课件：妊娠的临床生物化学.ppt

第十七章 妊娠的临床生物化学,下一页,第一节,第二节,第三节,第四节,第五节,正常妊娠,妊娠的生物化学诊断,妊娠期的母体疾患,妊娠中的胎儿疾患,妊娠相关的实验室检测指标评价,第一节 正常妊娠,一、胚胎和胎儿的发育,二、胎盘,三、羊水,四、妊娠对母体的影响,返回,从本次月经期（LMP）的第一天开始算起,正常的人类妊娠持续大约40周左右。胎儿的预计出生日期称为预产期（EDC）。 通常将妊娠分为三个时间段，每一个时间段称为三月期。 1.第一个三月期又称为早期妊娠：从LMP算起的013周； 2.第二个三月期（通常称为中期妊娠），即1326周，胎儿生长非常迅速，许多重要的器官开始成熟.在此期末胎儿约重700克，长约30厘米； 3.第三个三月期（通常称为晚期妊娠）即2640周，是许多胎儿器官完全成熟的时期。在此期胎儿生长速度减缓。在该期的最后阶段，胎儿重约3200克，长约50厘米。正常的分娩发生于3742周这段时期内。,返回,下一页,卵子,精子,合子,桑葚胚,原始卵黄束,束胚,器官形成,胎儿,滋养层细胞,绒毛膜,胎盘,返回,胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。,（一）胎盘的功能,1.隔离母体和胎儿的血液循环、营养胎儿、清除胎儿废物和制造妊娠必需的激素等。,2.母体血循环中的可溶性物质必须穿过滋养层和数层膜才能进入胎儿血循环。,返回,下一页,3.胎盘能够有效地阻挡大分子蛋白质和与血浆蛋白结合的疏水化合物通过。 4.母体IgG可通过受体介导的细胞摄取作用而进入胎儿体内，由于IgG 半寿期长， 母体产生的IgG 能够在新生儿出生后6个月内仍起到保护作用。,下一页,上一页,返回,胎盘能制造许多蛋白质和类固醇激素。主要的蛋白质类激素有人类绒毛膜促性腺激素和胎盘泌乳素。类固醇激素包括：孕酮、雌二醇、雌二醇和雌酮。正常早期孕妇雌酮、雌二醇主要来源于卵巢，雌三醇是前两者在外周组织的代谢产物。,（二）胎盘激素,下一页,上一页,返回,1.人类绒毛膜促性腺激素 为胎盘中最重要的激素。人类绒毛膜促性腺激素（hCG）由胎盘的合体滋养层细胞合成。 男性和未受孕女性的垂体也分泌少量hCG。hCG是一种糖蛋白，含糖量约为40， 其糖链末端是唾液酸。 hCG是一种异二聚体，由两种不同非共价结合的和亚基糖蛋白组成。亚基分子量为14.9kD， 其中10.2kD为蛋白质，4.7 kD为糖链，与TSH、LH、FSH高度同源。亚基仅有三个基因具有活性，分子量约为23 kD，其中蛋白质占 16 kD，糖基部分为7 kD 。 hCG与LH的亚基在肽链部分具有广泛的同源性、而前述四种精蛋白激素的亚基的前115个氨基酸有80是相同的， 差别仅仅在于亚基的后如个亚基，这一特性可作为检测hCG的理论基础。,下一页,上一页,返回,hCG在母体血清以多种形式存在,包括含不同寡糖的未修饰 hCG二聚体和不同程度的降解物。寡糖不同使得在正常妊娠中hCG有7种异构体。 hCG的清除在肝脏和肾脏进行，hCG、hCG和hCG在妊娠期末都会消失。三者都分别具有短、中、长三个半衰期， 首次晨尿标本与血清中hCG浓度具有可比性。,下一页,返回,上一页,尚未发现专门针对hCG的特异性受体，hCG能结合并活化卵巢黄体细胞上的LH受体。 hCG的主要作用是在妊娠的前几周维持卵巢黄体的分泌功能， 以支持早期胚胎发育的需要。 亚基的生成随妊娠期持续增加，可作为妊娠时衡量胎盘质量的一个指标。 亚基由合体滋养层产生， 处于细胞滋养层产生的促性腺激素释放激素（GnRH）的调控之下。hCG峰值出现时间和滋养层细胞数目的峰值基本一致，在妊娠810周时达最高峰。,下一页,2.胎盘催乳素 胎盘催乳素（PL）又称人类胎盘催乳素（hPL）或人类绒毛膜促乳腺生长激素（hCS）。 (1)其结构与生长激素有 96同源性，与催乳素有67同源性，所以PL具有很强的生长和催乳作用。 (2)用免疫荧光方法研究发现,PL由胎盘合体滋养层细胞分泌。随妊娠期发展，母体血清PL浓度增高，其浓度增加与胎盘组织的增大和合体滋养层组织的功能相关。在分娩前胎盘分泌PL量达12g24h、是所有已知人类激素中分泌量最高的激素。,下一页,上一页,返回,(3)PL直接或与催乳激素协同发挥作用,具有多种生理活性，如催乳、代谢调节、促进生长。促黄体生成、促红细胞生成和刺激醛固酮分泌等。PL的许多代谢活性与GH很相似，包括抑制葡萄糖摄取、使游离脂肪酸动员以及正氮平衡。由于葡萄糖是胎儿最重要的能量物质，PL 减少葡萄糖的消耗有利于提供更多母体葡萄糖给胎儿。正常的妊娠中很少有PL完全缺乏。,下一页,返回,(4)PL测定的临床意义是 诊断滋养层细胞疾病，葡萄胎患者血中PL值较正常妊娠低，但hCG值反而增高，所以hCGPL比值比正常妊娠高100倍。 早孕时如连续测定PL，可预测先兆流产，此时PL值偏低或呈下降趋势。 妊娠35周后孕妇血浆中PL低于4.0gml提示有先兆子痫、胎盘功能不良或胎儿宫内窒息。过去PL被用于评价胎儿的健康状况， 现已较少使用。,下一页,返回,3.胎盘甾体类激素：主要是孕酮和雌激素。 在妊娠期，孕酮主要由胎盘利用母体的胆固醇合成，从妊娠36天起胎盘即能生产足够孕酮。到37孕周达最高峰约150 mgL,一直保持到临产前才稍降。待胎盘娩出后迅即降至1020ngml。这证明妊娠末期孕妇血清高水平的孕酮来自胎盘分泌。早期妊娠孕酮分泌量为3050mg天左右（未孕妇仅l25mg天），主要为妊娠黄体分泌。,下一页,上一页,返回,胎盘合成雌激素与卵巢不同，因为胎盘缺乏17羟化酶，因此所有雌激素包括雌酮（E1），雌二醇（E2）和雌三醇（E3）都必须从中间产物17一羟孕酮合成。在非妊娠女性卵巢分泌雌二醇的量为100600g/天，其中10代谢为雌三醇。在晚期妊娠，胎盘雌三醇产量为50150mg天,雌二醇和雌酮产量为1520mg无。雌激素和孕酮在妊娠过程中对维持子宫内膜的正常形态、功能、充足血供并为分娩做准备。,上一页,返回,妊娠10周时羊水量约30ml，20周时约400ml，38周时约1000ml；此后羊水逐渐下降，足月时约800ml。 病理性改变：羊水过少见于子宫内膜生长迟缓和胎儿输尿管异常（如双肾发育不全和尿道阻塞）；羊水过多见于妊娠期糖尿病、严重的Rh血型不相容、胎儿食管闭锁，多胎妊娠、无脑畸形和脊柱裂等。,（一）羊水量,下一页,返回,（二）羊水的组成,1.早期妊娠的羊水组成类似于母体血清的透析液。,下一页,上一页,返回,2.脂类：最重要的是磷脂，其种类和浓度可反映胎儿肺成熟度。 3.激素：甾体类和蛋白类激素，羊水雌激素和雄激素测定曾经被用以判断胎儿性别，但由于每种激素的参考范围相互重叠，现不再使用。产前测定羊水中的17-羟化孕酮和雌二醇含量可诊断先天性肾上腺性腺综合征。,下一页,上一页,返回,4.有形物：在早期妊娠，羊水中几乎不存在有形物。在妊娠16周时，羊水中出现从羊膜、胎儿皮肤、呼吸道支气管树脱落的大量细胞，它们在产前诊断上有重要用途。 薄层小体：肺的表面活性剂微粒； 胎儿皮脂：脂肪和胎儿皮肤脱落的上皮细胞。,上一页,返回,妊娠过程中产生大量雌激素、孕酮、泌乳素和皮质类固醇，影响母体的代谢、生理和内分泌系统。 妊娠期母体生物化学代谢的特点包括： 对血管紧张素的抵抗性增加； 脂肪利用比葡萄糖利用强； 肝脏合成甲状腺素结合蛋白、类固醇结合蛋白、纤维蛋白原和其他蛋白质增加。,下一页,返回,1.母体在妊娠期的血容量平均增加45，但血浆容量的增加多于红细胞的增加。因此尽管红细胞的生成是增加的，但是血红蛋白、红细胞计数和血细胞比积在正常妊娠时反而下降。 2.白细胞计数在妊娠期变化范围较大，为 400013000，在分娩时和产后期可明显增加。,（一）母体血液学的变化,下一页,上一页,返回,3.妊娠期许多凝血因子浓度将增加，纤维蛋白原增加可加快血沉。凝血因子含量增加的有、IX和X因子，而凝血酶原、V和因子水平保持不变，和因子反而呈轻度下降。 4.虽然大多数妊娠女性血小板计数保持不变，而且凝血酶原时间（PT）和部分活化凝血活酶时间（APTT）也仅有轻度缩短，但妊娠女性血栓栓塞危险增加达5倍。,下一页,上一页,返回,1.孕妇电解质基本不发生变化; 2.血清甘油三酯、胆固醇、磷脂和游离脂肪酸增加约40； 3.在妊娠末期清蛋白减少至34L血浆球蛋白浓度轻度增加； 4.脂蛋白水平增高180，致使孕妇容易发生动脉粥样硬化及血栓栓塞； 5.孕妇血中免疫球蛋白IgG轻度下降、IgD增高、IgA、水平基本不变； 6.血浆中许多有运输作用的球蛋白明显增加； 7.血清胆碱酯酶活性降低，血清碱性磷酸酶活性增加3倍； 8.分娩可使肌酸激酶水平明显增加。,（二）母体生物化学变化,下一页,上一页,返回,肾小球滤过率（GFR）在妊娠20周时增加至170ml173，使肾脏对尿素、肌酐和尿酸的清除增加、多数孕妇这三种物质血清浓度会轻微下降； 在妊娠最后4周，尿素及肌酐浓度将轻度增加,同时因肾小管对尿酸的重吸收明显增加，使血清尿酸浓度水平高于非妊娠期； 分娩后GFR逐渐回复到妊娠前的情况； 孕妇可有糖尿（约1000mg天）出现， 这是由于肾小管血流量增加致GFR加大，并且使肾糖阈降低所致； 蛋白质从尿中丢失增加，约30mg天。,（三）母体肾功能的改变,返回,下一页,上一页,1.孕酮 在早期妊娠，母体卵巢黄体可分泌足量孕酮来维持妊娠，黄体的这种持续分泌孕酮的功能由hCG刺激产生，一直持续到胎盘能够产生足够孕酮为止。实验证实：在妊娠期的前50天摘除黄体可导致早期流产，而在50天之后摘除黄体却没有影响，因为此时胎盘已经能够产生足够孕酮来维持妊娠。,（四）母体内分泌的变化,下一页,上一页,返回,2.皮质醇 妊娠时由于皮质醇结合球蛋白增加和皮质醇的代谢清除率降低，可引起血浆中皮质醇增加，此外DHEAS生产增多也是原因之一。妊娠期总皮质醇的绝对数量可为平常的好几倍，有10为有活性的游离皮质醇，孕妇可有肾上腺皮质功能亢进的表现，妊娠期皮质醇分泌的昼夜节律性仍然存在，同时在妊娠期还有血浆醛固酮和脱氧皮质醇浓度的增加。,下一页,上一页,返回,3.甲状旁腺素 妊娠时PTH增加约40，而血浆游离钙离子基本不变。由于PTH的合成和分泌受游离钙离子调节，提示在妊娠时存在新的甲状旁腺素（PTH）分泌调节点。在妊娠中降钙素不一定增加，但1，25二羟维生素 D升高，可促进肠道内钙吸收。 4.甲状腺激素 由于存在高水平的甲状腺素结合球蛋白，妊娠期和浓度会升高，但是FT浓度在妊娠中、晚期轻微降低。妊娠女性很少发生甲状腺功能亢进（发病率0.2）,甲状腺功能低下也非常少见。但易出现产后甲状腺机能障碍，而且不易被发现。,下一页,上一页,返回,多数情况下，母体的垂体甲状腺轴并不影响胎儿垂体甲状腺轴。但是如果母亲已患有Graves病，则Graves病的自身抗体能透过胎盘，引起胎儿甲状腺功能亢进；如果母亲有抗一H自身抗体，则胎儿可发生短暂性甲状腺功能亢进。 5.其他 整个妊娠期雌激素水平增加使催乳素分泌增加达10倍，并抑制黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（H）的分泌,使两者的浓度低于检出限。其他垂体激素， 如促甲状腺激素（H）基本维持不变，但是生长激素（GH）对刺激的反应减弱。,上一页,返回,第二节 妊娠的生物化学诊断,一、妊娠的早期诊断,二、异位妊娠的诊断,返回,临床诊断妊娠主要依靠月经变化情况、 体检、首次心音、超声检查和血清hCG检测。在女性停经第一天约半数妊娠女性血清hCG浓度就可达到25UL。妊娠期的前8周，母体血清hCG浓度呈对数上升。血清hCG峰值在妊娠8-10周时出现，可达100kUL。随后血清hCG浓度缓慢下降，在中期妊娠末，hCG浓度为峰值的10。,下一页,返回,目前仍被用于hCG的定性检测。这些试验分为两类：玻片试验和试管试验。将hCG抗血清加入尿中，再加入hCG包被的胶乳微粒，出现凝集为阴性，不出现凝集为阳性。 试管法的原理也是抑制凝集，用hCG包被的红细胞代替胶乳，试管试验需要两小时孵育,目前凝集抑制试验已被更敏感的免疫放射分析 (IRMA)和酶联免疫分析（ELISA）取代。,（一）血凝抑制试验和胶乳凝集抑制试验,下一页,上一页,返回,是最常用的妊娠试验，试验操作简单，能由女性在家中自己进行。多数为单一试剂，使用免疫胶体金、免疫酶法。检测限为50U/L，需230分钟完成。虽然这种方法结果很直观，但结果容易错判。,（二）尿液CG定性试条,下一页,上一页,返回,是根据hCG的促动物黄体活性进行检测，因方法繁琐，并且不能区分hCG和LH,现已淘汰。妊娠定性试验的标本最好是首次晨尿，此时hCG含量最高。 某些情况（如高温，高pH，试剂过期等）也可使抗血清变性而出现错误结果。为了获得稳定可靠的结果，阳性和阴性对照十分重要。定性试验结果简单而迅速，在确认妊娠上十分有价值。但该试验不是定量试验，可能会使非常早期的妊娠或异常妊娠漏诊。,（三）尿CG生物定性法,上一页,返回,囊胚着床位于子宫体以外时， 称为异位妊娠。大多数着床异常发生于输卵管而腹腔罕见。 异位妊娠常见的严重并发症是输卵管破裂出血。 约14异位妊娠病人有典型的三联症状；下腹疼痛、 阴道流血和子宫附件包块。 出现这类症状的病人中约1015是异位妊娠。血hCG测定可用于诊断异位妊娠或异常宫内妊娠，由于患者体内hCG水平较低，需要灵敏度高的方法如 RIA或 ELISA方法进行检测， 后一种方法更简便、快速，适用于急诊。hCG阴性可排除异止妊娠，阳性则需要鉴别正常或异位妊娠， 异位妊娠时往往血hCG的浓度降低。,下一页,返回,异位妊娠的hCG浓度变化很大，hCG值低于同期正常妊娠值。在妊娠前7周，以k(hCG)对妊娠周数作图，计算斜率。,上一页,返回,第三节 妊娠期的母体疾患,一、妊娠期高血压综合征,二、妊娠与肝脏疾患,三、妊娠与肾功能衰竭,返回,妊娠期高血压综合征（PIH）是妊娠所特有的疾病。 1.表现为妊娠20周后出现水肿、高血压和蛋白尿，严重者有头痛、头昏、眼花等自觉症状，甚至出现抽搐及昏迷。 2.PIH分为轻、中、重三型，重型PIH又包括先兆子痫和子痫。,下一页,返回,3. PIH的病因 诱发因素：精神紧张、气温变化、年龄、营养不良、肥胖、高血压家族史以及其他妊娠合并症； 子宫张力过高造成子宫胎盘缺血； 肾素血管紧张素醛固酮前列腺素系统紊乱、内皮素增高造成全身小动脉痉挛； 凝血与抗凝血平衡失调； 某些特殊的免疫排斥反应或过敏反应； 微量元素：钙、锌、硒等缺乏。,下一页,上一页,返回,4.实验室检查： PIH时血液粘度高，血浆粘度比值 1.6； 血液中纤维蛋白降解产物（FDP）增多，为正常女性的530倍； 血浆抗凝血酶（AT）明显下降； 预测PIH较可靠的指标是血浆纤维连结蛋白，其值400mg/dl时，94的孕妇发展为先兆子痫。,上一页,返回,妊娠时有许多独特的肝功能紊乱。 包括妊娠呕吐、妊娠胆汁郁积、 妊娠脂肪肝以及HELLP综合征等。这些疾病必须与妊娠的正常生理变化相区别。 妊娠中可发现某些与肝脏有关的物质发生显著变化， 包括血清蛋白下降和胎盘碱性磷酸酶升高，而总胆红素、5核苷酸酶、谷氨酰转移酶（GGT）、酸性磷酸酶(ALT) 和天冬氨酸氨基转移酶(AST)则维持不变。,下一页,返回,1.特征： 妊娠脂肪肝发生率为113000，其特征是肝内脂肪小泡堆积。 2.病因： 病因和发病机制尚不明，可能是妊娠本身影响脂肪代谢所致。 3.表现： 通常发生于妊娠3536周时，临床表现为迅速发作的恶心呕吐和右上腹疼痛。,下一页,（一）妊娠性脂肪肝,上一页,返回,4.实验室检查： 氨基转移酶浓度轻度上升，AST的上升幅度明显高于ALT，但是二者浓度都不超过正常值上限的6倍。血清总胆红素浓度常大于171molL（10mgdl），可发生严重的低血糖，同时血尿酸过多（可能是由于组织破坏和肾衰所致）。,下一页,上一页,返回,5.组织学检查： 有急性脂肪浸润，在细胞中央周围堆积为小泡状，与Reye综合征相似。但坏死及感染很少见。 6.治疗： 对妊娠性脂肪肝的治疗措施是立即中止妊娠，随后患者可迅速恢复正常。脂肪肝所致胎儿和孕妇死亡率约为20。 再次妊娠时，妊娠脂肪肝复发的情况不多。,下一页,上一页,返回,1.特征：以溶血、肝脏酶谱升高、血小板减少为临床特征。其发生率为0.1。 2.病因和病理生理尚不清楚，其发生常与PIH、弥散性血管内凝血（DIC）、微血管病理性溶血性贫血以及肝肾损害有关。 3.临床表现：大多发生在妊娠27到36周，也可发生在产后。孕妇常有上腹或右上腹疼痛、恶心、呕吐、抑郁和头痛。5病人发生黄疸。 4.实验室检查：LDH浓度急剧升高，AST和ALT达正常上限的210倍。 5.治疗：产后病人常需进行血浆置换疗法或成分输血。HELLP再发生率为3%一27%。,（二）HELLP综合征,下一页,上一页,返回,1.临床表现：病毒性肝炎在妊娠中发生的频率和相应年龄段人群相同。其主要表现为恶心、呕吐、深色尿和低烧。 2.实验室检查：轻度胆红素血症和氨基转移酶明显升高。AST和ALT多高于正常上限10倍，有时会高于正常上限20倍。 3.其预后与非妊娠女性一样。 4.孕妇在晚期妊娠感染乙肝病毒或慢性带毒者时，病毒会通过母婴传播感染胎儿，尤其是HBeAg阳性母亲。胎儿感染乙肝病毒后，90患者为轻型肝炎或慢性肝炎，偶可转为急性重型肝炎（常发生于抗一HbeAg抗体阳性的母亲）。 因此对孕妇最好进行HBeAg筛查。,（三）妊娠期病毒性肝炎,下一页,上一页,返回,1.当有恶心、呕吐、腹痛伴黄疸时提示有急性脂肪肝，肝性脑病时肝脏正常或稍小。白细胞计数常升高15000ul，ALT浓度是正常值的46倍。低清蛋白血症、尿酸血症和低血糖等具代表性。肝超声和CT检查通常可以确定脂肪肝。 2.在先兆子痫和HELLP综合征，肝脏常常增大，ALT水平常较低，胆红素正常或略升高，常可见尿酸血症。 3.转氨酶明显升高常提示病毒性肝炎。 4.肝活检能用于区分非妊娠因素所致肝病，但不被用于鉴别脂肪肝与先兆子痫或HELLP综合征。,（四）鉴别诊断,上一页,返回,2019/4/20,48,可编辑,以急、慢性肾炎引起肾功能损害较为常见，临床表现有蛋白尿、血尿、水肿和高血压等。血清尿素和肌酐值可作为判断妊娠合并肾功能损害的预后、指导处理的重要指标.在孕前血清肌酐265.2mol/L(3mg/dl)或尿素氮10.71mmolL(30mg/dl），妊娠后常致流产或死胎，宜及时终止妊娠。妊娠期间若血清肌酐132.6molL，不再增加，可继续妊娠，但应加强监护。,返回,第四节 妊娠中的胎儿疾患,一、早产,二、新生儿特发性呼吸窘迫综合征,三、胎儿肺成熟度评价试验,四、胎儿的先天性缺陷,返回,早产是导致新生儿疾病和死亡的重要原因。胎儿纤维连接素检测可为预报早产提供帮助。纤维连接素是一个广泛存在的粘附性糖蛋白家族的统称。纤维连接素与胶原交叉连接从而将细胞结合在一起.这种蛋白质在细胞表面、血浆和羊水中均存在。胎儿有一种独特的纤维连接素,它能与FDC-6单抗逆行特异性反应。分娩开始时，胎盘和子宫壁间的细胞粘附破坏，使子宫颈和阴道分泌物中的胎儿纤维连接素含量增加。在妊娠中期和晚期，如果母体宫颈和阴道分泌物中的胎儿纤维连接素的含量超过50mg/L，发生早产的危险性较高。,下一页,返回,检测胎儿纤维连接素常用ELISA双抗夹心法。对于无症状孕妇，胎儿纤维连接素检测应在 妊娠24周期间进行。阳性结果（50mg/L）的孕妇早产危险性是正常女性的24倍。一次阳性后再出现阴性结果，则早产危险性降低。两次阴性结果，则危险性降到正常水平。,上一页,返回,新生儿特发性呼吸窘迫综合征（IRDS），是发生于早产儿的一种严重疾病。在早产儿（37周或体重2500克）中发生率高达1015%.IRDS是由于胎儿肺泡表面活性物质缺乏所致。在正常肺中，表面活性物质覆盖在肺泡上皮表面，从而稳定肺泡内压。当表面活性物质缺乏时，呼气时肺泡塌陷、要使肺泡再度张开，需要很大的胸内负压。使气道过度膨胀，如此反复导致病灶性肺不张。肺顺应性逐渐降低，流经萎缩肺泡的毛细血管床的血液不能进行氧合作用。患儿出现呼吸急促（伴或不伴发绀）、鼻翼扇动、呼气性啸鸣和肋间凹陷，病情在几天后可加剧。,返回,胎儿肺成熟度（FLM）能帮助判断围产期胎儿是否能获得最佳生存。常用于 当预产期不太确定需要进行剖腹产之前。 在某些内科或妇科检查显示有提早分娩迹象时，如早产、羊膜早破、母体严重高血压、严重肾脏疾病、子宫内生长退化或胎儿呼吸窘迫等。,下一页,返回,有许多羊水检测指标可以评估胎儿肺成熟度，如测定肌酐、尿素或检测与妊娠进程有关脂类染色细胞，但这类指标不能准确评估胎儿肺成熟度。评价胎儿肺成熟度最有价值的是直接（或间接）检测表面活性物质含量等指标。有六种测定羊水中胎儿肺表面活性物质的方法:卵磷脂鞘磷脂比值(L/S)、双饱和磷脂酚胆碱（DSPC）、磷脂酸甘油、泡沫稳定性实验、荧光偏振法和薄层小体计数。,下一页,上一页,返回,胎儿肺成熟度评价试验,标本的收集,羊水卵磷脂、鞘磷脂比率 和双饱和磷脂酰胆碱,测定肺成熟度组合试验,泡沫稳定性指数,荧光偏振,薄层小体计数,返回,在超声扫描的导引下，经腹壁或阴道穹隆膜穿刺羊膜腔采集羊水标本。多胎妊娠时，每个羊膜腔均应分别取样。羊水的检测应立即进行。如果要推迟测定，应将标本4冷藏。总磷脂在至少一周时间内不会变化。如果要推迟一周以上检测，应将标本放于-20或-70冷冻保存。在检测前，轻轻颠倒标本以获得均匀悬浮液体。,下一页,返回,标本预处理最主要程序是离心除去残渣.为了获得可重复的结果，离心时应该小心而慎重。离心不当会使标本中肺表面活性物质丢失，离心时间过长会使磷脂的检出率减少50以上。为了获得最好的结果，标本应充分混合，轻柔地离心，将液体慢慢倒出再混合。由于血液和胎粪会干扰大多数试验，报告结果时应注明是否存在污染物。,上一页,返回,肺表面活性物质的最主要活性成分是DSPC，约占卵磷脂的85。在羊水中的浓度随着妊娠期的延长而增加。羊水中DSPC大部分来自于胎儿肺经支气管排出。羊水DSPC浓度可直接测定，并与胎儿肺成熟度相关联，同时DSPC浓度也与另一种磷脂（鞘磷脂）的变化有关；它们的比率亦可用于反映胎儿的肺成熟度。,下一页,返回,虽然鞘磷脂是肺表面活性物质的次要成分，但它广泛分布在细胞膜上，尤其是红细胞膜和血浆中，几乎所有鞘磷脂都来自于不成熟的肺，可作为测定卵磷脂的参照物。羊水卵磷脂鞘磷脂比率（LS）常随妊娠期延长而增加。LS比率不是匀速地逐渐增加，而是在3436周时突然增加，与胎儿肺成熟度密切相关。,下一页,上一页,返回,结果解释： LS比率如果大于2. 0，提示肺成熟，如果DSPC超过5mgL，也提示肺成熟，LS比率预报肺成熟符合率达9798。但该试验主要用于反映胎儿肺成熟度，在反映胎儿肺不成熟度上并不可靠。如 LS比值在 1.5到2.0之间，约有半数婴儿不会发生 IRDS。 DSPC的医学决定水平为5.5mg/L，其在预测胎儿肺不成熟上比LS比率更可靠，而两者在描述成熟度上的可靠性是相同的。,下一页,上一页,返回,如母亲有糖尿病，则胎儿尽管L/S2.0（显示肺成熟）其发生IRDS的频率仍然会增大，必须使用特殊的参考值，将LS比定为3，DSPC定为10mg/L。 在多胎妊娠，对每个胎儿羊膜腔均应取样。一个以上胎儿共用同一个羊膜腔的例子很罕见。在双胞胎，体重较轻的一个易发生IRDS。,上一页,返回,原理： 肺成熟度组合试验同时测定L/S比率、饱和卵磷脂在总卵磷脂中的比率以及磷脂酸甘油（PG）和磷脂酰肌醇（PI）在总磷脂的比率。本法将酸性的磷脂PG、PI与卵磷脂分开，这样使得卵磷脂不会被过高估计。通过冷丙酮沉淀法将高度饱和的卵磷脂与低也和卵磷脂分离，以便确定饱和的卵磷脂在总卵磷脂中的比率。,下一页,返回,标本： 羊膜穿刺或羊膜破裂后阴道流出的羊水5ml以上。 PG在血和胎粪中都不存在，只有血液、胎粪的严重污染才可影响其结果。但阴道标本的细菌污染可以导致PG检测出现假阳性。,下一页,上一页,返回,评价： 如果LS大于20，则提示胎儿肺成熟。PG在丙酮沉淀部分中所占比率大于3也提示肺成熟。PI在羊水中的水平用比重或总丙酮沉淀磷脂表示，它在妊娠36周时达高峰，然后开始下降直到分娩。 组合试验将酸性PG和PI从卵磷脂中分离出来，其提供的L/S比率更加准确。对于无妊娠期糖尿病或同种免疫病孕妇，判断肺成熟度的误差仅为2。但它对判断肺不成熟度同样不好。 PG在肺表面活性剂中的确切作用还不明确。PG在妊娠32周羊水中出现，但数量很少。随后PG在羊水中浓度随妊娠期增加而上升，非常接近L S的变化。当PG2.0molL时，提示胎儿成熟，但是对于判断不成熟度仍然有较高的错误率。,上一页,返回,当羊水中肺表面活性物质达到足够浓度时，能够形成一个高度稳定的膜，从而支撑泡沫的架构。羊水中其他物质包括蛋白质、胆盐、游离脂肪酸盐也支持泡沫的稳定，但乙醇能将该类物质从膜中除去。测定泡沫稳定指数（FSI）的原理是:在固定体积的未稀释羊水中，逐渐增加乙醇量并混合，在羊水能支持泡沫稳定的情况下，记录所需乙醇的最大体积。,下一页,返回,评价： FSI0.47为肺成熟。预测肺成熟度误差1%，而预测肺不成熟度误差为66%。实验必须在2025下进行， 温度过高或过低都会影响泡沫的稳定性。 含血液和胎粪的标本会出现假性成熟结果。,上一页,返回,荧光偏振（FPA）是目前最普遍使用的定量方法，比测定 L/S比率更加精确。 该实验早期使用已二烯（DPH）作为荧光染料。但是DPH是一种容易氧化的化合物，能吸收紫外光.现使用更稳定的荧光染料NBD- PC或使用低差别荧光染料PC-16，并用含磷脂和清蛋白的校正液进行校正，报告单位mgg清蛋白。,下一页,返回,评价： NBD-D荧光偏振值260mP提示肺明显成熟,其值在260-290mP之间说明肺正向成熟过渡，290mP提示肺不成熟。以260mP作为临界值,该方法灵敏度为94，特异性为84%。260mP临界值很适于高危妊娠。对于需剖宫产的病人，230mP临界值更合适。 如在羊水中血液污染超过0.5%，会降低P值结果。故以230mP为明显成熟、 290mP为不成熟、230mP290mP之间很难解释。,下一页,上一页,返回,糖尿病孕妇的预报值同无糖尿病孕妇。大量研究表明糖尿病不影响FPA的医学决定水平。 FPA法的商品试剂TDxFLM使用的是PC-16 来代替NBD-PC染料。两种实验的偏振结果高度线性相关。TDxFLM试验报告形式为磷脂清蛋白（mgg），经评估其精密度很好.推荐的临界值是70mgg清蛋白。对于高危妊娠，50mgg清蛋白更适宜。,返回,使用标准血细胞计数仪的血小板通道，可以对羊水中薄层小体微粒直接进行计数测定。这些表面活性物质颗粒从220fl不等，用全血细胞的血小板计数和血小板大小测定的方法可对这些颗粒进行定量。这种新方法性价比好，结果可靠，许多研究者已经提出用薄层小体计数来快速测量胎儿肺成熟度。,下一页,返回,评价： 离心会使计数结果减少8，但不会提高方法的精密度。 推荐使用未离心标本。薄层小体计数55000l（离心标本）或60000l（未离心标本）作为参考值，该法阳性率较高，对IRDS预测较准确，但假阳性也高,检测结果大于参考值的婴儿有55不发生IRDS； 超过1的血液污染（VV）能使薄层小体计数结果降低20，胎粪污染标本和含大量粘液的阴道液体标本使计数结果偏高。对于这些污染标本不能使用计数法进行检测。,上一页,返回,1.神经管缺陷 神经管缺陷发生于胚胎发生期。如神经管不能融合，会导致永久性的脑或（和）脊髓发育缺陷,即无脑畸形、脊柱裂和脑积水. 90的神经管缺陷是属于多因素遗传病。叶酸缺乏与神经管缺陷有关，可能是叶酸缺乏导致同型半胱氨酸代谢紊乱所致。甲胎蛋白AFP可大量进人丰水中， 使母体血液循环中AFP浓度增加，因此测定母体AFP水平, 可检出约90的开放性神经管缺陷。,（一）常见胎儿先天性缺陷,下一页,返回,2.Down综合征 这种综合征是最常见的染色体的严重病变， 在安全出生的婴儿中发生率为1800。Down综合征是由于21号染色体长臂1区到3区（q22.1q22.3）的额外复制所致，绝大部分Down综合征患儿存在21号染色体的三次拷贝（即21三体），另外5是由于翻译错误，还有1由嵌合体引起。,下一页,返回,主要临床表现：智力发育迟缓、肌张力减退、胸廓扁平和先天性心脏病。高龄母亲容易导致胎儿患Down综合征。 利用羊膜穿刺测定胎儿染色体核型。 这种措施对患Down综合征的胎儿的检出率为20。如果联合血清 AFP筛查，检出效率则增至33，再联合母体血清hCG测定检出率增至 53， 再加上雌三醇测定使检出率提高到58。 大约每50个三联试验结果异常的母亲中有一个的婴儿患Down综合征。,下一页,上一页,返回,胎儿先天性缺陷常用的筛查指标是母体血清AFP、hCG和游离E3浓度测定。标本取样最适时间是妊娠1618周。其他筛查指标还有： hCGB、游离hCC亚基、1一糖蛋白，二聚抑制素A和尿促性腺肽（UGP）。,（二）胎儿先天缺陷常用筛查指标,下一页,上一页,返回,1.甲胎蛋白 AFP位于血浆蛋白电泳的区带， AFP为一种分子量70000左右的糖蛋白。 编码AFP的基因位于4号染色体长臂qll-22区，属于清蛋白和维生素D结合蛋白基因家族。 AFP由糖和含591个氨基酸的单链多肽构成，其氨基酸序列已经确定。AFP具有遗传异质性，可通过电泳和与植物血凝素（如刀豆蛋白A）的结合不同而加以区别。,下一页,上一页,返回,AFP最早由卵黄囊少量合成，在卵黄囊退化后由胎儿肝脏大量合成。肠和肾也能合成微量AFP。 AFP在早期胚胎血清中浓度很高，可为清蛋白浓度的110。在妊娠9周时，胎儿血清中AFP浓度最大，约3mgml。然后开始逐渐减少到0.2mgml。羊水和胎儿血清中AFP浓度的变化大致相同。 母体血清中AFP约在妊娠10周时可检测到， 妊娠26周左右可达0.5 mgml，然后母体血清AFP浓度缓慢下降直到分娩。分娩后母体血清AFP迅速下降到2mgL以下。新生儿血清AFP呈指数性下降，在出生后一岁左右接近成人水平。,下一页,上一页,返回,血清AFP浓度在孕妇中呈对数正态分布。影响母体血清AFP的因素包括有：孕龄、孕妇体重、1型糖尿病、母亲种族、胎儿数量、胎儿肾病（引起蛋白尿）和胎儿发育缺陷。 对母体血清和羊水 AFP的检测可用于产前发现某些严重的胎儿先天缺陷， 在8595的开放性神经管畸形中，母体血清AFP浓度上升,而在约30的Down综合征AFP浓度则下降。AFP在非妊娠女性中还作为肿瘤标志物使用。,下一页,上一页,返回,AFP测定常用放免法，但目前最新的方法是IEMA和化学发光或电化学发光法。 推荐在妊娠16周时测定母体血清AFP，因为此时孕妇血清AFP浓度显著升高，利于检测。为方便对结果的解释， AFP结果可用中位数倍数(MoM)表示.16周时的MoM约为35mgL.对于AFP MoM还应根据母亲体重、胎儿数量、母亲人种及是否患有 1型糖尿病进行校正。,下一页,上一页,返回,2.母体血清hCG hCG是胎盘分泌的一种甾体类激素，其生理生物化学特性见本章第一节。hCG定量测定可用于筛查Down综合征和18三体综合征， 并可诊断正常妊娠和异常妊娠 (见本章第二节)及监测某些生殖道肿瘤进程(见肿瘤标志物相关内容）。,下一页,上一页,返回,定量测定血清hCC常用免疫层析法，夹心法使用IRMA或IEMA等检测。有五种常见反应策略即：抗一hCG RIA；抗hCG：抗hCG 夹心；抗hCG：抗一hCG夹心；抗hCGC末端：抗hCG夹心；抗一hCG；抗hCG夹心。,下一页,上一页,返回,定量测定的最低检测限为1一2UL。 血清标本如在48小时内不测定，应-20冻存并避免反复冻融。血清标本如有明显溶血、 脂血或混浊时会产生错误结果。hCG定量测定依靠标准参考物质进行校正。目前所用的hCG免疫测定法与LH几乎没有交叉反应。 为了评价免疫测定法的特异性，应确定高浓度LH对hCG测定结果的影响程度。 高度特异性方法能够检测低含量hCG而同时将LH干扰所致的假阳性结果减至最小。,下一页,上一页,返回,孕妇血清hCG浓度在Down综合征时患儿平均升高2.04倍。 如果要确定Down综合征的危险性，必须在妊娠16周筛查母体血清hCG、二联试验（AFP和hCG）或三联试验（AFP、 hCG和uE3）。与AFP一样，母体血清hCG报告使用常用单位（UL），并以中位数倍数（MoM）的形式简化对结果的解释。妊娠16周时，hCG浓度为2040kUL，大多数分析需要对血清进行1：200稀释。hCG中位数也要进行体重、双胞胎、糖尿病和人种等校正。,下一页,上一页,返回,3.母体血清游离E3 雌三醇（E3），是一种雌激素，在非妊娠女性中浓度很低，而在妊娠后期，浓度则明显增加。只有约9的儿在血液循环中为游离形式（uE3），它们在母体肝脏与葡萄糖醛酸根和硫酸根相结合，结合物可从肾脏清除。 在妊娠后期，E3由胎儿肾上腺、胎肝和大量合成。母体血清E3约90%来自此合成途径。少部分由母体卵巢中的前体生成。E3生物合成途径的中断将导致母体血清出现低水平E3。造成E3途径中断的情况有：无脑畸形、胎盘硫酸酯酶缺乏、死胎、染色体异常等。,下一页,上一页,返回,测量尿液和血清中雌三醇浓度曾被用于评估胎儿健康状况，但价值不大。在Down综合征， 中期妊娠母体血清uE3浓度会降低，所以可用于预报胎儿患Down综合征的风险。 由于uE3在血液循环中的量较少，uE3的浓度比AFP和hCG都低,而且分子量也比AFP和hCG小。所以直接检测uE3比较困难。许多方法都设计在妊娠后期测定E3。,下一页,上一页,返回,必须注意的是在室温和4时，uE3浓度会增加， 这是因为结合型E3会自发性解离。所以，用于测定uE3 的血清仅可在4下保存24小时，如要更长时间保存，则应-20冻存.雌酮、3-硫酸雌三醇、 3-葡糖甘酸雌三醇与E3的交叉反应很小，故测定E3的特异性良好。 在妊娠16周时,uE3参考值为0.3