课件：水电解质失衡护理.ppt

水电解质失衡的护理,胸外科 陈芳,水电解质失衡的护理,体液的定义组成和分布 体液平衡失调的护理,何为体液？（ Body fluid ）,体液，简单的说，就是身体内的液体。 具体包括唾液， 人奶，血液，淋巴液，尿 液，脑脊髓的液体，肺腔的液体，腹膜的液体，关节的液体，羊水，等等。 人体体液总量约为体重的6070，男性60-70%，女性50%，新生儿可达体重的80%。,一、体液组成及分布,体液成分：水和电解质 水是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。 电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。 水电解质平衡 病理变化 水电解质紊乱,一、体液组成及分布,体液分布： 细胞内液(40%) 体液(KG60%) 血浆(5%) 细胞外液(20%) 组织间液(15%),体液的三个间隙,细胞外液和细胞内液离子分布,Cl HCO3 HPO42- 蛋白质 K+ Mg2+ Na+ 蛋白质,体液平衡失调病人的护理,一、体液平衡及调节,水平衡的调节：神经-内分泌系统和肾进行 口渴：体液丧失 细胞外液渗透压增高,刺激下丘脑-垂体-抗利尿激素 口渴中枢 饮水 抗利尿激素的调节作用：促进远端肾小管和集合管上皮细胞对水的重吸收，减少水的排出，尿量减少 肾上腺皮质激素醛固酮的调节作用：水不足肾小球增加肾素的分泌醛固酮 远曲肾小管钠的再吸收和排钾尿量减少,二、水平衡紊乱,高渗性缺水 水不足 缺水 等渗性缺水 水平衡紊乱 低渗性缺水 水过多 水中毒,1、等渗性缺水,失水=失钠 Na+及血浆渗透压仍保持正常范围 急性缺水，外科病人中最常见的一种缺水,（1）病因,严重的呕吐和腹泻 持续胃肠减压、肠梗阻 大量放腹水、胸水 大面积烧伤 大量出汗 利尿剂过量 腹腔感染,（2）临床表现,恶心、呕吐、厌食、乏力 脱水征：口舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、弹性降低 尿量减少 当体液丧失6%-7%，及细胞外液的30%-35%时，会出现心率加快、低血压、休克酸中毒,（3）实验室检查：,Na+及血浆渗透压正常 尿比重增高 Hb、Hct升高,（4）处理原则,寻找并消除原发病因 防止或减少水和钠的继续丧失 积极补充,2、高渗性缺水,失水失钠 Na+ 145 mmol/L 以水的丢失为主 渗透压浓度320mmol/l,（1）高渗性缺水的原因,水摄入不足：厌食、吞咽困难、神志昏迷、精神病患者等不能自行饮水的患者。 水排出过多：高热、大量出汗、神经性多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症、使用利尿剂等,（2）临床表现,（3）实验室检查：,Na+150mmol/l 血浆渗透压320 mmol/l 尿比重、Hb、Hct轻度升高,（4）处理原则,治疗原发病 鼓励饮水 经静脉补充,3、低渗性缺水,失水失钠 Na+ 135 mmol/L 血浆渗透压280mmol/L,（1）低渗性缺水病因,消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠梗阻 大面积创面的慢性渗出 从尿中排出大量水：尿崩、利尿 治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠 其他：大量出汗、反复放胸水、腹水,（2）临床表现,（3）实验室检查,Na+135mmol/L； 血浆渗透压280mmol/L 尿比重1.010 尿钠和氯明显减少,（4）处理原则,积极治疗原发病 静脉输注高渗盐水或含盐溶液 轻中度缺钠病人，一般先补充5%糖盐水即可 重度缺钠病人先输入晶体后胶体以补足血容量，最后输入高渗盐水,4、水中毒,摄水排水 水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多，因此又称稀释性低钠血症,（1）病因,1）各种原因（休克、心功能不全等）引 起ADH分泌过多； 2）肾衰，排尿减少； 3）大量输入不含电解质的液体或摄入水分过多。,（2）临床表现,急性水中毒：发病急，水过多引起脑细胞肿胀可造成颅内压迅速增高，引起头痛、躁动、嗜睡、精神紊乱、定向力失常、谵妄甚至昏迷，严重者会发生脑疝及相应症状。 慢性水中毒：症状往往被原发病所掩盖，可表现软弱、乏力恶心、呕吐、嗜睡、泪液与唾液增加，一般无凹陷性水肿。,（3）实验室检查, Na+135mmol/L； 血浆渗透压280mmol/L RBC、Hb、Hct均降低,2019/4/20,31,可编辑,（4）处理原则,轻症病人可只限水分摄入即可。 严重者禁食水，并输入高渗盐水或利尿剂以促进水分排除。,三、电解质平衡,正常值： K+3.55.5mmol/l Na+135145mmol/l Ca2+2.12.75mmol/l Mg2+0.71.2mmol/l,（1）重要离子的功能,钾：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性。 钠：维持细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定。 钙：参与凝血过程；参加骨质钙化。,（2）电解质的摄入与排出,摄入：水和食物 排出：汗、尿、粪便,（3）电解质紊乱,钠紊乱：高钠血症：Na+145mmol/l 低钠血症：Na+5.5mmol/l 低钾血症： K+ 2.75mmol/l 低钙血症： Ca2+1.2mmol/l 低镁血症： Mg2+0.7mmol/l,低钾血症及病因,K+3.5mmol/L 病因： 钾摄入不足：长期禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者或钾摄入不足者； 钾丢失过多： 消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流；尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进,临床表现,神经肌肉系统：肌无力 为最早的临床表现。 3mmol/l四肢软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻木感，2mmol/l腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍，1mmol/l出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭； 消化系统：肠蠕动减弱、厌食、腹胀、恶心、呕吐、肠麻痹、便秘,临床表现,心功能异常：主要为传导阻滞和节律异常，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心跳停止，严重者可有心前区不适，易发生洋地黄中毒； 典型ECG改变：T波降低、QT间期延长，严重时T波倒置，U波突出、ST段下移，PR间期延长。,(3)诊断,病史 临床表现 查血K+3.5mmol/L,（4）治疗,处理原发病因 补钾： 轻度(3mmol/lL)，口服补钾36g/d，或进食 含钾丰富的食物，如水果蔬菜； 中度（3mmol/L）及重度（2mmol/L）需经静脉补充，首次1000ml液体中加10%氯化钾34g，缓慢滴注，以后根据血钾测定结果调整，1gKCl相当于K+13.4 mmol，约提高血中浓度0.37mmol/L,补钾原则：,口服补钾，如氯化钾，枸橼酸钾等 静脉补钾，常用针剂为10%氯化钾，应稀释后经静脉滴注，禁止直接静脉推注，以免血钾突然升高，导致心跳鄹停 见尿补钾，一般以尿量超过40mlh或500ml d方可补钾 补钾量：剂量不可过多，3-6g/日，补钾过程中24小时监测血钾一次，血钾达到3.5mmol/l应缓慢补钾 补钾浓度不可过高：不超过40mmol/L,即1000ml液体中氯化钾含量不超过3g; 补钾速度不可过快：不超过2040mmol/h，60滴/分,2、高钾血症及病因,K+5.5mmol/L 钾摄入过多 钾排出减少：肾脏疾病 细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧,（2）临床表现,心血管系统：心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低弱。典型心电图改变：T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽，PR间期延长 神经肌肉系统：神志淡漠、乏力、肌张力降低、健反射减弱、感觉异常、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，还可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。 皮肤苍白、湿冷、青紫，低血压。,（3）治疗,停止一切含钾的药物、溶液和食物。 降低血清钾浓度： 1）促进钾细胞内转移：静推5%碳酸氢钠60100ml，再静注100200ml;50%GS100ml+RI1015u iv drop 2) 对肾功能不全不能输液过多者，静滴10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠50ml、25%GS400ml、RI 20u ，6滴/分，24小时缓慢静滴。 3）透析 4）增加钾排出： 对抗心律失常：使用钾离子拮抗剂静推10%葡萄糖酸钙1020 ml,四.护理,护理评估,健康史 一般资料：年龄，体重，生活习惯 既往史：易引起体液失衡常见的疾病，易诱发体液失衡的治疗 身体状况： 生命体征：体温，脉搏，血压 神经症状：包括病人的清醒程度及有无感觉异常 皮肤和粘膜 出入量 辅助检查的结果 3. 心理和社会支持状况,护理诊断,体液不足：与高热，呕吐，腹泻，胃肠减压，肠梗 阻，大面积烧伤等导致的体液大量丢失有关 活动无耐力：与低钠，低钾，低钙及有效循环血容量不足有关 低效性呼吸形态：与呼吸肌收缩无力有关 有皮肤完整性受损的危险：与水肿和微循环灌注不足有关。 有受伤的危险：与感觉，意识障碍，低血压和低钙有关 有便秘的危险：与体液丢失，液体摄入不足，食物摄入量减少，活动减少或肠蠕动缓慢有关 知识缺乏：缺乏药物治疗和疾病预防方面的知识,预期目标,病人体液量恢复平衡，无脱水症状和体征 病人主诉活动时无耐力症状减轻 病人营养状况得以改善 病人恢复正常的气体交换形态 病人未发生皮肤破溃和压疮 病人对受伤危险的认知程度增加并能积极采取有效措施加以预防，未出现受伤现象 病人未出现便秘 病人能遵从医嘱，了解预防体液代谢失衡相关的知识,四.护理措施,.维持适当的体液量 .维持皮肤和粘膜的完整 .增强病人活动耐力，减少受伤的危险 .预防营养不良及便秘 .提供病人和家属心理上的支持,维持适当的液体量,1.体液量不足的护理 定量，定性，定时 定量：生理需要量，已丧失量和继续丧失量 生理需要量：A(kg)100mlB(kg) 50ml C (kg)20ml 已丧失量：按脱水程度补充 继续丧失量：额外丧失量，包括外在和内在性丧失,维持适当的液体量,定性：补液的性质取决于水电解质失衡的类型 高渗性脱水水分 低渗性脱水钠盐，高渗性盐溶液 等渗性脱水等渗盐溶液,维持适当的液体量,.定时：先快后慢，3个8小时,维持适当的液体量,2.体液量过多的护理 停止可能继续增加体液量的各种治疗 按医嘱给予高渗溶液和利尿剂等以排除过多的水分，同时动态观察病情及对症处理 对易引起ADH分泌过多的高危病人，如疼痛，失血，休克，创伤，大手术或急性肾功能不全者等，严格按治疗计划补充液体，切记过量，过速,维持皮肤和粘膜完整性,定时观察病人皮肤和粘膜状况，保持皮肤清洁和干燥 对于虚弱或意识障碍者，应协助其翻身，避免局部皮肤长期受压，按摩骨隆突处，促进局部血液循环，防止压疮发生 指导病人养成良好的卫生习惯，经常应用漱口水清洁口腔，对有严重口腔黏膜炎症者，每2小时进行一次口腔护理，并遵医嘱给予药物治疗,增强病人活动耐力， 减少受伤的危险,定时监测血压 提醒血压偏低或不稳定者，在改变体位时动作宜慢，以免因体位性低血压造成眩晕而跌倒受伤 建立适当且安全的活动模式 主动活动和被动活动，共同制定活动时间，量及形式 移去环境中的危险物品，减少意外的伤害 建立对定向力及意识障碍者的保护,预防营养不良及便秘,摄入含有丰富蛋白质，能量，维生素和膳食纤维的食物，并注意补充足够的水分 必要时提供肠内外营养支持， 增加下床活动，对意识不清者，可协助被动活动 建立正常的排便习惯，定时如厕,提供病人和家属 心理上的支持,由