课件：妊娠合并高血压、糖尿病、巨大儿.ppt

妊娠合并高血压,妊娠合并GDM、重度子痫前期、肥胖、巨大儿、胎儿宫内窘迫、,内容概要,护理评估,34床，患者，陈慧，女，36岁， 主诉：孕8月，发现血压增高5天。,现病史：孕足月，发现血压增高5天而入院，入院时间2012年08月16日15:30。自诉既往月经规则，7/30天，一直月经未来潮2年+，与药物治疗（具体不详）效果欠佳。孕期无感冒，发热及服药史，无放射线或其他有害物质接触史。于2012.05初因自感胎动明显，到当地医院查B超:孕5月+，未定期产检。,孕中晚期无头晕眼花及视物模糊感，无全身皮肤瘙痒感。双下肢水肿明显4月余，近十余天全身水肿，与5天前在外院查血压增高，2天前遵医嘱口服降压药1粒，BID（具体不详），孕期无腹痛腹胀，无阴道流血流液，。近2日无诱因下有恶心呕吐史，吐出为内容物，伴失眠，胎动减少，腹泻，大便2-3次/天，无脓血。急入我科待产,既往史：否认高血压，糖尿病史，肝炎，结核等传染病史，无外伤 ，手术，输血史，无药物过敏史。 。 个人史：生于本地本地，无长期外地居住史，无疫区居留史，无特殊化学品及放射性接触史。否认吸烟，否认饮酒。,月经史：平素月经规则，13 6-7/30,量中，无痛经，已婚。 孕产史：1-0-0-1 家族史：否认家族性遗传病。,入院查体： T：36.8 P：90次/分 R：20次/分 BP：169/108mmHg，身高160cm，体重115kg（产后体重103kg）心肺听诊无异常，腹隆，纵椭圆形，腹壁高度水肿，双下肢浮肿（+），宫高：48cm，腹围：137cm，胎方位：扪不清，胎心：154次/分，先露：扪不清，宫缩：无，肛查：未查，胎膜:未破。,病情动态,2012.08.16 15:30 神情，精神可，肥胖，全身皮肤粘膜未见黄然，双下肢浮肿明显，腹隆，宫高48cm，腹围137cm，胎心150次/分。 2012.8.16.15:54因重度子痫前期，胎儿宫内窘迫，糖尿病，医嘱予以下病重。,2012.08.16 20：46 今晚在硬膜外麻醉下行子宫下段刨宫产术，于19:28以LOA位分娩一重4700g活男婴，羊水清，量多约2500ml，Apgar评分7-10分，胎盘胎膜娩出完整，探查双附件无异常，子宫前壁及底部可见直径约1cm肌瘤四枚，予以剔除送病理 。术中出血,约250ml，术后安返。术后予促宫缩及抗感染对症处理，密切监测血压及其他生命体征，宫高，阴道流血量等。 。,2012.08. 17 14:08 术后一天，神清，精神可，T：37.3，BP：150/80mmHg.产妇双乳未见乳汁分泌，腹部切口外观干燥，无红肿及渗出。宫底脐下两指，质硬。恶露少，色红，无异味。继续补充白蛋白，抗炎，补液及促宫缩，今晨空腹血糖8.95mmol/L请内分泌科会诊，建议测血糖q4h（8.17Bs7.0-9.0 8.18Bs10.1-5.3）进一步治疗，并继续观察,2012.08.18 09:14 产妇无不适主诉，出入量平衡，色清，血压160/90mmHg左右，子宫复旧好，阴道流血不多，腹部切口辅料干燥，切口无红肿，停病重，继续抗炎补液对症处理。 2012.08.21 产妇情况良好，出院。,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病可分两种：妊娠前已有糖尿病占20 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）占80，指妊娠过程中初次发生的糖耐量异常，不论是否需要胰岛素治疗，不论分娩后这一情况是否持续均可诊断为GDM。,妊娠期糖尿病发病机理,妊娠期孕妇对葡萄糖的需要量增加，葡萄糖的利用增加， 孕妇对胰岛素敏感性降低，胰岛素的需要量相应增加。 胰岛素分泌受限。,糖尿病对孕妇的影响,、高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率1530。,、糖尿病孕妇妊娠期高血压疾病发生率 为正常妇女35倍。合并肾脏病时，其发生率高达50。一但发生，难以控制。,、低抗力下降，易发生感染，以泌尿系感染最常见。,、羊水过多的发生率比正常孕妇多10倍,、巨大儿发生率高，难产、产道损伤、手术产的几率增高。产程长易发生产后出血。,、易发生糖尿病酮症酸中毒,糖尿病对胎儿的影响,胎儿生长受限发生率为21。见于严重糖尿病伴有血管病变者。,巨大儿的发生率高达2542,胎儿畸形发生率68。与代谢紊乱、缺氧、应用糖尿病的药物有关,早产发生率为1025。有严重并发症出现，需早终止妊娠。,糖尿病对新生儿的影响,呼吸窘迫综合症的发生率高。 新生儿低血糖,诊断,孕妇有糖尿病的病史或有三多一少 病史及临床表现：有糖尿病家族史、孕期尿糖多次检测为阳性、年龄30岁、体重90kg、反复流产、死胎或分娩足月RDS儿、分娩巨大儿、畸形儿史。尿病对母儿的影响取决于糖尿病病情及血糖控制水平。控制不好影响极大。 -.实验室检查 糖孕前有糖尿病的病史或有三多一少,血糖测定： 、两次或两次以上空腹血糖 5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。 、糖筛查实验：妊娠2428周进行GDM筛查。服50g葡萄糖粉液1小时测血糖值7.8mmol/L为异常。如大于11.2mmol/L为GDM的可能性极大。 、对糖筛查异常者检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断糖尿病。空腹血糖正常者进一步进行OGTT试验。 控制不好影响极大。,OGTT（葡萄糖耐量试验 oral glucose tolerance test）：指空腹12小时，口服葡萄糖75g，,有两项或两项以上达到或超过正常值可诊断GDM。,一项高，诊为糖耐量异常。,空腹5.6mmol/L,2小时8.6mmol/L，,1小时10.3mmol/L,3小时6.7mmol/L,诊断 标准,、终止妊娠的时间,原则应在加强母儿监护，控制血糖的同时，尽量推迟终止妊娠的时机。 若血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状态良好，应等待至近预产期终止妊娠。 若血糖控制不良，伴有血管病变，合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限，胎儿窘迫，均应促胎肺成熟后，终止妊娠。 地塞米松促胎肺成熟时，可使血糖升高，应注意调整胰岛素的用量。,、新生儿的处理,新生儿出生后应取脐带血检测血糖。 无论体重大小都按早产儿处理。注意保暖、吸氧、提早喂糖水、早开奶。 新生儿娩出30分钟开始定时滴服25葡萄糖液。 注意低血糖、低血钙、高胆红素血症及RDS发生。 多数新生儿在生后6小时内血糖恢复正常。 足月新生儿血糖2.22mmol/L诊为新生儿低血糖。 接受胰岛素治疗的母亲，可哺乳,产后处理,分娩后24小时内胰岛素用量应减至原用量的一半，48小时减少至原用量的1/3.甚至可不用胰岛素治疗。 GDM患者孕期空腹血糖明显异常者，产后应尽早复查空腹血糖，血糖值仍异常者应诊断为糖尿病合并妊娠。 空腹血糖正常的GDM患者，应于产后6w12w行OGTT检查，若异常，可能是产前漏诊的糖尿病。 正常者也要每三年检查一次血糖，如再妊娠，6070的患者再次发生GDM,相关知识,妊娠期高血压疾病：是妊娠其特有的全身性疾病。本病多发于妊娠20周以后至产后72小时内。主要特征为水肿、高血压、蛋白尿，严重时可出现抽搐、昏迷、全身重要脏器功能衰竭，甚至发生母婴死亡。,病因,高危因素 （1） 初产妇、孕妇年龄40岁 （2） 多胎妊娠 （3） 妊娠期高血压病史及家族史 （4） 慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史 （5） 抗磷脂综合征 （6） 血管紧张素基因T235阳性 （7） 营养不良 （8） 低社会经济状况,病理生理变化,全身小动脉痉挛 周围小血管阻力增加 血压增高 全身小动脉痉挛 肾小球通透性增加 蛋白尿 肾小动脉及毛细血管缺氧 肾小球滤过率下降，钠重吸收增多 水肿,临床表现,临床三大表现,高血压,水肿,蛋白尿,分类,处理原则,轻度妊高症：加强孕期检查，密切观察 病情变化 中、重度妊高症：住院治疗，积极处理 治疗原则:解痉、降压、镇静，合理 扩容及利尿，适时终止妊娠,肥胖,1定义 ：是指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常，体重增加，是一种多因素的慢性代谢性疾病。,二 病因,病因未完全明了，主要是遗传因素和环境因素共同作用的结果。总的来说，当人体摄入的能量超过人体的消耗时，多余的能量以脂肪的形式逐渐积存于体内，导致脂肪增多而引起肥胖。,主要包括以下几点：,1遗传因素：父母肥胖者，子女肥胖发生率明显增加。 2中枢神经系统： 3内分泌代谢系统：单纯性肥胖症病人存在内分泌代谢系统功能的紊乱 4环境因素：高热量、高脂肪饮食，体力活动减少等。 5其他。,三肥胖的判断指标与分级,体重指数（MBI） MBI=体重（kg）/身高() 正常值：18.524.5 超重：25 肥胖前期：2529.9 肥胖 度：3034.9（中度） 度：3539.9（重度） 度：40.0（极重度）,四治疗要点,肥胖症是能量和消耗平衡失调引起，因此治疗要适当降低能量摄入，增加能量消耗。 1 行为治疗 指导病人制定饮食计划，帮助病人树立节食意识，教会病人进行自我检测。 2 饮食治疗 限制能量摄入，使总能量低于消耗量，合理膳食包括减少食量和改变膳食结构，采用低糖低脂高蛋白饮食，适当补充维生素和微量元素。,2019/4/20,37,可编辑,3 体育锻炼 坚持有氧运动 4药物治疗 5手术治疗 6继发性肥胖症应针对病因进行治疗,巨大儿,1定义：胎儿体重达到或超过4kg者则为巨大 儿,高危因素,糖尿病孕妇巨大胎儿发生率为26%，而非糖尿病孕妇仅为5%-8%。 孕妇营养过剩、肥胖、体重过重等。 身材高大父母巨大儿发生率高。 少数过期妊娠胎盘功能正常，巨大儿发生率高于足月妊娠的3至7倍。 巨大儿多见于经产妇。 羊水过多，巨大儿发生率高。,处理,妊娠期 发现胎儿巨大或有巨大儿史者，应检查孕妇有无糖尿病。若有则为糖尿病积极治疗，并于妊娠36周后根据病情择期终止妊娠。 分娩期 非糖尿病孕妇胎儿体重大于等于4.5kg，糖尿病孕妇胎儿体重大于等于4kg，正常女性骨盆，为防止母儿产时损伤应行刨宫产结束分娩。,。第一产程及第二产程延长，估计胎儿体重大于4kg者，胎头停滞在中骨盆，也应行刨宫产。若胎头双顶颈已达坐骨棘下3cm、宫口已开全者，应作较大的会阴后侧切开，以产钳助产，同时预防产后出血。 新生儿处理 预防新生儿低血糖，于出生后1至2小时内开始喂糖水，及早开奶。,胎儿宫内窘迫,1定义: 是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧，危及其健康或生命的综合症状。,病因,母体因素 孕妇患有高血压、慢性肾炎、妊娠高血压综合症、重度贫血心脏病、肺心病、高热、吸烟、产前出血性疾病和创伤、急产或子宫不协调性收缩、催产素使用不当、产程延长、子宫过度膨胀、胎膜早破等；或者产妇长期仰卧位，镇静剂、麻醉剂使用不当。,胎儿因素 胎儿心血管系统功能障碍、胎儿畸形、母婴血型不和引起的胎儿溶血，胎儿贫血、胎儿宫内感染。,脐带胎盘因素 脐带因素有长度异常、缠绕、打结、扭转、狭窄等；胎盘因素有植入异常、形状异常、发育障碍、循环障碍等。,临床表现,胎心音改变 正常的胎心音在120-160，缺氧早期胎心音于无宫缩时加快160bpm，缺氧严重时120bpm，胎儿电子监护可出现多发晚期减速、重度变异减速；胎心率100bpm，基线变异5bpm，伴频繁晚期减速提示胎儿缺氧严重可随时胎死宫内。,胎动异常 缺氧初期为胎动频繁，继而减弱或消失（胎动10次/12小时为胎动减少,羊水胎粪污染或羊水过少 羊水污染分3度，1度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧。2度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧。3度呈棕黄色稠厚，提示胎儿缺氧严重。,处理 急性胎儿宫内窘迫 应果断采取措施改善胎儿缺氧状态。 慢性胎儿宫内窘迫 应针对病因，根据孕周、胎儿成熟度及胎儿缺氧程度决定处理。,护理诊断与措施,P1 知识缺乏：与患者对疾病相关知识的了解不足有关 P2 焦虑与恐惧：与担心疾病和腹中胎儿有关 P3 体液过多 与低蛋白血症所致的水肿有关 P4 营养失调 低于机体需要量 与白蛋白27.7g/l和血糖代谢异常有关 P5 有坠床的危险 与子痫所致的头晕、眼花有关。,P6 气体交换受损（胎儿）：与胎儿宫内窘迫有关 P7 有皮肤完整性受损的危险：肥胖和水肿有关 P8 潜在并发症：胎盘早期剥离 P9舒适的改变：与手术创伤，卧位有关 P10 疼痛-与手术切口有关 P11 潜在并发症 感染,8.16 15:30,P1 知识缺乏： 与患者缺乏疾病相关知识有关 I1 向病人及家属宣教疾病的病因，治疗经过及预后。 I2 告之病人手术必要性、术前禁食禁水意义，及术后去枕平卧意义。 .3指导患者术后应适量活动 以促进肠功能的恢复 O 8.16 20：00患者配合治疗并了解疾病相关知识,8.16 16:30,P2 焦虑与恐惧： 与担心疾病和腹中胎儿有关 I1 关心安慰病人，加强与病人的交流和沟通，及时向病人解释，使病人能正确认识疾病的发展过程。 I2 介绍辅助检查的目的及手术治疗的必要性，做好各项检查前、术前和术后相关知识的指导，使病人消除对手术及预后的恐惧感，积极配合各项辅助检查、治疗和手术。,I3 在病人面前不讨论病情的严重性，鼓励病人说出自己心中的感受，并耐心倾听，对病人的恐惧和担心表示深切的理解和同情，并及时给与帮助。 O 8月 17 日9:00 患者恐惧程度减轻，情绪稳定,I1嘱患者卧床休息，增加肾血流量，减轻水钠潴留。 12抬高下肢，增加静脉回流，减轻水肿。限制水钠摄入，记24h出入量。 I3遵医嘱静推速尿及静脉滴注人血白蛋白。 O 8.21 水肿减轻,P3 体液过多 与低蛋白血症所致的水肿有关,8.16 14:11,8.16 15:30,P4 营养失调：低于机体需要量与白蛋白27.7g/l和血糖代谢异常有关 I1 遵医嘱给予白蛋白输注 I2 肛门排气肠蠕动恢复后予以饮食指导，尽早母乳喂养 I3 鼓励患者早期活动，协助病人行肢体的伸屈运动 O 8.21血红蛋白92g/,P5 有坠床的危险 与子痫所致的头晕、眼花有关,1:卧床休息，患者如需下床，先缓慢坐起，在床上停留数十分钟，然后家属扶着下床。做好病人的心理护理。 2:保持病室安静，减少声光的刺激，床边吸氧3L/分。 3:做好陪护和生活护理，注意安全，必要时拉起床栏。避免坠床. 4:遵医嘱于解痉降压对症治疗。 5:严密监测生命体征变化，备齐抢救药品及器械 O 8.21至出院未发生坠床,8.16 15:30,P6 气体交换受损（胎儿）：与胎儿宫内窘迫有关,1:嘱左侧卧位，床边氧气3L/min吸入。指导自计胎动的方法。 2:监测胎心变化，B超，NST检查，了解胎儿宫内情况。 3:遵医嘱予解痉降压促胎肺成熟等对症处理。 4:积极完善术前准备备好抢救车及早产儿的药品和器械。 O 8.16 20:46 胎儿评分7-10,8.16 15:30,8.16 15：30 P7 有皮肤完整性受损的危险：与术后取强迫体位，手术切口疼痛活动减少有关,I1 定时翻身，鼓励和协助病人经常更换卧位，每两小时翻身一次，并建立床头翻身记录卡 I2 保护患者皮肤：保持患者皮肤和床单的清洁干燥,I3 促进皮肤血液循环：每日进行主动或被动的关节运动训练；给患者行温水浴；对局部按压部位进行按摩 I4 增进营养 遵医嘱给予静脉补充营养液，改进患者营养状况 O 8.21日09:00 病人全身皮肤完整无压疮,8.16 15:30,P8 潜在并发症：胎盘早期剥离 I1 嘱患者卧床休息，减少刺激 I2 遵医嘱应用解痉降压药物 I3 严密观察有无阴道流血及腹疼 O 手术前未发生胎盘早期剥离,8.16 20:46,P9 舒适的改变：与手术创伤，卧位有关 I1 麻醉清醒后取主动卧位。 I2 做好优质护理，协助患者做好床上擦浴，口腔护理，会阴擦洗，更衣 I3 保持床单位的干净整洁，增强患者的舒适感。 I4 妥善固定各尿管。 O 8.17日 9:00患者诉不适程度减轻，积极配合治疗及护理,8.16 20:46,P10 疼痛-与手术切口有关 Ia:观察疼痛的部位、性质、程序、持续时间。 Ib:麻醉清醒后，协助病人取合适体位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。 Ic:观察镇痛泵应用的效果，并保持其通畅。 Id:指导病人深呼吸，听轻音乐等，分散病人注意力，以减轻疼痛。 Ie:必要时，遵医嘱及时准确有效的用药 I1 O 8.18 主诉疼痛缓解,8.16 20:46,P11 潜在并发症 感染 1严格无菌操作 2监测体温变化Tid 3给予抗炎补液对症处理 .4定期复查血常规 5定时开窗通风及进行空气消毒 做好手卫生工作 6协助患者勤换会阴垫，保持会阴清洁 O 至出院未发生发热感染,I2：遵医嘱合理应用抗生,健康教育,一饮食指导: 1、适当控制主食量，每次进食前先喝250ml的水，使用小容量的餐具，细及嚼慢咽。饥饿时可以进食胡萝卜、芹菜等低热量的食物。 2食物宜粗不宜精。在主食定量范围内尽可能多吃些粗杂粮及豆类，蔬菜，以绿叶菜为好，如油菜、小白菜、韭菜、菠菜、芹菜等。这些食物中既含有丰富的维生素和无机盐，又含有较