课件：输液相关的几种.ppt

输液相关的几种“危急反应”的识别及处理,西安630医院内科 王永红,概 述,输液反应、过敏反应、输血反应、双硫仑反应等是大液体输液过程中经常遇到的紧急情况。大多反应剧烈，临床表现突出，处理不及时会直接危及生命。 上述急症及时诊断，果断处理，预后良好。但经常因发现不及时、治疗不力、或诱发加重原有的基础病而危及生命。 临床中应强调重在防范，一旦发生,判断要准确,处置要及时果断。,1.输液反应,输液反应：是输液时出现的各种非治疗效应。不单纯是药物质量问题，是多种因素的综合表现。 表现为发热反应、循环衰竭、空气栓塞及静脉炎等，也可以出现过敏反应。 循环衰竭/循环符合过重/急性肺水肿。本质是短期内心脏的前负荷过重，在原有心脏病的基础上易出现。,1.1发热反应,发热反应：由输入致热原引起。（通常为死菌、游离菌体蛋白和非蛋白质的有机或无机物质）多由于溶液或药物制品不纯、消毒保存不良、输液器具消毒不严或被污染、无菌操作不严格引起。 本质是外源性致热源致热的过程。 临床识别：急性起病，输液后数分钟至1小时内迅速出现寒战、高热伴随有头痛、恶心、呕吐、心慌、甚至呼吸困难等，体温迅速升至38以上，最高达40-41 。可有原发病加重的表现：心衰、心绞痛、血压升高等；易和原有发热性疾病混淆。,1.1发热反应,处理措施： 1.更换输液器具，减慢或停止输液，必要时更换新的液体或药物。 2.监测体温、血压、呼吸等生命体征，维持静脉通路，必要时吸氧、监护。 3.尽早使用激素或抗过敏类药物。DXM、甲强龙、氢化可的松等，抗过敏类药物有用？ 4.注意原发病是否加重，保护重要的脏器如心、肺、肾功能给予相应的治疗和检查。 回顾性诊断：数小时内体温下降，没有出现相应的药物过敏的表现。突出的表现为发热及其继发、伴随的表现。,2.过敏反应,药物过敏反应：指极少数具有过敏体质的病人，在服常用量或低于常用量的药物时，发生的一些特殊反应，轻者出现皮肤瘙痒、荨麻疹、皮疹、发热，重者引起过敏性休克，甚至有生命危险。 本质是抗原抗体反应引起的变态反应。药物及其附加成分是抗原或半抗原。、变态反应均可参与药物的过敏反应。 分类：速发型和迟发型 临床识别：可涉及呼吸、循环、皮肤、消化、泌尿等各个系统，严重者出现过敏性休克引起死亡。,2.过敏反应,理论上所有的药物都有引起过敏反应的可能。极少数人对抗组胺类药、激素也过敏。 最常见易致过敏反应的药物：有磺胺类、青霉素类、先锋霉素类、抗结核药物、新型抗菌素类、红霉素类、痢特灵、氨基比林、安乃近、去痛片、丙磺舒、鲁米那、各种生物制剂、各种蛋白质类药物、各种中药注射用制、造影剂等。,2.1过敏性休克,临床识别：急性起病，用药或皮试时数分钟内至数小时内发生胸闷、气急、呼吸费力等呼吸困难，哮喘的表现；同时有面色苍白、发绀、心慌、脉搏细弱、血压下降、尿少无尿等循环衰竭的表现；重者可出现抽搐、大小便失禁、意识障碍等；其他症状可有荨麻疹、恶心、呕吐腹痛腹泻等过敏反应。可以掩盖或加重原发病的表现。 鉴别诊断：其他类型的休克、输液反应等。（难）,2.1过敏性休克,急救处理： 1.立即停药、平卧，报告，就地抢救。 2.立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1ml,小儿酌减。症状不缓解者0.5ml/30min重复st or iv,或维持静滴（1mg/h）直至脱离危险期。（收缩血管、增加心肌收缩力、舒张支气管平滑肌的作用） 3.吸氧改善缺氧。必要时人工呼吸、呼吸兴奋剂的应用、气管插管/切开。 4.抗过敏药物的应用DXM5-10mg iv/5%G.S250-500ml+氢考200-400mg iv drip；抗组胺药：异丙嗪 25-50mg im。 5.迅速扩容：10%GS、平衡盐、低分子右旋糖酐、赫斯等，必要时多巴胺、去甲肾上腺素入液静脉滴注；目的是维持适度的循环血量及外周阻力，保证重要脏器的灌注。 6.呼吸心跳骤停者心肺复苏。 7.密切观察生命体征、神志、尿量等变化，评估病情。 8.兼顾原发病的治疗，时刻注意全身及重要脏器的功能状态。 回顾性诊断,3.输血反应,输血是一种特殊的输液治疗。可以出现输液反应的各种表现。 发热反应、静脉炎、气栓、循环过重等，甚至过敏反应。 溶血反应是输血反应中最严重的表现，重者可以引起死亡。,3.1溶血反应,溶血反应是受血者或供血者的红细胞发生异常破坏或溶解引起的严重反应。(今天主要讨论输血相关性溶血反应) 原因：1.ABO血型不合，其抗体属IgM抗体，易激活补体，迅速在血管内破坏RBC。 2.ABO亚型血型不合 A2B含A1抗体、1/3O型血含有免疫性抗A抗B抗体。 3.Rh血型不合，Rh阴性者接受Rh阳性者输血后产生抗体，以后接受Rh阳性血是易发生溶血反应。Rh抗体作用较弱，属于IgG多在血管外发生溶血反应。 4.稀有血型不合者，罕见。 5.库血较久，保存不当（低渗液环境），运输中机械破坏RBC属于非免疫原性的溶血。,3.1溶血反应,本质是红细胞上的抗原和血浆中的抗体发生的变态反应，产生了红细胞破坏后剧烈的一系列病理生理反应。 临床识别：分为血管内溶血和血管外溶血两种类型。 1.血管内溶血：重者急性起病输血10-15ml即出现症状。分三阶段： 第1阶段出现头部胀痛、面部潮红、恶心、呕吐、心绞痛、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛等； （红细胞凝集成团阻塞部分小血管） 第2阶段出现黄疸、酱油尿（血红蛋白尿），同时伴有寒战、高热、呼吸困难、发绀、血压迅速下降等； （红细胞溶解，大量HB入血） 第3阶段出现急性肾功能衰竭：尿少、无尿、管型尿、蛋白尿、高钾血症、酸中毒严重者死亡。 （大量的血红蛋白进入肾小管，与酸结晶堵塞肾小管，同时变态反应导致肾小管内皮缺血缺氧坏死脱落加重肾小管堵塞） 其他重要的表现：休克、DIC（RBC膜脂质的促凝作用）。,2019/4/20,14,可编辑,3.1溶血反应,临床识别： 2.血管外溶血：多由Rh血型不合引起。起病缓慢，输血后几小时至几天后才发生，表现较轻表现为轻度的发热伴乏力、胆红素升高，肝脾肿大、贫血等。 血浆高铁血红蛋白试验有助于鉴别。阳性者为血管内溶血。,3.1溶血反应,急性溶血反应的处理： 1.立即停止输血。反复验证血型、重新核对、抗人球蛋白试验检查、确定证实大量游离血红蛋白的存在。 2.防范和纠正休克、保护心肾功能。给予DXM、多巴胺、20%甘露醇、速尿、碳酸氢钠适当的应用。 3.防止高钾血症和DIC的发生。利尿、碳酸氢钠、肝素、纤溶抑制剂（6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸） 4.急性肾功能衰竭：尽早进行透析治疗。 5.溶血性贫血的治疗：输入新鲜洗涤RBC。 6.原发病的治疗和应急反应的治疗。 处理总结：迅速诊断、停止输血、激素干预、保护功能、动态观察。,3.1溶血反应,溶血反应的观察内容：生命体征、意识、尿量 溶血反应的检查项目：血常规、尿常规、凝血全套、血气、肾功能、电解质、抗人球蛋白试验 急性溶血反应重在预防，诊治要及时。 预后：处理及时预后良好；出现休克、肾功能衰竭、DIC者死亡率明显增加；年老体弱、基础病较重者，死亡率亦增加。,附DCI相关知识,弥散性血管内凝血（DIC）：是在各种致病因素的作用下，在毛细血管、小动脉、小静脉内广泛纤维蛋白沉积和血小板聚集，形成广泛的微血栓。导致循环功能和其他内脏功能障碍，消耗性凝血病，继发性纤维蛋白溶解，产生休克、出血、栓塞、溶血等临床表现。,附DCI相关知识,DIC的诊断的实验室诊断为（同时有下列三项以上异常）：血小板100109/L（肝病、白血病病人50109/L）或进行性下降，或有两项以上血小板活化分子标志物血浆水平升高。 血浆凝血因子含量1.5/L（肝病1.0 g/L或4.0 g/L），或呈进行性下降。 3P试验阳性，或血浆FDP20g/L（肝病60g/L）或血浆D二聚体水平较正常增高4倍以上（阳性）。 PT延长或缩短3s以上（肝病5s），APTT自然延长或缩短10s以上，或呈动态变化。 抗凝血酶含量和活性降低（不适用于肝病）。 血浆纤溶酶原含量和活性降低。 因子：C活性50%（肝病必备）。 血浆内皮素1水平80pg/ml或凝血酶调节蛋白较正常增高2倍以上。,4.双硫仑反应,双硫仑反应：指应用某些药物的过程中饮用含醇的饮品导致体内乙醛蓄积的一系列中毒反应。（disulgiram reaction,DLR） 临床抗菌素的广泛应用，DLR的发生并不少见，极易误诊。,4.双硫仑反应,双硫仑又叫戒酒硫、双硫醒、酒畏是一种戒酒药为日美国家药典收录。其化学结构中含有N-甲基硫代四唑（MTT）可抑制乙醇体内代谢途径中的乙醛脱氢酶，使乙醇的代谢的中间产物乙醛进一步脱羧氧化成乙酸受阻，体内乙醛蓄积而产生中毒反应：面部潮红、发热、头痛、恶心、呕吐、空中有异味、甚至发生休克，严重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭、惊厥及死亡，这就是双硫仑酒精反应，即DLR。 酗酒者服用该药一段时间内饮酒后出现上述症状，从而达到戒酒的治疗目的。,4.双硫仑反应,本质：某些药物由于含有MTT基团或相似的化学结构，体内也可以影响乙醇的代谢而出现DLR。 敏感药物：最常见的为头孢哌酮，其他头孢菌素有头孢唑林、头孢拉丁、头孢氨苄、头孢曲松、头孢克洛等含有MTT基团的抗菌素；其他药物有硝基咪唑类的甲硝唑、替硝唑等；也有呋喃唑酮、氯霉素、灰黄霉素等的报道。 含醇饮品：酒、含醇饮料、含醇食品，甚至有报道食用酒心巧克力、藿香正气水、静滴氢化可的松也能诱发DLR。,4.双硫仑反应,DLR的识别： 1.某些敏感药物食用史。（甚至停药后的一段时间内。） 2.含醇类饮品、食物、药物使用史。 3.临床表现：起病急，表现多样。 轻症者出现头痛、头晕、恶心、呕吐、心慌、胸闷、全身皮肤潮红及血压下降等； 重症可以出现呼吸困难、濒死感、意识障碍、惊厥、休克、心力衰竭、诱发心肌梗死甚至死亡。病情严重（程度与饮酒量成正比，且远远低于平常的酒量时出现类似醉酒状态） 诊断：敏感药物使用史，乙醇接触史后很快出现醉酒样状态，饮酒量明显 少于平常的酒量首先考虑。 误诊：误诊率高达75%，30%误诊为冠心病、7%误诊为心肌病、15%误诊为乙醇中毒、8%误诊为药物过敏、3%误诊为心律失常、5%误诊为哮喘、也有误诊为脑血管病，食物中毒者。,4.双硫仑反应,处理： 1.吸氧、心电、呼吸血压监护等一般处理 2.肌注VtiB1 100 mg ,补充平衡盐、极化液等 3.血