课件：妊娠期糖尿病剖析.ppt

妊娠合并糖尿病的护理,李瑞雪,2013年10月30日,（产一科）,尊敬的各位老师：,今天我同大家一起来学习交流妊娠合并糖尿病的护理。所讲之处，如有不妥，请积极批评指正！,世 界 糖 尿 11.14 病 日,护理,定义及诊断标准,GDM高危因素,对妊娠、分娩的影响,妊娠期糖代谢特点、临床表现,定义及诊断标准,妊娠合并糖尿病有两种情况：一种为原有糖尿病的基础上合并妊娠或妊娠前糖耐量异常， 妊娠后发展为糖尿病，分娩后仍为糖尿病的病人又称糖尿病合并妊娠， 糖尿病合并妊 娠的诊断标准，达到以下任何一项标准均应诊断为糖尿病合并妊娠，诊断标准（1）妊娠前已确诊 为糖尿病患者（2）妊娠前未行血糖检查但存在高危因素、首次产检是应明确是否存在妊娠前糖尿 病，达到以下任一标准即确诊为糖尿病合并妊娠： 1. 空腹血糖大于等于7.0mmol/L(126mg/dL） 2. 糖化血红蛋白大于等于6.5%（采用NGSP/DCCT标化的方法） 3. 伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖大于等于11.1mmol/L（200mg/dL） 如果没有明显的高血糖症状，任意血糖大于等于11.1mmol/L需次日复测上述1）或2）即可确诊，但 不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（OGTT)检查。 另一种为妊娠前糖代谢正常,妊娠期才出现的糖尿病（包括一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被 诊断的病人）称为妊娠期糖尿病（GDM)。其中GDM占糖尿病总数中的80%以上，并且GDM属于高 危妊娠，但多数于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病机会增加。妊娠期糖尿病（GDM）的 诊断标准为： 1.血糖测定 两次或两次以上空腹血糖大于等于5.8mmol/L者，可诊断GDM 2.唐筛实验 建议孕妇2428W进行。方法： 5min内口服含50g的葡萄糖200ml的液体，服后1h测血糖大于等于7.8mmol/L（140mg/dl）为唐筛异常。 3.OGTT 唐筛前应查空腹血糖，异常者可诊断GDM，空腹血糖正常者，可采用OGTT明确诊断。 方法： （1)在妊娠2428周及以后，应对所有尚未被确诊为糖尿病的 孕妇进行75gOGTT。方法： OGTT前1日晚餐至禁食至少8H至次日晨（最迟不超过上午9点）OGTT试验前连续3日正常体力活动、 正常饮食，即每日进食碳水化合物大于等于150g，检查期间静坐禁烟。检查时，5min内口服含75g 葡萄糖的液体300ml，分别抽取服糖前、后1H、2H的静脉血（从开始饮用葡萄糖水的时间算）从而 测定血浆葡萄糖水平。(2)未规律产检者，如果首次就诊时间在28w以后，建议初次就诊时就进行 75gOGTT实验检查。PGTT是主要的诊断方法。,临床表现,1.妊娠期有三多一少症状：多饮、多食、多尿体重下降； 2.外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作； 3.孕妇体重90kg,本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿 者,应警惕合并糖尿病的可能.但大多数妊娠期糖 尿病患者（GDM）无明显的临床表现.,GDM高危因素,2019/4/20,9,可编辑,对妊娠、分娩的影响,（一）对孕妇的影响 1.自然流产 其发生率会较正常孕妇高出15%30%，高血糖可导致胚胎发育异常甚至胚胎死亡。 2.妊娠期并发症 可导致广泛的血管病变，易并发妊娠期高血压疾病，较正常孕妇高35倍，糖尿病导致的血管病变，致使病人的小血管内皮细胞增厚，官腔狭窄，组织供血不足，孕妇及围生儿预后较差。同时因巨大儿发生率明显增高，故手术产率、产伤及产后出血发生率明显增高。 3.感染 以泌尿系感染最为常见，产后子宫内膜炎和伤口感染也较常见。 4.羊水过多 较非糖尿病孕妇多10倍，原因不明，可能与胎儿高血糖，高渗性利尿导致胎尿排出增多有关，而羊水过多又可增加胎膜早破和早产发生率。 5.易发生酮症酸中毒 感染后多见 （二）对胎儿的影响 1.巨大儿 发生率高达25%40% 因胰岛素不能通过胎盘运转，胎儿长期处于高血糖状态，从而刺激胎儿胰岛产生大量胰岛素，活化氨基酸转移系统，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，促进胎儿在宫内生长。 2.胎儿畸形 发生率为6%8%,可能与母体妊娠早期高血糖、酮症酸中毒、缺氧与GDM药物毒性有关。最危险时期是妊娠9周内。目前胎儿畸形是GDM孕妇围生儿死亡的主要原因。 3.早产 发生率为10%25%，原因多为并发症存在，需提前终止妊娠。 4.胎儿生长受限 发生率为21%，多见于严重的GDM并发肾脏、视网膜血管病变时。 （三）对新生儿的影响 1.新生儿呼吸窘迫综合症（NRDS） 胎儿胰岛素分泌增加形成高胰岛素血症，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，导致胎儿肺脏成熟延迟，故RDS发生率增加。 2.新生儿低血糖 3低钙血症和低镁血症 GDM新生儿发生率为10%15%， 正常新生儿CA为22.5mmol/L.出生后72H血钙1.75mmol/L为低血钙。出生后2472H血钙水平最低，一部分新生儿还同时合并低镁血症（正常新生儿血鎂为0.60.8mmol/L，出生后72H血镁0.48mmol/L为低血镁症）。 4.其他 高胆红素血症 红细胞增多症等的发生率，均较正常妊娠的新生儿高。,护理评估,1.健康史：是否存在高危因素。 2.身心状况：a.症状和体征 b.评估糖尿病的严重程度和预后 按Whit分类法，即根据病人的发病年龄，病程长短及有无血管病变进行分类 c.心理-社会评估 即孕妇及其家属对疾病知识的掌握、认识程度，有无焦虑、恐惧心理，社会及家庭支持系统是否完善。 3.相关检查 a. 血糖测定 b.唐筛实验 c.OGTT d.肝肾功能检查（24h尿蛋白定量，尿酮体及眼底等相关检查）,护理诊断,营养失调：低于机体需要量 与血糖代谢异常有关。 知识缺乏：缺乏饮食控制的相关知识。 有感染的危险：与高血糖 微循环障碍，机体防御机能减弱有关 焦虑：与担心胎儿健康、环境陌生有关 自尊紊乱：与分娩的愿望及对孩子的期望得不到满足有关,预期目标,1.孕妇及其家属能列举监测及控制血糖的方法 2.孕妇能够保持良好的自我照顾能力，以维持母儿健康 3.孕妇焦虑情绪缓解，积极配合治疗情绪稳定 4.孕妇能正确面对自己及孩子的危险,护理措施,（一）非孕期 显性糖尿病妇女妊娠前应寻求产前咨询或评估，由内分泌和产科医师共同研究，据White分类法，确定病情程度，对于病情较重的D、F、R级易造成胎儿畸形、死胎、智力障碍、并可家中孕妇原有病情等严重不良后果，不宜妊娠；病情较轻者，血糖水平控制满意者，可继续妊娠。 （二）妊娠期 1.健康教育（关心、安慰病人、尊重病人、介绍病区环境，消除紧张情绪等） 2. 孕期母儿监护a.孕妇监测：血糖监测、肾功能检测和眼底检查b.胎儿监测：超声波和血清检查胎儿畸形、胎动计数（28w后开始）c.无激惹试验（NST）（32w后每周一次，36w后每周两次，了解胎儿宫内储备能力）d.胎盘功能测定3.控制饮食 （低糖粗粮 、优质蛋白、植物油、含水多的蔬菜瓜果但苹果、橘子、梨限量、减少主食，低盐饮食），但避免过分控制，以免造成孕妇饥饿性酮症及胎儿生长受限 4.卧床休息，左侧卧位，吸氧，改善胎盘血液循环和供氧，适度运动 5.合理用药6.提供心理支持，维护孕妇自尊 （三）分娩期 1.终止妊娠的时间 原则是在控制血糖，确保母儿安全的情况下，尽量推迟终止妊娠的时间，3839w，若血糖水平控制不良，可在促进胎肺成熟之后立即终止妊娠。2.分娩方式 糖尿病不是剖宫产指征，血糖控制好，宫颈条件好，决定阴道分娩者，；如血糖控制较差，有并发症及高危因素时，则选择剖宫产。3.分娩时的护理 应制定产程分娩计划，产程中应严密监测孕妇血糖、尿糖、和尿酮体宫缩、胎心变化，避免产程过长（不超过12h，如产程超过16h易发生酮症酸中毒），血糖不低于5.6mmol/L，准备阴道分娩者，鼓励产妇左侧卧位、吸氧，改善胎盘血液供应，并且仍需保持身心舒适，减缓分娩压力。4.新生儿的处理：无论体重大小均按高危儿处理；新生儿出生时应留 脐血，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、CA、P、MG的测定，注意保暖、吸氧，重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时服葡萄糖，同时注意预防低血钙，高胆红素血症及NRDS发生。多数新生儿在出生后6h内血糖值可恢复正常；接受胰岛素治疗的母亲，不会对新生儿产生影响。 （四）产褥期 1.由于胎盘的娩出，抗胰岛素激素迅速下降，需重新评估胰岛素用量。2.预防产褥期感染：a 会阴冲洗b 勤换内衣裤c