课件：妊娠和内分泌疾病.ppt

妊娠与甲亢,中南大学湘雅医院内分泌科 吴静,妊娠时甲状腺激素的变化,1、TBG升高：孕2W内升高，20W以前直线上升，20W达高峰 2、总T3、总T4升高：不能通过胎盘，变化与TBG一样，一般不超过正常范围。 3、FT3、FT4妊娠早期轻度上升，末期轻度下降，基本不通过胎盘。 4、TSH妊娠早期升高，当hCG增加达最高值时，TSH受到抑制而下降达最低值，甚至可以低于正常，孕11W后维持在正常范围，不能通过胎盘。 5、TRH不变，通过胎盘。 6、20孕妇TGA、TPOA阳性，妊娠后3个月下降。TRAB、TG、TPO通过胎盘。,胎儿甲状腺的发生、发育,妊娠17天开始发育，1013W胎儿甲状腺开始具有浓集碘的功能，1820W下丘脑垂体甲状腺轴系统形成，功能独立。 妊娠前20W，胎儿TH仅来源于母体，2140W来源于自身。,甲亢对妊娠和胎儿的影响,对孕妇的影响：死胎、早产、先兆子痫、心衰、甲危、流产、胎盘早剥和感染 对胎儿的影响：新生儿甲亢、早产儿、足月小样儿 新生儿甲亢与母体的关系：TRAB可以通过胎盘，引起新生儿甲亢。,妊娠Graves病的诊断,诊断： 1、FT3、FT4增高，TSH降低 2、眼征、弥漫性甲状腺肿、TSAb阳性 妊娠GD特点： 1、妊娠前半期加重，妊娠后半期减轻产后复发。因为随着妊娠进展各种抗体滴度降低，产后反跳升高。,妊娠甲亢的治疗,1、首选抗甲状腺药物治疗，不主张手术治疗，禁用放疗。 2、药物治疗： 首选PTU，PTU更易于结合于血浆蛋白，胎盘通过率低 MMI胎盘通过率比PTU高，且致畸率较高故MMI为次选药,妊娠甲亢治疗注意,1、ATD剂量尽可能小，指标是维持FT4在正常值上1/3范围。 2、数周后症状和甲状腺功能改善，ATD剂量减半，最小剂量维持甲功正常数周后可以停药，但目前主张维持治疗达妊娠32W，如复发可以再次用ATD 3、疗效观察必须使用FT4为指标，因为孕妇FT4与脐血FT4显著相关。 4、FT3缺乏这种相关，如果试图使FT3正常，则易于造成胎儿甲低。,妊娠甲亢治疗注意,5、TSH不能作为检测指标，因为FT4正常数月后，TSH仍然是抑制的，故开始治疗前2月，TSH不能作为检测指标。但TSH正常后，ATD应当减量或停药 6、有关甲状腺素的应用：T3、T4基本不通过胎盘，而PTU等药可以通过胎盘，合并使用左甲状腺激素后，ATD控制甲亢的剂量要增加，易造成胎儿甲低，所以禁止使用此药。,妊娠甲亢治疗注意,妊娠服ATD对胎儿的影响：胎儿甲低、胎儿甲状腺代偿性增生、甲状腺肿大、新生儿甲减或难产。 MMI可致胎儿畸形，主要是头皮缺损，皮肤缺如呈溃疡样损害，通常能够自然愈合。,妊娠甲亢治疗注意,开始治疗每2周随诊一次，稳定后4周一次。 开始治疗2月内应该以FT4为观察指标，不能用TSH作为调整剂量指标。 定期对胎儿行胎心监护、生物物理征像，TRAB检查、胎儿甲状腺肿胎动、胎儿生长等。,妊娠甲亢其它药物治疗,受体阻滞剂： 一般与ATD合用，应用数日即可，最多数周，心率在7090次/分停药，长期应用容易发生流产。 心得安通过胎盘和乳汁，长期应用可造成胎儿生长受限及心动过缓，增加子宫敏感性，使孕妇发生早产流产。,妊娠甲亢其它药物治疗,碘剂： 长期服用含碘药物，会导致胎儿甲状腺肿大，气管阻塞，先天性甲减或死胎。 哺乳及新生儿也应避免与碘接触，包括碘消毒 仅在甲状腺手术之前和抢救甲危短期应用。,妊娠甲亢的其它治疗,手术治疗：目前很少采用手术方法 1、ATD疗效不佳 2、对ATD过敏 3、甲状腺肿显著 手术应选择妊娠46月 131I治疗：禁用，因10周后胎儿甲状腺可浓集131I引起胎儿甲状腺肿和甲减。,ATD与哺乳,PTU可与蛋白结合，透过胎盘极少，而MMI由于很少与蛋白结合，易于透过胎盘，故哺乳应首选PTU,hCG相关性甲亢,hCG相关性甲亢,病因：滋养细胞病、妊娠剧吐、多胎妊娠、卵巢奇胎瘤 hCG显著升高，hCG与TSH相同的和亚单位，TSH和hCG的受体也十分类似，故还hCG可以有TSH的效应。,hCG相关性甲亢 妊娠剧吐、多胎妊娠,1、发生在妊娠T1期，患病率1.5 2、诊断标准：1）表现为长期的恶心、呕吐、体重减少，脱水和酮症，但是甲状腺无阳性体征。2）hCG增高，且增高的水平与病情程度相关 3）TSH水平减低或被抑制、大部分FT4升高，少数FT3升高 4）一般不需要药物治疗，剧吐缓解后甲亢亦消失。,妊娠合并甲减,母体甲减对胎儿神经智力发育的影响,胎儿脑组织发育的最快的第一个阶段发生在46个月，此时，胎儿甲状腺功能尚未现成，故第一阶段脑发育依赖的甲状腺激素主要来源于母体，目前认为，发生在妊娠前20周的母体低甲状腺激素血症，可以引起后代明显的，不可逆的神经系统缺陷。,2019/4/20,20,可编辑,妊娠合并甲减,发生在妊娠期间的甲减，可造成胎儿甲状腺激素减少 对胎儿的影响：胎儿发育期主管大脑皮层中主管语言、听觉和智力的部分不能完全分会和发育。 婴儿出生后生长缓慢、发育迟钝、面容愚笨、头大、鼻梁不陷、舌外伸：呆小病。,胎儿甲状腺激素缺乏的三种形式,妊娠开始致第20周：仅来源于母体 妊娠21周至40周：来源于自身，母体补充 甲状腺激素缺乏的三种形式：1、胎儿甲状腺发育缺陷，母体正常，主要影响胎儿20周后的神经发育，见于先天性甲减。2、胎儿和母体均甲减，见于严重的碘缺乏病，影响20周前和20周后的神经发育（呆小病） 。3、胎儿正常，母亲甲低，影响20周前的发育，见于母亲的临床和亚临床甲低。,新生儿先天性甲减,1、胎儿甲状腺发育缺陷，母体正常，主要影响胎儿20周后的神经发育 2、仅能在出生后诊断，如果在出生后一个月内给予足量的甲状腺激素治疗，后代的发育基本可以恢复,碘缺乏,胎儿和母体均甲减，影响20周前和20周后的神经发育（呆小病） 是影响后代神经智力发育的常见原因 治疗：增加碘摄入，应在200微克,母体甲减对胎儿神经智力发育的影响,胎儿甲状腺功能建立后，母体甲状腺激素的运转为补充持续到分娩。 胎儿对甲状腺激素的依赖是T4选择性的、脑组织优先性的。 母体T3的运转进入胎儿不能保护甲减的胎儿脑组织免于T3缺乏，因为所有的胎儿脑组织的T3都来源于局部T4的转换，而不是循环内的T3。,临床上母体甲减发生的三类群体,妊娠前已经存在的甲减：怀孕前必须通过甲状腺激素替代,正常后才能怀孕，怀孕后仍需定期检查甲状腺激素水平,调整甲状腺激素用量 可能发生母体甲减的易感个体：1、本人有甲状腺疾病历史。2、家族有甲状腺疾病历史。3、本人有自身免疫疾病的历史或现病史。 在筛查中发现的母体甲减个体：这个群体是表明上完全正常的群体,在妊娠例行检查中发现血清TSH增高或者甲状腺自身抗体阳性。,妊娠合并甲减诊断,临床型甲减：水肿、怕热、体重增加、嗜睡、反应迟钝等，TSH增高，FT3、FT4正常。 亚临床甲减：无临床表现，TSH增高，FT3、FT4正常。,妊娠合并甲减诊断,妊娠对TSH的影响：妊娠开始，TSH下降，8周达到最低点后开始回升，30周才回到非妊娠人群的水平。 妊娠TSH正常范围与普通人群不同，妊娠前3个月的TSH正常上限是2.5mIU/L,超过这个值可以认定为甲减。 TT4在妊娠时提高50，所以TT4低于100nmol/L（7.8ug/dl）为低T4血症的下限。,妊娠合并甲减治疗,由于胎儿发育更依赖于母体T4水平而不是T3水平，因此，T4制剂是妊娠妇女甲状腺激素替代的首选方法。 妊娠全程TSH上限保持在2.5mIU/L以下,妊娠合并甲减治疗,如果妊娠前已经确诊的甲减，调整L-T4，使TSH 2.5mIU/L，如果妊娠，应立即进行L-T4治疗 妊娠期间，L-T4剂量要增加，根据病因不同而不同。AITD一般增加3545，甲状腺破坏一般增加7075。 妊娠期间，建议甲减患者每68周测定一次TSH，如果调整剂量，每46周测定一次TSH。 L-T4应避免与离子补充剂、含离子多种维生素、钙剂和黄豆的食品同时摄入，间隔应在4小时以上。,产后甲状腺炎 （PPT）,概述,PPT发生在产后的一种亚急性自身免疫性甲状腺炎。 是产后一年内发生的一过性或永久性甲状腺功能异常的一个综合征，病理基础是甲状腺的自身免疫炎症。 典型临床表现从甲亢到甲减的双相变化。部分患者发生永久性甲减。 患病率为1.116.7不等。,病因和发病机制,1、妊娠时，母体为了保护携带父体MHC抗原的胎儿免于被免疫排斥，而处于一种免疫的抑制状态，分娩后免疫反跳加重了自身免疫，容易诱发PPT。 2、TPOAb、TgAb与PPT有关： 3、Th增多，Th/Ts比例失调 4、碘摄入量影响PPT发病,临床表现,典型的PPT为双相改变：甲亢和甲减，也可表现为单相改变 甲亢相：发生时间从产后16月不等，持续12月。症状较GD轻，主要是由于甲状腺破坏，甲状腺激素漏入血液所致。 甲减相：发生在产后48个月，主要是肌肉、关节疼痛和僵硬，还有疲劳、注意力不集中和便秘，精神抑郁。 恢复期：经过自身修复，大多数能恢复，但20的病例发展成永久性甲减。 并不是所有的病例都有三相，可能只有一至二相。,实验室检查,甲功： 甲亢期：FT3、FT4升高，TSH下降，吸131I率下降。 甲减期：FT4正常或降低，TSH升高； 恢复期：首先131I率升高，以后T3、T4、TSH相继正常。 甲状腺自身抗体：85PPT患者TPOAb阳性，随着疾病恢复，TPO和Tg下降，Tg可转阴，但TPO仍持续存在。 B超：甲状腺体积可增大35，低回声结节是PPT的主要超声改变。 病理学改变：甲状腺弥漫或局灶性淋巴细胞浸润。 同位素检查：是区分PPT和GD的最好办法，PPT131I率减低。应用131I率测定时，哺乳应停3天，应用99mTc时，仅需停止哺乳24h。,诊断标准,1、妊娠和妊娠前无甲状腺功能异常的病史 2、产后一年内发生的甲状腺功能异常 3、甲状腺131I率减低 4、TSH受体抗体（TRAb）阴性。,鉴别诊断,1、与GD鉴别：GD诊断：1）产后1年之内发生的甲亢2）甲状腺摄131I率增高3）TRAb阳性 2、与亚急性无痛性甲状腺炎鉴别：无妊娠诱因，大多数发生于3040岁妇女，与碘缺乏