课件：水、钠代谢紊乱.ppt

,Interstitial fluid15 14 40 20 Plasma 5 4 5 5,ICF 40 35 35 27 ECF 20 18 45 25,（ICF）,（ECF）,（Interstitial fluid）,（Plasma）,水、钠紊乱,二、体液的电解质组成（Composition of electrolyte in body fluids） Compartmental concentration (mEq/L) 血浆 组织间液 细胞内液 阳离子 Na+ 142 140 10 K + 5 5 150 Ca2+ 5 5 0.0001 Mg2+ 3 3 40 Total 155 153 200 阴离子 Cl 103 112 3 HCO3 27 28 10 HPO42 2 4 142 SO42 1 2 5 Organic acid 6 6 Protein(Pr ) 16 1 40 Total 155 153 200,如相邻两个体液腔隙的静水压相等，而体液中溶质的浓 度不同，那么水将由溶质浓度低的腔隙向溶质浓度高的腔隙 转移，推动水渗透的力称为渗透压。 通常血浆渗透压在280-310mmol/l=2（Na+ +K + ）+葡萄糖+尿素氮（单位均为mmol/l）。,水、钠紊乱,【渗透压】（Osmotic pressure）,水、电解质紊乱,血浆与细胞间液的交换调节 Hydrostatic pressure and osmotic pressure are the forces that determine transport of fluid in and out of capillaries.,体内外液体的交换调节 (Regulation of body fluid and electrolyte balance),水、电解质紊乱,【水的摄入与排除】 成年人日需水量约1500-2500ml（生理需要量1500ml）。,水、电解质紊乱,水、电解质紊乱,血浆渗透压调节（Regulation of plasma osmolality）,水、电解质紊乱,血容量的维持调节（Regulation of Blood volume） 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,钠日需要量约4.5g，主要来自食盐，主要经肾排出。 肾排钠特点：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。,第二节 水、钠代谢紊乱（Disorders of fluid balance),一 机体的钠平衡调节（Regulation of sodium Balance） 人体含钠总量：40-50mmol/kg，其中60%是可以交换的，40%不可以交换，结合于骨骼的基质.,水、电解质紊乱,第二节 水、钠代谢紊乱（Disorders of fluid balance),一 低钠血症：血清钠小于135mmol/l的一种病理生理状态，体内总钠量可正常、增高或降低。 1.缺钠性低钠：最常见，即低渗性失水、血清钠降低、体内总钠和细胞内钠量减少。 2.稀释性低钠：即水过多、总钠量正常或增加，细胞内液和 血清钠浓度降低， 3.转移性低钠：少见、机体缺钠时，钠从细胞外移入细胞内，总钠量正常、细胞内液钠增多，血清钠减少。,水、电解质紊乱,第二节 水、钠代谢紊乱（Disorders of fluid balance),4.特发性低钠：多见于恶性肿瘤、肝硬化晚期、营养不良、年老体弱及其他慢性疾病晚期，也称消耗性低钠，可能是细胞内蛋白质分解消耗、细胞内渗透压降低、水有细胞内移向细胞外。 5.假性低钠：见于严重高脂血症、高蛋白血症等 6.脑性盐耗损综合征：由于下丘脑或脑干损伤导致下视丘脑与肾脏神经联系中断，导致远曲小管出现渗透性利尿，血钠、氯、钾降低，尿中含量增高。,水、电解质紊乱,第二节 水、钠代谢紊乱（Disorders of fluid balance),低钠血症主要可造成运动系统、消化系统和神经系统表现，其中运动系统表现为骨骼肌乏力，消化系统表现为恶心、呕吐等症状，神经系统表现为颅内压增高、不安、定向力障碍和反射减弱等。 1.根据血钠浓度分类：轻度（mild）低钠血症：血钠130135mmol/L；中度（moderate）低钠血症：血钠125129mmol/L；重度（profound）低钠血症：血钠125mmol/L。 2根据发生时间分类：急性低钠血症48h，慢性低钠血症48h。如果不能对其分类，除非有临床或病史证据，则应认为系慢性低钠血症。急性低钠血症还可导致脑疝甚至死亡。 3.根据症状分类：中度症状：恶心，意识混乱，头痛；重度症状：呕吐，呼吸窘迫，嗜睡，癫痫样发作，昏迷（Glasgow评分8分）,水、电解质紊乱,低渗性缺水,机体缺水、缺钠，而且失钠多于失水，体液容量减少的同时，血 清钠浓度130mmol/L(130mEq/L)，血浆渗透压280mmol/L。,低渗性缺水 ：缺钠性低钠,低渗性缺水,低渗性脱水,轻度失水：每公斤体重缺钠8.5mmol（血浆钠135-130mmol/l）血压可在100mmhg以上，患者有疲乏、无力、手足麻木，无口渴、尿量无明显减少，尿钠低或测不出）,中度失水：每公斤体重缺钠8.5-12mmol（血浆钠130-120mmol/l）血压可降至100mmhg以下，患者还可伴有恶心呕吐、肌肉痉挛、脉搏细速静脉下陷及直立位低血压，尿量少，尿中几乎不含钠和氯）,低渗性脱水,。,重度失水：每公斤体重缺钠12.8-21mmol（血浆钠120mmol/l以下）血压可降至80mmhg以下，体温低、四肢发凉等休克表现，患者神志淡漠、肌痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失，甚至出现木僵或昏迷等脑细胞水肿的表现。,治疗： 积极治疗原发病，避免不适当的脱水、利尿、鼻饲高蛋白饮食等，补 液补钠。 补液量可按氯化钠1g含Na+17mmol折算，补钠量可参考以下公式1.补钠量=（125mmol实测血钠值mmol）体重kg 0.6，2.补钠量=（142mmol实测血钠值mmol）体重kg 0.2，对于无症状的轻度低钠血症，可参考上述公式，先给计算量的1/2，一般在24-48小时补足。若同时存在脱水和异常继续损失（如腹泻、呕吐等），可将纠正脱水和补充正常及异常继续损失所需溶液分别计算共同给予。 中重度脱水伴循环障碍者需先扩容，抗休克，然后给予高渗盐水、一般3%钠盐100-150ml/h静脉输注，血清钠恢复到125-130mmol/L,一般每小时提高1mmol/L,还需纠正酸中毒和补钾。,高渗性脱水,2019/4/20,23,可编辑,治疗： 症状严重的低钠血症 第一小时 ： 150ml3%钠盐 静脉输注20min以上，20min后复测血钠 可重复输注 至血钠升高超过5mmol/l 1h后症状改善： 0.9%NS静滴直至开始病因治疗， 第一个24h血钠上升10mmol/l 随后每日血钠上升8mmol/l 目标：血钠130mmol/l 复测血钠：6h 12h qd,高渗性脱水,治疗： 1h后症状无改善： 继续输注3%钠盐或使血钠上升1mmol/l/h 停止输注3%钠盐： 症状改善 血钠增加10mmol/l 血钠130mmol/l 输注3%钠盐期间每4小时复测血钠,高渗性脱水,治疗： 1h后症状无改善： 继续输注3%钠盐或使血钠上升1mmol/l/h 停止输注3%钠盐： 症状改善 血钠增加10mmol/l 血钠130mmol/l 输注3%钠盐期间每4小时复测血钠,高渗性脱水,治疗： 无中重度症状的急性低钠血症 纠正诱发因素 如果急性血钠下降10mmol/l， 单次静脉输注3%钠盐150ml（或等量）20min 复测血钠：4h,高渗性脱水,二、水中毒（Water intoxication） 由于水过量、细胞内、外液容量扩大，血清钠稀释而降低， 并导致包括稀释性低钠血症在内的一系列病理生理改变。,水、电解质紊乱,病因与发生机制（Causes and mechanism） 1摄入过多的水 2ADH分泌过多, ADH分泌不当 有效循环血量减少 ADH分泌异常增多综合征（SIADH） 下丘脑疾病（脑炎、脑肿瘤 ）、ADH异位分泌（肺燕麦细胞癌 ）,水、电解质紊乱,3. 肾排水功能减退,水、电解质紊乱,轻度和慢性水中毒 症状也不明显（可有乏力、头晕、嗜睡、流泪现象等）。 急性重度水中毒 脑细胞水肿和颅内压增高，严重时可以危及患者的生命。 CNS症状出现较早（头痛、恶心、呕吐、昏睡、昏迷、惊厥等）。,水、电解质紊乱,轻度和慢性水中毒 症状也不明显（可有乏力、头晕、嗜睡、流泪现象等）。 急性重度水中毒 脑细胞水肿和颅内压增高，严重时可以危及患者的生命。 CNS症状出现较早（头痛、恶心、呕吐、昏睡、昏迷、惊厥等）。,治疗： 1.轻症患者限制水入量，使入量小于出量，适当服用 袢利尿剂。 2.重症患者除限水 、还需加强脱水，应用3-5%的氯化钠液 快速纠正细胞内低渗状态，加强病因治疗、危急患者甚至采 用血液超滤治疗,高渗性脱水,治疗： 1.轻症患者限制水入量，使入量小于出量，适当服用 袢利尿剂。 2.重症患者除限水 、还需加强脱水，应用3-5%的氯化钠液 快速纠正细胞内低渗状态，加强病因治疗、危急患者甚至采 用血液超滤治疗,高渗性脱水,第二节 水、钠代谢紊乱（Disorders of fluid balance),二：高钠血症：血清钠大于145mmol/l的一种病理生理状态，体内总钠量可增高、正常或降低。 1.浓缩性高钠血症：即高渗性失水、最常见。体内总钠减少，而细胞内液和血清钠浓度增高，见于单纯性失水或失水大于失钠时。 2.潴钠性高钠血症：较少见，主要见于肾排钠减少或钠入量过多如右心衰、肾病综合征、肝硬化腹水、急慢性肾衰、原发性醛固酮增多症、颅脑外伤、补碱过多等。,水、电解质紊乱,1常见病因： 水的丢失超过钠的丢失 肾外丢失：肺失水；皮肤失水；胃肠道丧失低渗液。 肾失水：中枢性、肾性尿崩症；渗透性利尿。,高渗性缺水（Hypertonic dehydration） 机体缺水、缺钠，而且失水多于失钠，体液容量减少的同时， 血清钠浓度145mmol/L(145mEq/L),血浆渗透压310mmol/L。,高渗性脱水,水、电解质紊乱,水、电解质紊乱,休克、肾衰（Shock, renal failure）,水由细胞内移向细胞外液 细胞外液渗透压有所回降,尿少而比重高（尿崩症病人除外）,水、电解质紊乱,治疗： 补水为主、适当补钠、钾及碱性液。补液应包括已丢失量 及继续丢失量。可参考公式丢失量现体重kg*K(男性为4 女性为3）*（实测血清钠-正常血清钠）。继续丢失量包括生理需要量、继续发生的病理丢失量如吐泻、出汗、肺呼出等，一般计算所得总量可在2日内补给。 补液类型经口、鼻饲者直接补充水分、经静脉者可补充5%葡萄糖溶液、5%葡萄糖氯化钠、或0.9%氯化钠，其中含钠液体总量不要超过总量的1/3，根据血钾及尿