课件：妊娠高血压疾病诊治指南.ppt

妊娠高血压疾病诊治指南解读,中华医学会妇产科分会妊娠期高血压疾病学组 组织有关专家根据国内外最新研究进展，参考 加拿大、澳大利亚等国内最新的相关指南，并 结合我国国情和临床治疗经验，经反复讨论修 改，最终形成本指南。本指南遵循循证医学的 理念，对有关治疗方案作出证据评价，以进一 步规范我国妊娠期高血压疾病的临床诊治。,妊娠高血压子痫前期主要发病机理在于滋养叶细胞浸润能力下降，血管重塑障碍，胎盘缺血、氧化应激，细胞凋亡、释出微颗粒和抗血管因子，血管内皮系统性损伤，最后导致全身小动脉痉挛，血压增高，随疾病发展可出现一系列的脏器损伤，因此临床分型根据病情轻重不仅要判断血压高低，更要注重观察各脏器损伤，同时又要兼顾是否有既往高血压病史。,临床诊断及分型,妊娠高血压,子痫前期 子痫 妊娠合并慢性高血压 慢性高血压并发子痫前期,妊娠高血压： BP14090mmHg ，妊娠期出现，并于产后12周内恢复正常；尿蛋白（）； 患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。 子痫前期： 妊娠20周后出现 BP14090mmHg ，且尿蛋白300mg24h或（）。 可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状。 子痫： 子痫前期孕产妇抽搐，且不能用其他原因解释。 慢性高血压病并发子痫前期： 高血压妇女妊娠20周以前无蛋白尿，若20周以后出现尿蛋白300mg24h； 或妊娠20周前突然出现尿蛋白增加、血压进一步升高、或血小板 减少（10010 9 L） 妊娠合并慢性高血压病： 妊娠前或妊娠20周前检查发现血压升高，但妊娠期无明显加重； 或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后,子痫前期 轻度：妊娠20周后出现收缩压140mmHg和（或） 舒张压90mmHg伴蛋白尿0.324小时或随机尿 蛋白（）。 重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体终末脏器 损伤、功能不全和胎儿并发症，近来还特别注意起 病的孕周。,子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期： （1）血压持续升高：收缩压160mmHg和（或） 舒张压110mmHg （2）蛋白尿2.0g24小时或随机蛋白尿（ ）： （3）持续性头疼或视觉障碍或其它脑神经症状： （4）持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝脏破裂症状： （5）肝酶异常：血ALT或AST升高： （6）肾脏功能异常：少尿（24小时尿量400ml或每小时尿量 17ml）或血肌酐106umolL： (7)低蛋白血症伴腹水或胸水： （8）血液系统异常：血小板呈现持续性下降并低于100109 L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高： （9）心力衰竭、肺水肿： （10）胎儿生长受限或羊水过少 （11）孕34周前发病,治疗原则 妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生， 降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后。治疗基本原则是 休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况， 适时终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。 1、妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗 2、子痫前期：镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测 母胎情况，适时终止妊娠： 3、子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠： 4、妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期的 发生。 5、慢性高血压并发子痫前期：同时兼顾慢性高血压和子痫前期 的治疗。,一般治疗： 安定 5mg QN VitB1 10mg Tid 辅酶Q10 10mg Tid ATP 20mg Tid 肌苷 40mg Tid VitE 100mg Tid VitC 200mg Tid 叶酸 5mg Qd 钙 1000mg Qd,解痉 首选硫酸镁 硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期 预防子痫发作的预防用药。对于非重度子痫前期患 者也可考虑应用硫酸镁。硫酸镁控制子痫再次发作 的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药 物。除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不 佳，否则不推荐使用苯妥英钠和苯二氮卓类（如地 西泮）用于子痫的预防或治疗。,用法 控制子痫： 静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.5-5g，溶于10%GS20ml静推（15-20分钟），或者5%GS100ml快速静滴，继而1-2g小时静滴维持。或夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法;25%硫酸镁20ml2%利多卡因2ml深臀部肌注射。24小时硫酸镁总量25-30g，疗程24-48小时（I-A)。 预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）： 负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要掌握， 一般每天静滴6-12小时，24小时硫酸镁总量不超过25g。用药期间每 日评估病情变化，决定是否继续用药。一疗程用药3-5天。,注意事项 血清镁离子有效治疗浓度为1.8-3.0 mmolL，超过3.5mmolL即可出现中毒症状。 必备条件： 膝肌反射存在； 呼吸16次分钟； 尿量25ml小时或600ml天； 备有10%葡萄糖酸钙。 镁离子中毒 停用硫酸镁并静脉缓慢推注（5-10分钟）10%葡萄糖酸钙10ml。如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。,有指征降压 降压治疗的目的： 预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症，以降低母胎病率和死亡率。 降压治疗的难点： 在于确定降压药物使用的时机和降压治疗的目标血压，做到降低孕妇风险，但不影响胎儿及新生儿。,JNC-7（美国高血压预防、检测、评估与治疗全国联合委员会第7次报告） 与NHBPEP（美国高血压教育计划妊娠期高血压工作组报告）血压分类比较,2019/4/20,15,可编辑,重度高血压： 收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg应降压治疗。 非重度高血压： 收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的患者可使用降压治疗。 孕妇无并发脏器功能损伤: 目标血压则收缩压应控制在130-155mmHg，舒张压应控制在80-105mmHg： 孕妇并发脏器功能损伤: 目标血压则收缩压应控制在130-139mmHg，舒张压应控制在80-89mmHg。 降压过程力求下降平稳，不可波动太大，且血压不可低于13080mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。,妊娠期重度高血压和非妊娠重度高血 压区别: 标准不同： 非妊娠重度高血压：180110mmHg。 妊娠重度高血压：收缩压160mmHg和（或） 舒张压110mmHg 非妊娠重度高血压注重收缩压，妊娠期重度 高血压注重舒张压。,目标血压不同： 妊娠重度高血压急诊患者降压分为三段（三步走）： 第一目标：快速降压。30-60分钟将血压 降至安全水平 （建议1小时内平均动脉压迅速下降，但不超过降压治疗 前平均动脉压的25%，多数学者认为最初1小时内降血压 降低约10%，随后2-4小时进一步降血压降低10-15%， 2-3天将血压降至正常水平。 第二目标：第一目标达到后，应放慢降压速度，减慢 静脉给药速度，加用口服降压药，逐渐将血压降至第二目标。 在降压治疗后有2-6小时将血压降至约160（100-110） mmHg，并根据患者的基础血压和具体病情适当调整。 第三目标：若患者可耐受降压治疗第二目标达到的血压 且其临床情况稳定，在以后的24-48小时逐步降低血压至正常， 即达到高血压控制的第三目标。,妊娠重度高血压诊断标准（收缩压160mmHg和（或） 舒张压110mmHg）明显低于非妊娠重度高血压标准， 但其本身是一种急性高血压，因此可以借鉴非妊娠重度 高血压急诊的降压方案，首先使血压降到安全水平，进 而降至目标血压水平。但为预防降压过快或降压过低影 响子宫胎盘血流量，使胎儿受累，因此目标血压应高于 非妊娠重度高血压患者，并且在快速降压过程中应提倡 同时胎心监护。应谨慎使用降压药物，既要防止血压过 高（ 160110mmHg），也要避免血压过低（120 80mmHg）。,药物FDA分级 甲基多巴（B)：7.5年孕妇子代随访资料的降压药物 拉贝洛尔（C）：非选择性的B-阻断剂，具有血管a l- 受体阻断功能 硝苯地平（ C ）优先选用长效剂型：虽然产科临床常用 短效剂型，但美国FDA未批准用于高血压治疗。 尼卡地平（ C ）：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂 胼苯哒嗪 （ C ）：曾广泛应用于妊娠中后期慢性高血 压的治疗，不过现在已被其他副作用更小的药物所替代。 B受体阻滞剂（ C ）：阿替洛尔可导致临床上明显的胎儿 生长受限和胎儿重量下降 ACE-IARBs(D):使胎儿肾脏灌注减少，可引起胎儿出现 类似potters综合表现。,常用降压药： 拉贝洛尔（首选）、酚妥拉明、硝苯地平、硝普钠 5%GS 500ml iv gtt 拉贝洛尔 100mg 根据血压调整滴速， 最大用量不超过200mg日， 心衰、肺水肿患者禁用 拉贝洛尔 100mg 口服 Q8h 5%GS 500ml iv gtt 酚妥拉明 25-50mg 硝酸甘油 10-20mg 根据血压调整滴速 硝苯地平 10mg 口服 Q8h ， 最大用量不超过60mg日 硝普钠 产前不用，用于产后。 5%GS 500ml iv gtt 硝普钠 25mg 根据血压调整滴速，用药不宜超过72小时 施慧达 5mg 口服 Qd 尼群地平 10mg 口服 Q8h,选择降压药的原则： 妊娠高血压疾病血流动力学变化的特征， 用药宜选用降低后负荷、不影响心排量和 前负荷以及重要脏器血液灌注量，不影响 胎儿的药物 降压药主要作用机理： 扩张血管（小动脉），降低外周血管后负 荷 ；扩张静脉或利尿，减少回心血量，降 低前负荷；降低心排量。,一般不推荐扩容治疗 过去认为对于子痫前期患者扩张血容量可能增加母体和子宫 胎盘循环，减少抗高血压药的使用，改善母儿结局。近年随机 对照研究认为备浆扩容治疗早发型子痫前期患者并没有改善母 儿结局。 研究显示扩容治疗（包括淀粉类物质、白蛋白和各种液体） 可增加血管外液体量，带来一些严重并发症的发生，如肺水肿、 脑水肿等。子痫前期妇女的死亡与过度水化有关，其中肺水肿 是母体死亡的重要原因。 为防止扩容带来的静脉压升高，在超过500ml的扩容治疗时， 需给孕妇安装Swan-Ganz导管或中心静脉压导管来检测患者心 血管动力学。这又给患者带来不必要的精神和经济负担。 除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血），一 般不推荐扩容治疗。 为减少产时和产后液体超负荷的风险，避免肺水肿，限制液 体摄入是明智的，可改善患者转归。通常情况下，静脉或口服 液体摄入量（包括生理盐水、平衡液和注入药物的液体）应限 于80ml h或1ml kg h,扩容疗法（包括淀粉类物质、白蛋白、血浆和全血） 可增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生， 如肺水肿、脑水肿等。因此，除非有严重的液体丢失 （如呕吐、腹泻、分娩失血），一般不推荐扩容治疗。 仅用于严重的低蛋白血症、贫血。 利尿：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心 力衰竭、肺水肿、或血容量过多且伴有潜在性肺水肿 者。常用的利尿剂有速尿、甘露醇等。 严重的低蛋白血症（白蛋白 25-30gL）患者单用利尿 剂常达不到目的，可在扩容的基础上再利尿。,分娩时机和方式 子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续 进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。 终止妊娠时机： 小于孕26周的重度子痫前期经治疗病情不稳定者建议终止 妊娠。 孕26-28周的重度子痫前期根据母胎情况及当地围生期母儿 诊治能力决定是否可以行期待治疗 孕28-34周的重度子痫前期，如病情不稳定，经积极治疗 24-48小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑 期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。 孕34周