课件：妊娠高血压疾病——杨昀.ppt

Hypertensive disorders in pregnancy,华中科技大学同济医学院协和医院妇产科,妊娠期高血压疾病,杨 昀,定 义,妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系。 为妊娠期特有的疾病，为孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一。,发生率,有地区、种族差异 我国：9.4%-10.4% 国外：7%-12%,75%为初产妇且受年龄影响 多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍 妊娠高血压病史及家族史 慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史 抗磷脂抗体综合征 营养不良 低社会经济状况,高危因素,HDP,病因,诊断与鉴别,预防,治疗,病理 生理,临床 表现,妊娠高血压疾病,一、病 因,1,2,3,4,1,1,一、病因学说,异常滋养层细胞侵入子宫肌层,免疫机制,血管内皮细胞受损,遗传因素,营养缺乏,胰岛素抵抗,5,6,1、异常滋养细胞侵入子宫肌层,1、异常滋养细胞侵入子宫肌层,1、异常滋养细胞侵入子宫肌层,滋养细胞对子宫螺旋小动脉重塑过程： 过程正常足月妊娠 过程异常孕早期，流产易发生；妊娠晚期，妊娠高血压疾病、胎儿生长受限,2、免疫机制,妊娠是一种同种异体移植，不发生排斥反应 同种异体抗原增加 母胎免疫失衡，封闭抗体减少 蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用下降 夫妻、母胎间组织相容性抗原HLA-DR4 出现频率增高,3、血管内皮细胞受损,3、血管内皮细胞受损,收缩因子 内皮素 (endothelin,ET) 血栓素A2(TXA2),舒张因子 血管内皮细胞舒张因子 (endothelin derived relaxing factors , EDRFs) NO 前列环素(PGI2),血管活性因子失调,3、血管内皮细胞受损,4、遗传因素,血管紧张素原基因变异 纯合子基因突变有异常滋养细胞浸润 遗传性血栓形成 多基因遗传/单基因遗传？,低清蛋白血症 钙、硒、锌、镁等微量元素缺乏 维生素E和C缺乏,5、营养缺乏,6、胰岛素抵抗,胰岛素抵抗致高胰岛素血症,NO合成下降，脂质代谢紊乱,影响前列腺素E2的合成,增加外周血管阻力，血压升高,二、病理生理,二、病理生理,全身小动脉痉挛,外周循环阻力增高 管壁损伤,高血压,蛋白尿,水 肿,脏器缺血,脑梗死 脑溢血 脑 疝,头 痛 头 昏 恶 心 呕 吐 眼 花 ,缺血 缺氧 水肿 血栓 出血,脑血管痉挛、通透性增加,1、脑,转氨酶升高 碱性磷酸酶升高 门静脉周围出血,血管痉挛 血压升高 低排高阻 肺水肿 心力衰竭,肾脏,肝脏,心血管,胎盘,2、肾、肝、心血管、胎盘,肾小球扩张 内皮细胞肿胀 血浆蛋白漏出 血流量下降 滤过率降低,血管痉挛 灌注不良 胎盘功能下降 胎儿生长受限 血管破裂,显性出血,隐性出血,混合性出血,胎盘早剥,3、血液系统,凝血因子缺乏 血小板减少 甚至溶血,4、内分泌及代谢,水钠潴留 酸中毒,三、分类及临床表现,1、分类,高血压 妊高病的主征 水 肿 不精确的体征 蛋白尿 较晚出现的体征,2、临床表现,2.1、重症子痫前期的特点,Bp160/110mmHg 蛋白尿5g/24h 少尿500ml/24h 肝细胞功能障碍 肺水肿、心衰 血小板100*109/L 凝血功能障碍 微血管病性溶血 胎儿生长受限或 羊水过少,160/110mmHg,SIGNS,症状提示显著的末梢器官受累： 头痛或精神障碍 视物模糊、眼底出血 上腹部痛,2.1、重症子痫前期的特点,子痫,产前子痫,产后子痫,产时子痫,2.2、子痫的临床表现,eclampsia,子 痫,2.2、子痫的临床表现,前驱期,强直性 痉挛期,阵发性 痉挛期,恢复期,前额胀痛 头痛药无效 恶心 呕吐 胸闷、眼部症状,眼 头 牙 口 面 全身,2.2、子痫的临床表现,瞳孔散大 呼吸暂停,四、诊 断,、病史：既往史、家族史、症状出现时间、程度、体型、年龄、双胎、羊水过多等。 、病情估计 主要征象 分类 母儿并发症：肺水肿、心脏病、脑溢血、 胎盘早剥、酸中毒、电解质紊乱、肾功衰 DIC、IUGR、胎儿窘迫、宫内死胎、死产、早产等,四、诊断,1、高血压 间隔4h重复测量（两次舒张压90mmHg) 波动幅度大-血管痉挛未控制 2 、蛋白尿 24h 300mg 随机间隔6h两次30mg/L 主要成分:白蛋白 转铁蛋白 r-球蛋白 a-球蛋白：妊娠高血压疾病特有、严重,四、诊断,特点：,上行性 凹陷性 休息后不消退,分级：,+ 小腿 + 大腿 + 外阴 腹部 + 全身 腹水 隐性水肿 体重增加500g/w,3 水肿,四、诊断,实验室诊断1,血液浓缩 Hb 升高 hct0.35 血浆粘度1.6 全血粘度3 .6 尿比重1 .020,四、诊断,实验室诊断2,血管痉挛 眼底A/V比值 2：3 1：4 水肿 渗出 出血 甲床镜 末梢毛细血管袢呈细尖型或鹿角型 血流呈断线形 红细胞积聚,四、诊断,SIPINDLE-SHAPED SEGMENTAL CONSTRICTIONS,血生化 肾功能 尿酸297 .5umol/L（5mg%） 机制：乳酸盐与尿酸竞争排泄 意义：动态观察 最敏感 BUN4 .64mmol/L （13mg%） Cr 132 .6mmol/L （1.5mg%） 意义：肾小球滤过率下降 肝功能 ALT、AST 白/球倒置,实验室诊断3,四、诊断,2019/4/20,41,可编辑,五、鉴别诊断,慢性肾炎合并妊娠 高血压相关疾病 脑部相关疾病,五、鉴别诊断,六、预 防,六、预防,平均动脉压 孕龄2028W （收缩压+ 舒张压2）3 +：85mmHg 翻身试验（ROT） 孕龄2630W 左侧卧 仰卧5 +： 舒张压升高20mmHg,1、预测,血液流变学试验 （浓缩） hct0.35 血浆粘度1.6 全血粘度3 .6 尿酸测定 孕龄24w 尿酸5.9mg/L 尿钙 孕龄2434W Ca/Cr 0.04,妊高症孕妇的尿钙排泄量仅为正常孕妇的13%15%,1、预测,钙 孕龄20W始 2g/day 阿司匹林 孕龄12W后 50mg/day PO （早孕胎儿心脏畸形） 熟大黄胶囊 75mg qd 枸菊地黄丸,2、药物,药物机制,抑制TXA2及纤维 结合蛋白的合成,抑制ATIII消耗,促进PGI合成 扩张血管,2、药物,3、保健网,开展围妊娠期及围生期保健 加强健康教育，普及孕期基 础知识，自觉产检 指导孕妇合理饮食与休息,七、治 疗,1、妊娠期高血压的治疗,休息 左侧卧位 药物 镇静剂 安定 2.5 mg tid PO 降压药 心痛定 10mg q6h 尼卡地平（佩尔）40mg qd-q6h 密切监护母儿状况 间断吸氧 饮食,2、子痫前期的治疗,2.1 休息 左侧卧位 2.2 镇静 地西泮（安定） 镇静 催眠 肌松 抗惊厥 5mg tid po 10mg im 或 10mg iv 交替应用 有呼吸抑制,2.2 镇静 冬眠号 镇静 解痉 可能血压骤降 用法： 哌替啶100mg 氯丙嗪50mg 10% GS 500ml 异丙嗪50mg iv drip 1/3量+ GS 20ml iv （ 5 ） 2/3量+ GS 250ml iv drip,2、子痫前期的治疗,2.3 解痉,硫酸镁,注意事项,机制,用药方法,毒性反应,2.3.1 作用机制,1,2,3,4,抑制乙酰胆碱释放,促进血管内皮合成前列环素,阻断谷氨酸通道组织钙离子内流,预防和控制子痫发作,提高孕妇及胎儿血红蛋白的亲和力,3,子痫前期临产前用药预防抽搐,2.3.2 用药指征,2.3.3 用药方法,冲击+维持疗法 25%硫酸镁20ml + 5%葡萄糖 40ml iv drip 30min 滴完 25%硫酸镁60ml + 5%葡萄糖 500ml iv drip 1.5g/h 每日总量不超过25-30g,2.3.4 毒性反应,血镁浓度 （mmol/L） 正常孕妇 0.75-1 治疗有效浓度 2-3.5 中毒浓度 5,2.3.5 注意事项：,呼吸 16/min 尿量 25ml/h 膝反射 10%葡萄糖酸钙10ml iv 解毒,钙与镁竞争神经细胞同一受体,2.3.6 镁中毒的原因,1.外院用药情况不明 2.未注意孕妇体重 3.未坚持三项检测 5.肾功能不全 6.滴速过快 7.电解质紊乱,指征 血压160/110mmHg 舒张压110mmHg 平均动脉压140mmHg 目的血压 舒张压90-105mmHg 收缩压140-155mmHg,2.4 降压,肼屈嗪 周围血管扩张剂 机制：扩张周围小动脉，降低外周阻力 用法：10-20mg po tid 40mg + GS 500ml iv drip 副反应：头痛、心率快、潮热、心衰禁用 拉贝洛尔 、肾上腺素受体阻断剂 机制：降压但不影响肾及胎盘血流 对抗血小板凝集 促进胎儿肺成熟 用法 首次可给予 20mg ivdrip，10分钟内无效再给予40mg，10分钟后仍无效再给予80mg，总剂量不超过240mg/ d。 副反应：头皮刺痛、呕吐,2.4 降压,硝苯地平 钙离子通道拮抗剂 机制：解除外周血管痉挛 用法：10mg po tid 副反应：心悸、头痛 尼莫地平 钙离子通道拮抗剂 机制：选择性扩张脑血管 用法：20mg po bid-tid 20-40mg+GS500ml ivdrip 副反应：头痛、恶心、心悸、潮红 尼卡地平（佩尔） 钙离子通道拮抗剂 机制：选择作用于脑、心、肾，改善血流 用法：40mg po qd-q6h 副反应：少,2.4 降压,甲基多巴 机制：兴奋血管运动中枢 受体 用法： 250-500mg tid po 250-500mg + GS 500ml iv drip 副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓,硝普钠 肾素血管紧张素类药物 有胎儿毒性，不用,2.4 降压,扩容指征,血球压积35 尿比重1.020 脉搏100次分 尿量20m1h 肺无啰音,2.5 扩容,禁忌症 心血管负担过重 肺水肿 全身水肿 肾功能不全 无指征 基础 解痉 液体种类 胶体为主 辅以晶体 如血浆、全血、白蛋白 低右500ml 扩容1000 -1200ml 碳酸氢钠回收4倍组织液,2.5 扩容,2.6 利尿,指征 全身水肿 肺水肿 脑水肿 急性心衰 血容量过高 伴潜在肺水肿 禁忌症： 心衰 肺水肿,2.6 利尿,速尿 20-40mg + GS 20ml iv 注意水电解质平衡 甘露醇 20% 250 ml iv drip 30滴完 适用于脑水肿 肾功能不全 少尿 无尿,2.7 中药,丹参注射液 30g + GS 500ml iv drip 30gtt/mi 盐酸川穹嗪 80-120mg +GS500ml iv drip 40gtt/min 40mg im qn 3-5day/疗程,机制：扩张血管 改善血液流变学及高凝,2.8 适时终止妊娠,终止妊娠指征 子痫前期 1.治疗24-48h无好转 2.孕龄34w 3.孕龄34w 胎盘功能减退，胎儿已成熟 4.孕龄34w 胎盘功能减退，胎儿未成熟，可用地塞米松促肺成熟后终止妊娠 子痫 控制2h后,2.8 适时终止妊娠,引产 适用于病情 控制后，宫颈条 件成熟者。,2.8 适时终止妊娠,必要时阴道助产,剖宫产 产科指征 宫颈条件不成熟者 引产失败 病情重 平均动脉压 140mmHg 胎盘功能明显减退， 有胎儿宫内窘迫,2.8 适时终止妊娠,注意事项 产/术前 凝血功能 手术 15左侧卧位 硬膜外麻 镇痛泵 阴道分娩 缩短产程 产/术后 2472h预防产后子痫,2.8 适时终止妊娠,2.8 适时终止妊娠,延长孕周指征 孕龄32w 经治疗好转，无器官功能障碍，或胎儿情况恶化者 孕龄32-34w 1.24h尿蛋白5g; 2.轻度胎儿生长受限、NST良好、彩超显示舒张期脐动脉无返流； 3.重度子痫前期经治疗血压下降； 4.无症状，仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。,纠正缺氧,纠正酸中毒,终止妊娠,降压,子痫,3、子痫的处理,安定 硫酸镁 甘露醇,佩尔,面罩给氧,4%碳酸氢钠,抽搐控制后2h,八、主要并发症,HELLP综合征 胎盘早剥 妊高病性心脏病 脑血管病,病 例,高某某,30岁, 1胎0产 孕28周检查:Bp140/100mmHg,水肿(+)、蛋白尿（+），给予