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妊娠合并病毒性肝炎 南郑县妇幼保健院 李 云 2013.9.29,2,病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸的最常见原因,妊娠合并病毒性肝炎发病率为0.8%-17.8%,分为甲型(HAV)、乙型(HBV)、 丙型(HCV)、丁型(HDV) 、戊型(HEV)、庚型和输血传播型肝炎7个类型。 前5种肝炎病毒已经确定。第6型、第7型最近才发现,其致病性尚不明确,本节不予讨论,3,目录,疾病介绍 传播途径 诊断鉴别 疾病治疗 疾病预防,4,疾病介绍,妊娠的任何时期都有被肝炎病毒感染的可能,其中乙型肝炎病毒感染最常见。在妊娠的这一特殊时期,病毒性肝炎不仅使病情复杂化,重症肝炎也仍是我国孕产妇死亡的主要原因之一;同时对胎儿也产生一定的影响,围生儿患病率、死亡率增高;流产、早产、死产和胎儿畸形发病率增高;而且胎儿可通过垂直传播而感染肝炎病毒,尤以乙肝病毒的母婴垂直传播率为高,围生期感染的婴儿容易成为慢性携带状态,以后更容易发展为肝硬化及原发性肝癌。,5,疾病介绍,妊娠期肝脏的生理变化 孕期肝脏未见明显增大,胎盘循环的出现使肝脏血流量相对减少,肝细胞大小和形态略有改变,但无特异性;肝功能无明显改变,由于血液稀释所致,血清总蛋白降低,6065g/L,主要以白蛋白降低为主;凝血因子有所改变,使血液处于高凝状态,纤维蛋白原明显增加;血清胆固醇、甘油三酯等均增加。,6,疾病介绍,妊娠对病毒性肝炎的影响 妊娠并不增加对肝炎病毒的易感性,但由于其生理变化及代谢特点,肝脏负担加重,同时肝脏抗病能力下降,使病毒性肝炎病情加重,使诊断和治疗难度增加,以致造成妊娠期重症肝炎及肝性脑病的发生率显著增高,达到非孕期的37-65倍。例如:(1)妊娠期新陈代谢率高,营养物质消耗过多,糖原储存降低;(2)妊娠早期食欲不振,体内营养物质相对不足,蛋白质缺乏,使肝脏抗病能力降低;(3)妊娠期肾上腺皮质、卵巢、胎盘等产生多量雌激素需在肝脏内灭活,并妨碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄;(4)胎儿代谢产物需经母体肝内解毒;(5)分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加,产后出血,加重肝脏负担;(6)并发妊娠高血压疾病性肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝时,极易与急性病毒性肝炎混淆使这段治疗难度增加。,7,疾病介绍,病毒性肝炎对母儿的影响 妊娠与肝炎互为不利因素, 即肝炎可影响妊娠的正常发展,对母儿可产生不良后果,如流产、早产、妊娠期高血压综合征、产后出血;胎儿畸形、胎儿窘迫、胎儿生长发育受限、死胎、死产等的发生率均明显增高;妊娠期高血压综合征可引起小血管痉挛, 使肝脏、肾脏血流减少, 而肾功能损害,代谢产物排泄受阻, 又进一步加重肝损害, 易致肝细胞大块坏死,易诱发成为重型肝炎,DIC.,8,传播途径,各型肝炎病毒感染的母婴传播,以乙型肝炎的母婴传播为主。 甲型病毒性肝炎:经粪口途径传播,甲型肝炎病毒不能通过胎盘,故孕期不用人工流产或引产,但妊娠晚期患病,分娩过程中母体血液受粪便污染可使新生儿感染。,9,传播途径,乙型病毒性肝炎:母婴传播是是乙型病毒性肝炎感染的主要途径。主要有三种途径: 1)宫内传播:占9%-36%, 2)产时传播:是母婴传播的主要途径,占40%-60%,胎儿可通过母血、羊水、阴道分泌物或母血进入胎儿体内感染。 3)产时感染:与接触母乳及母体唾液有关。,10,传播途径,丙型病毒肝炎:母婴传播的比率为4%-10%,仅当母血在中检测到较高浓度的病毒量是才发生母婴传播,且有许多宫内感染的新生儿在生后一年内自然转阴。 丁型病毒肝炎:是在乙型肝炎病毒感染的基础上发生,传播途径与乙型病毒性肝炎相同,但母婴传播较少见。,11,传播途径,戊型病毒性肝炎:孕妇一旦感染病情常常很危重,妊娠晚期母亲的死亡率达15%-25%,在疾病的急性期诊断较难,亦有一定的母婴传播。 庚型肝炎 输血传播病毒引起的肝炎,12,诊断,妊娠期病毒肝炎诊断与非孕期相同,但比非孕期困难。 1)病史:有于病毒性肝炎患者密切接触史,半年内曾接受输血、注射血制品史。 2)临床表现:消化道症状,食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、乏力、畏寒、发热等,部分患者有皮肤瘙痒、尿色深黄,孕早中期肝肿大、并有肝区叩击痛。 3)实验室检查:血清ALT增高,持续时间较长,排除其他原因,血清胆红素增高,尿胆红素阳性,凝血酶原的测定等均有助于肝炎的诊断。,2019/4/20,13,可编辑,14,鉴别诊断,1、妊娠剧吐引起的肝损害:妊娠早期反复呕吐和长期饥饿,可出现肝功能受损,病情好转后,肝功正常,病毒学标志有助于鉴别。 2、妊娠期高血压疾病引起的肝损害:在高血压、蛋白尿及肝功能受损的基础上合并肝损害。 HELLP综合征是妊娠期高血压疾病肝损害的一种严重并发症,往往是在妊娠期高血压疾病的基础上伴有溶血、肝酶升高和血小板降低三大特征。,15,鉴别诊断,3、妊娠期急性脂肪肝:为妊娠晚期特有的疾病,表现为急性肝细胞脂肪变性所引起的肝功能障碍,多见于妊娠30周后,以初产妇居多,早期表现与肝炎相似,1-2周后病情迅速恶化,出现少尿,DIC、肝性脑病、昏迷和休克。肝脏穿刺有助于明确诊断。 4、药物性肝损害:孕妇因服药发生肝损害及黄疸较非孕期多见。药物性肝损害均有服药史而无病毒性肝炎史,服药后迅速出现黄疸及ALT升高,可伴有皮疹、皮肤瘙痒。停药后多可恢复。,16,疾病治疗,1、妊娠期轻症肝炎: 与非孕期相同,注意休息,加强营养,高纤维素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食,应用中西药物,积极进行保肝治疗。避免应用可能损害肝脏的药物,注意预防感染,以防感染加重肝脏损害,有黄疸者应立即住院。,17,疾病治疗,2、妊娠期重症肝炎: 1)保护肝脏 2)预防及治疗肝昏迷 3)预防及治疗DIC 4)肾脏损害的治疗,18,疾病治疗,3、产科处理 1)妊娠早期:妊娠早期急性轻症,应积极治疗,可继续妊娠,慢性活动性肝炎,妊娠后对母儿危险性较大,故适当治疗好终止妊娠。 2)妊娠中、晚期:尽量避免终止妊娠,避免手术、药物对肝脏的损害,加强胎儿监护,防止妊娠期高血压疾病,避免妊娠延期或过期。 3)分娩期:备血、防止滞产,缩短产程,防止产道损伤及胎盘残留。 4)产褥期:应用对肝脏损害较小的广谱抗生素控制感染,回奶不能用对肝脏有损害的药物,如雌激素,可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。,19,疾病预防,1、加强围生期保健:重视孕期监护,加强营养,提取高蛋白、高碳水化合物和高纤维素食物,将肝功及肝炎病毒血清标志物检测列为产前常规检测项目,并定期复查 2、甲型肝炎:有密切接触史的孕妇,7日内肌注丙种球蛋白2-3ml,新生儿出生时及出生后1周各注射1次丙种球蛋白可以预防感染,甲型肝炎急性期禁止哺乳。,20,疾病预防,3、乙型肝炎:预防HBV的母婴传播应从妊娠前着手。患急性肝炎妇女至少应于肝炎痊愈后半年,最好2年后怀孕。夫妻一方患肝炎者应用避孕套以免交叉感染。对所有孕妇应筛查夫妻双方HBsAg,进一步检查无症状携带者的血清标志物。HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩时应注意隔离,防止产程延长、胎儿窘迫、羊水吸入、软产道裂伤。剖宫产可使胎儿接触大量母血,对预防胎儿感染的作用不大。,21,疾病预防(乙型肝炎),为阻断乙肝的母婴传播,首先可以进行孕妇的乙型肝炎免疫球蛋白注射,主要针对乙肝病毒阳性的孕妇,于妊娠28周起每4周进行一次HBIG肌内注射,直至分娩,可以起到较好的宫内阻断作用;但关于宫内阻断的价值目前有争议,有学者提出即使不经过宫内阻断治疗,对新生儿出生后严格进行联合免疫也可以起到同样的效果。,22,疾病预防(乙型肝炎),主动免疫 新生儿出生后24小时内注射乙型肝炎疫苗30ug,出生后1个月、6个月再分别注射10ug。新生儿对疫苗应答良好,体内产生抗-HBs,有效保护肝脏不受HBV的感染,免疫率达75%。 被动免疫 新生儿出生后立即注射HBIG0.5ml,出生1个月、3个月再各注射0.16ml/kg,特别对乙型肝炎母亲所分娩的婴儿,可减少或阻止HBV进入肝脏,免疫率71%。 联合免疫 新生儿出生后6小时内和1个月时各肌肉注射1mlHBIG,乙型肝疫苗仍按上述方法进行,联合免疫有效保护率最高,可

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