肤。,强直性肌营养不良,骨骼肌萎缩、无力、强直 全身骨骼肌均可受累，常以前臂肌无力、肌肉萎缩、强直、走路困难易跌跤而引起注意。 萎缩以上面部肌肉、提腭肌、颞肌、胸锁乳突肌、前臂远端肌肉、足的背屈肌肉等受累最为突出，其次为股四头肌、肋间肌、手内肌、足内肌、舌肌和眼外肌等。 病程进展缓慢，早期出现面部表情肌无力和吹口哨不能是该病的重要特征。 典型体征：斧状头、鹅颈。,强直性肌营养不良,斧状头： 面容瘦长、额纹平坦，双睑下垂，闭目不紧，颧骨隆起，唇厚而微张。,强直性肌营养不良,鹅颈： 颈部细长，屈颈、伸颈肌力减弱并伴有过度前屈,强直性肌营养不良,肌强直症状： 远较肌萎缩和无力为轻，多数患者仅局限于舌肌、手肌和前臂肌，以屈指肌群受累明显，表现为握拳后放松困难叩击后出现肌球和凹陷,强直性肌营养不良,其它： 平滑肌：以消化道损害最常见，可表现为咽壁肌肉松弛，食管蠕动缓慢，胃扩张，食物贮留，胆囊排空能力降低，患者可患有胆石症和胆囊收缩不良。 心肌：78%的患者有EKG异常，33%为房室传导阻滞，另可出现P-R间期延长，QRS增宽，心律不齐，心房颤动，室性异位节律。患者可合并二尖瓣脱垂，可有阿-斯发作，可有心前区不适、昏厥。晚期患者可因心力衰竭而死亡。,强直性肌营养不良,内分泌障碍： 以性腺和垂体激素释放障碍为主。 62-86%的男性患者有睾丸萎缩，血睾丸酮水平下降，卵泡刺激素明显增高，黄体酮可正常或轻度增高。晚上生长激素分泌减少而全天分泌量正常。血中甲状腺素正常而TSH减低。 女性患者卵巢组织结构异常，怀孕的流产率高达18.8-32.5%，不育率有30.2-34%。,强直性肌营养不良,神经系统： 1.中枢神经系统： 睡眠障碍嗜睡，睡眠窒息综合征。 人格障碍、抑郁。 儿童可有精神发育迟缓，少数人智能减退。 2.周围神经： 腱反射减退，神经传导速度减慢。,强直性肌营养不良,眼部损害： 白内障、视网膜变性、眼内压降低、瞳孔反应迟钝、眼外肌无力，视觉诱发电位异常。 皮肤：前额易脱发成秃。 EKG：肌强直电位和肌原性损害。 肌肉病理：细胞核内移，呈链状排列，肌细胞大小不一，呈镶嵌分布，肌原纤维向一侧退缩而形成肌浆块，肌细胞坏死和再生并不突出。,强直性肌营养不良,预后：本病进展十分缓慢，寿命略短于正常人，可因肌萎缩而不能自理生活，多死于呼吸道感染或心源性疾病。,先天性肌强直 (Thomsens disease),发病率为0.25-4/10万。 常染色体显性遗传，少数患者为隐性遗传。 病变部位位于染色体7，与Cl通道基因有关。 男女均可累及，婴儿时发病，儿童期就诊。,先天性肌强直,临床表现： 症状： 肢体僵硬、动作笨拙，静止休息后或寒冷中运动不能的症状加重。 常表现为：咀嚼第一口后张口不能 久坐后不能立即站起 静立后不能起步 握手后不能很快松手 发笑后表情肌不能及时收住 打喷嚏后双眼紧闭，不易张开 严重者跌倒时不能以手去支撑，酷似门板样 倒地 上述症状冬天和静息后初次运动时较重，重复运动后好转。,先天性肌强直,体征： 可见全身肌肉发育良好，并伴有肌肉肥大，酷似运动员，叩击时可见局部肌肉收缩出现持久性凹陷或肌球。 重复肌肉运动后肌强直症状不见减轻而加重者称为反常性肌强直 肌强直发作时伴有肌肉疼痛者称为二型肌强直,波动性肌强直,常染色体显性遗传，有家族史。 面部、手肌、肢体等处肌强直。 部分患者的肌强直有波动性，在短暂的几天或几小时中可减轻或略加重，在肌强直时可有肌肉的疼痛。,2019/4/20,25,可编辑,显性痛性肌强直,常染色体显性遗传，基因位于染色体7q，该基因与骨骼肌的Na通道有关。 肌强直症状与先天性肌强直相似，但肌收缩后伴有疼痛，且呈持续性。 EMG可发现疼痛可以出现在肌电活动时或静息时。 饥饿或口服钾盐后可诱发疼痛。 肌强直症状无波动性。,先天性副肌强直,罕见 常染色体显性遗传，基因在染色体17q23.1-25.3区域，与Na+通道有关。 特点：寒冷的气温是发病的主要因素，当天气的寒冷程度尚不足以影响正常人的活动情况下，患者已然出现肌强直症状，尤其是在暴露部位，若长时间处于低温环境中，甚至可以有肌无力和受累肌肉的麻痹。,先天性副肌强直,本症可借助典型的冷刺激诱发肌强直来确诊。 预后良好，多数患者随着年龄的增长而好转。,隐性遗传性全身性肌强直症,隐性遗传，骨骼肌Cl-通道病变，基因位于染色体7。 发病率在210万。 主要累及下肢和小腿，出现明显肌强直，上肢可不出现肌强直，病情稳定，进展十分缓慢，甚至2030年后才稍有加重。 约半数的患者出现四肢近端肌无力，可缓慢进行性加重，后期可有手和前臂局部肌萎缩，约13的患者有腱反射减退或消失。 本病也可有局部性肌肉肥大。,软骨营养不良性肌强直 （Schwartz-Jampel综合症）,多数为常染色体隐性遗传，少数为常染色体显性遗传。婴幼儿起病。 骨骼异常表现为头颈短，驼背和鸡胸，关节活动略有受累。 面部呈扁平脸，下颌短小，眼睑痉挛和张开困难似张似闭状。 四肢肌肉有僵直、强直和肥大。 约15患者有轻微的精神发育迟缓。 肌电图：持续性肌电活动，睡眠中不消失，安定无效，少有肌电静息。,肌强直的治疗,尚无根治办法。 均用同样的方法控制肌强直的症状。 抗心律失常药物：苯妥英钠、普鲁卡因酰胺、奎宁、慢心律、妥卡尼等，主要作用于电压依赖的Na+通道，减少通道的活动率，从而产生抗肌强直的作用。 钙离子通道拮抗剂。 受体激动剂及三环类抗抑郁剂有时也有效。,周期性麻痹,定义： 周期性麻痹是一种遗传性、主要与钾代谢有关的、呈周期性发作的、严重程度不一的迟缓性瘫痪的肌肉疾病。发作可持续数小时至数天，发作间期完全正常。发作极少影响咽喉和颅神经支配的肌肉，感觉、意识和括约肌一般不受影响。 有遗传史者称之为家族性遗传性周期性麻痹。,周期性麻痹,分型（1）： 低血钾性周期性麻痹发作时血钾降低，尿钾排泄减少，肌肉内钾含量增加。 高血钾性周期性麻痹发作时血钾增高，尿钾排泄增加。 正常血钾性周期性麻痹发作时血钾无变化。,周期性麻痹,分型（1）： 低血钾性周期性麻痹发作时血钾降低，尿钾排泄减少，肌肉内钾含量增加。 高血钾性周期性麻痹发作时血钾增高，尿钾排泄增加。 正常血钾性周期性麻痹发作时血钾无变化,周期性麻痹,分型（2）： 原发性： 继发性： 甲状腺功能亢进 原发性或继发性醛固酮增多症 下丘脑肿瘤 高镁血症 影响钾盐代谢的疾病肾小管酸中毒，输尿管乙状结肠吻合后，糖尿病酸中毒等 药物：甘草中毒,低血钾性周期性麻痹,我国常见，散发；男性多于女性（3:1），任何年龄均可发病，以2040岁多发，通常20岁时发作最多，40岁后趋向发作减少而逐渐终止发作。 诱因：疲劳、受凉、精神刺激、酗酒、剧烈运动、饱餐高糖食物等，药物如ACTH、甲状腺素、-甲基-9-氟氢可的松或给与葡萄糖和胰岛素静注时均可诱发。 可合并甲亢，甲亢性周期性麻痹在亚洲男性患者中占甲亢的1-2%，在白人中占0.1-0.2%，可随甲亢治愈而好转 。,低血钾性周期性麻痹,临床表现： 常于熟睡或清晨起床时突然发现肢体麻木、活动不灵，可伴有肢体酸痛，肿胀、针刺或蚁行样主观感觉。 部分患者可有激动、恐惧、关节剧痛、剧渴和出汗等前驱症状。 肢体无力多为对称性，近端重于远端，下肢重于上肢；可从下肢逐步发展至上肢，数小时至1-2天内达到高峰。,低血钾性周期性麻痹,瘫痪发作时肌张力降低，腱反射降低或消失。 极重者可发生呼吸肌麻痹、心动过速、室性早搏和血压增高。 发作早期做轻度肢体运动常能使发作期缩短或成为流产性发作，开始恢复后的肢体被动运动可加速肌力改善，首先瘫痪的肌肉最晚恢复。,低血钾性周期性麻痹,实验室及辅助检查： 血清钾降低至3.5mmol/L以下。 EKG呈低钾性表现：P-R间期和Q-T间期延长，QRS增宽，ST段降低，T波变平和U波出现。 EMG：动作电位波幅降低，数量减少；完全瘫痪时运动单位电位消失，电刺激无反应；静息膜电位低于正常。,低血钾性周期性麻痹,诱发试验： 于1小时内静注葡萄糖100g和胰岛素20u，通常1小时后随血糖降低而出现低血钾至瘫痪发生；瘫痪出现后可给氯化钾6-10g加于1000ml生理盐水中静滴以终止发作。 但因该试验有一定危险性，须征得同意，并在做好应付一切可能发生意外的准备。,低血钾性周期性麻痹,治疗： 避免各种诱发因素。 开始发病者予适当体育锻炼。 氯化钾5-15g每日口服。 静脉补钾每小时不超过1g。 避免呼吸肌麻痹和严重心律紊乱。 间歇期服用醋氮酰胺(125mg，Bid-Qid)或螺旋内脂(20mg，Qid），并予低钠高钾饮食。,高血钾性周期性麻痹,又名遗传性发作性无力症、强直性周期性麻痹。 常染色体显性遗传，罕见。 男性较多， 10岁前起病，30岁后趋向好转。 诱因：剧烈运动后休息、受凉、饥饿、服用钾盐和螺旋内脂等均可诱发。,高血钾性周期性麻痹,临床表现： 与低钾性周期性麻痹相似，瘫痪程度较轻，常有肌肉的疼痛性痉挛。发作持续时间很短，大多不超过1小时。 患者通常有不引起注意的轻度肌强直，遇冷后加重。 瘫痪时血钾增高，部分患者仅较发作前增高而仍在正常范围内，肌无力程度与血钾不平行，尿钾增高。 发作较低钾性周期性麻痹频繁。,高血钾性周期性麻痹,诱发试验： 口服氯化钾3-8g可诱发或加重瘫痪。 治疗： 对于重症者可予静注葡萄糖酸钙或氯化钙1-2g。 静滴10葡萄糖500ml及胰岛素10-20u 高碳水化合物饮食。 醋氮酰胺250mg，Bid-Qid。 氢氯噻嗪25mg，Bid-Tid。,正常血钾性周期性麻痹,罕见，10岁前发病。 临床表现与低钾性周期性麻痹相似，有时仅选择性地影响某些肌肉(如小腿肌和肩臂肌)。 麻痹大约1周至10天，个别长达3周。 血钾正常。 部分患者极度嗜盐，限制食盐或补钾后可诱发。,三种周期性麻痹的鉴别,中央轴空病,原因不明的良性遗传性疾病，可能由常染色体隐性遗传基因引起。 表现为家族性婴儿走路晚，到4-5岁才会走路。全身肌张力不全，体检可发现四肢肢带肌无力，尤