课件：妊娠期糖尿病备课.ppt

妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus,GDM）,郑州大学第三附属医院 儿少卫生与妇女保健学教研室 徐晓辉,概念,糖尿病是由多种原因所致的胰岛素分泌或作用缺陷，以慢性高血糖为特征，碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢异常；久病可引进多系统损害(眼、神经、肾、心脏、血管等组织器官的慢性病变)；病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。,妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。GDM发生率世界各国报道为1%-14%，我国报道的发病率为 2%-4%。,妊娠对糖尿病的影响,妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，使原有糖尿病病情加重。,妊娠早期空腹血糖较低，胰岛素用量比非孕期减少。 随妊娠的进展，抗胰岛素物质增加，胰岛素用量需要不断增加。,分娩时，体力消耗大进食少，不减少胰岛素用量，易发生低血糖。,产后随着胎盘的排出，抗胰岛素物质减少，胰岛素用量要相应减少,否则易发生低血糖休克。,糖尿病对妊娠的影响,糖尿病对母儿的影响取决于糖尿病病情及血糖控制水平。控制不好影响极大。,糖尿病对孕妇的影响,高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率1530。,糖尿病孕妇合并妊娠期高血压疾病的发生率为正常妇女35倍。合并肾脏病变时，其发生率高达50。一旦发生，难以控制。,抵抗力下降，易发生感染，以 泌尿系感染最常见。 羊水过多的发生率比正常孕妇 多10倍。,巨大儿发生率高，难产、产道损伤、手术产的机率增高。产程长易发生产后出血。 易发生糖尿病酮症酸中毒。,糖尿病对胎儿的影响,巨大儿的发生率高达2542。 由于母亲的高血糖、高脂肪进入胎儿体内，刺激其生长，从而形成巨大胎儿(大于4kg)及器官巨大；由于巨大儿心脏负担增大极容易造成新生儿骤死。,胎儿生长受限发生率为21。常见于严重糖尿病伴有血管病变者。当糖尿病孕妇的血糖控制不好时，可引起胎儿体内代谢紊乱，由于胎儿在宫内得不到足够的营养，有的胎儿会出现体重过轻，即小于胎龄儿。,早产发生率为1025。有严重并发症出现时，常需要提早终止妊娠。 胎儿畸形发生率68。与代谢紊乱、缺氧、应用糖尿病的药物有关。,糖尿病对新生儿的影响,呼吸窘迫综合症的发生率高。胎儿高胰岛素血症，拮抗糖皮质激素，使肺泡2型细胞表面活性物质合成及释放减少。 新生儿低血糖。,诊断,孕前有糖尿病的病史或有“三多一少”症状。,糖尿病的高危因素：有糖尿病家族史、孕期尿糖多次检测为阳性、体重80kg、反复自然流产、死胎或曾分娩足月RDS儿、分娩巨大儿、畸形儿史。,实验室检查,血糖测定： 、两次或两次以上空腹血糖 5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。,5g糖筛查实验：妊娠2428周进行GDM筛查。服50g葡萄糖粉溶液后1小时测血糖值7.8mmol/L为异常。 若大于11.1mmol/L为GDM的可能性极大。,对糖筛查异常者进一步进行 OGTT试验。,OGTT（葡萄糖耐量试验 ）：指空腹12小时，口服葡萄糖75g，血糖诊断标准为：空腹5.6mmol/L，1小时10.3mmol/L，2小时8.6mmol/L，3小时6.7mmol/L。有两项或两项以上达到或超过正常值可诊断GDM。若 一项高，则诊断为糖耐量异常。,中华医学会围产医学分会候任主任委员、北京大学第一医院妇产科杨慧霞教授近日表示，美国糖尿病协会新近发布的妊娠期糖尿病诊断标准较之以前更为严格，世界卫生组织以及我国都将据此更新相关标准。如果按照新标准推测，我国妊娠期糖尿病的患病率将上升至10%以上。,目前新的妊娠期糖尿病诊断标准,空腹血糖的诊断标准由5.3毫摩尔/升降至5.1毫摩尔/升，口服75克葡萄糖后2小时，血糖由8.6毫摩尔/升降至8.5毫摩尔/升。 同时规定，空腹血糖、服糖后1小时、餐后2小时这3项指标中的任意一项血糖超标即可诊断为妊娠期糖尿病，而以往标准则规定3项指标中有2项达到或超过标准才可确诊。,孕期需严格控制血糖的原因,这次严格妊娠期糖尿病诊断标准是基于一个历时7年的高血糖与妊娠不良结局研究。 研究显示，即使血糖水平在正常范围的孕妇，随着血糖水平的升高，巨大胎儿、剖宫产率、新生儿低血糖、高胰岛素血症等风险也会增加。,对糖代谢异常孕妇的管理,糖尿病健康教育 饮食疗法 运动疗法 药物疗法 血糖检测,糖尿病健康教育,糖尿病健康教育被喻为是一种“治疗性教育”，是糖尿病现代综合治疗的基础。,教育的目的： 帮助患者认识糖尿病的本质，了解疾病的相关知识；,建立良好的心理状态和生活方式； 掌握控制糖尿病的基本技能，达到提高生活质量的目的。,糖尿病个体强化教育效果评价,糖尿病综合治疗,健康教育,药物治疗,代谢监测,运动锻炼,饮食疗法,饮食治疗是糖尿病最基本的治疗之一。 正确的观念是将健康饮食当成一种新的生活方式，由糖尿病医师、营养师与患者共同制定，符合患者的口味，定时、定量，使之能坚持不懈地实施，并能使血糖稳定。,糖尿病孕妇饮食疗法是至关重要的。葡萄糖耐量异常或轻型糖尿病的患者，主要靠饮食来控制。较重糖尿病患者的治疗，也必须以饮食疗法为基础。,饮食控制原则是在控制孕妇血糖的同时，能为孕妇提供合理、足够的能量和营养，以保证胎儿的正常生长发育。 同时限制母儿体重的过度增长，避免孕妇因过度饮食控制而发生的酮症和低血糖，造成对胎儿的伤害。,糖尿病孕妇每日的热量供应可控制在每公斤体重30-35千卡为宜，蛋白质每公斤体重维持1.5-2g。每日可食4-6餐，营养素要平衡，并依据妊娠的不同时期，饮食供应要有所侧重。,妊娠早期三个月：由于这一阶段往往孕妇有妊娠反应，其饮食要求奶类、蛋、豆制品、瘦肉和新鲜蔬菜水果，应与妊娠前的饮食量相同。,娠中期三个月：由于这一阶段胎儿的迅速生长，每日所需要的热量和营养素都要相应地增加。全天热量分配早餐12，午餐30，晚餐30，余下28作为加餐。全天主食不应低于300g，要及时监测血糖，防止血糖波动。,妊娠后期三个月：胎儿生长仍较快，但为防止胎儿过重，热量应控制在每日每公斤体重30千卡，主食也不应低于340g，分56次进食。多吃牛奶、蛋、瘦肉及动物肝脏、绿色蔬菜、海带、紫菜等 。,保证母亲和胎儿必须营养；维持正常血糖水平；预防酮症酸中毒；保持正常的体重增加。,饮食疗法目标：,妊娠期糖尿病的分级,妊娠期糖尿病的血糖控制标准,空腹血糖应控制在5.6 mmol/L以下，餐后1小时血糖值应7.8 mmol/L， 餐后2小时血糖值应6.7 mmol/L。,血糖控制目标：,饮食控制调整血糖,根据我国的治疗规范，首先要求孕妇饮食运动控制3天至5天，监测孕妇空腹血糖、三餐后2小时血糖及临睡前血糖；如果仍然不能将血糖控制达标，就要启用胰岛素治疗，以确保母婴的平安健康。,胰岛素是大分子物质，不会通过胎盘，对胎儿无影响，选择适用于妊娠合并糖尿病治疗的胰岛素类似物是妊娠期血糖控制的最佳手段。,口服降糖药物治疗,Tennessee大学进行了一项开放性随机对照研究，比较了格列苯脲二甲双胍与胰岛素在治疗2型糖尿病合并妊娠和需药物治疗的GDM患者的血糖控制情况。,研究方法与结论,胰岛素(对照组80例)或格列苯脲二甲双胍(研究组92例)治疗，药物剂量由医生根据孕妇自行检测的血糖水平调整。结果显示两组分娩孕周、新生儿出生体重、脐血血糖、HbAlC、糖化血清白蛋白和新生儿生后1 h血糖、有无转NICU及住院时间等指标方面无差异。 结论：提示格列苯脲二甲双胍是治疗GDM或 T2DM合并妊娠的有效药物。,另一项来自新墨西哥大学的随机对照研究比较了二甲双胍(63例)和格列苯脲(61例)对于单纯饮食控制不佳的GDM患者的治疗效果。 结果显示在药物控制良好的患者中，两组平均空腹和餐后2h血糖水平差异无统计学意义，但使用二甲双胍和格列苯脲治疗的患者中分别有26例(41.2)和12例(19.6)患者因血糖控制不佳而需用胰岛素，二甲双胍的药物失效率是格列苯脲的2.87倍。巨大儿、新生儿入NICU、低血糖、肩难产、重度子瘌前期、新生儿窒息的发生率两组无差异。,近期国内有研究显示： 二甲双胍治疗GDM的效果和胰岛索相近，使用二甲双胍的患者中，46同样需要胰岛素治疗。,相关基础研究,血脂代谢与GDM的发生显著相关。 低水平高密度脂蛋白和高甘油三酯与子痫前期和GDM的发生有独立相关性。 因此，认为孕前脂代谢异常与子痫前期及GDM的发生有关；且孕期甘油三酯水平在第75百分位以上者，患GDM的风险增加。,肥胖时由于脂肪的增加改变了机体胰岛素的分泌和对胰岛素的敏感性，并在细胞水平减少了脂肪、肝脏和肌肉组织的胰岛素受体数，机体的降调节作用使胰岛素分泌增加，也会造成高胰岛素血症和I型糖尿病。,美国最新一项研究成果显示，降低患糖尿病风险的有效方法之一是减少脂肪摄入量。,国内有研究结果提示，孕期过多的摄入甜食、烧烤、煎炸食物、香肠类制品可能是GDM的危险因素； 孕期适当增加海产品、粗粮的摄入量可能是GDM的保护因素。 GDM孕妇多种营养素摄入水平不均衡，蛋白质、维生素A、维生素B1、维生素B2、铁、钙、膳食纤维摄入不足。,GDM孕妇三餐能量分配不合理，早餐能量摄入少，而晚餐能量摄入多。 饮食因素与GDM的发生可能具有一定的相关性，应加强孕期营养健康教育，指导孕妇科学饮食，特别要针对GDM的相关因素进行预防和控制，以降低孕妇GDM的发生率。,营养学家指出，就预防糖尿病而言，吃什么比吃多少更重要。换言之，与其费劲节食减肥，不如改善饮食结构。,血糖生成指数(glycemic index, GI),GI值，即血糖生成指数，是衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效指标，它表示含有50g有价值的碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖和面包相比，在一定时间内体内血糖应答水平的百分比值。,食物血糖生成指数（ GI）就是指一个食物能够引起人体血糖升高多少的能力。,高GI的食物，进入胃肠后消化快、吸收率高，葡萄糖释放快，葡萄糖进入血液后峰值高，也就是血糖比较高。 低GI食物，在胃肠中停留时间长，吸收率低，葡萄糖释放缓慢，葡萄糖进入血液后的峰值低、下降速度也慢， 简单说就是血糖比较低。,因此，用食物血糖生成指数，合理安排膳食，对于调节和控制人体血糖大有好处。 一般来说 调整膳食结构，只要将饮食中一半的高GI值食物替换成低GI值食物，就能获得显著改善血糖的效果。,2019/4/20,62,可编辑,当血糖生成指数在55以下时，可认为该食物为低GI食物； 当血糖生成指数在5575之间时，该食物为中等GI食物； 当血糖生成指数在75以上时，该食物为高GI食物。,GI值越高，这种食物升高血糖的效应越强。,220种食物的血糖生成指数（GI）表,糖类： 葡萄糖100.0、绵白糖83.8、蔗糖、方糖65.0、 麦芽糖105.0、 蜂蜜73.0、 胶质软糖80.0、 巧克力49.0,谷类及制品,面条（小麦粉，湿）81.6、面条（全麦粉，细）37.0、面条（小麦粉，干，扁粗）46.0、面条（强化蛋白质，细，煮）27.0、,馒头（富强粉）88.1、烙饼79.6、油条74.9、 大米粥（普通）69.4、大米饭83.2、糙米饭70.0、黑米饭55.0、糯米饭87.0、大米糯米粥65.3、 黑米粥42.3、玉米（甜，煮）55.0、玉米面粥（粗粉）50.9、玉米片（市售）78.5、小米（煮饭）71.0、小米粥61.5、荞麦面条59.3、荞麦面馒头66.7,薯类、淀粉及制品,马铃薯62.0、马铃薯（煮）66.4、马铃薯（烤）60.0、马铃薯（蒸）65.0、马铃薯泥73.0、 马铃薯片（油炸）60.3、马铃薯粉条13.6、 甘薯（红，煮）76.7、炸薯条60.0、藕粉32.6,豆类及制品,黄豆（浸泡，煮）18.0、豆腐（炖）31.9、豆腐（冻）22.3、豆腐干23.7、绿豆27.2、蚕豆（五香）16.9、扁豆38.0、青刀豆39.0、黑豆42.0、四季豆27.0、利马豆（棉豆）31.0、鹰嘴豆33.0,蔬菜类,甜菜64.0、胡萝卜71.0、南瓜 75.0、山药51.0、 雪魔芋17.0、芋头（蒸）47.7、 芦笋、绿菜花、菜花、芹菜、黄瓜、茄子、鲜青豆、莴笋、生菜、青椒、西红柿、菠菜均15.0,水果类及制品,苹果、梨36.0、桃 28.0、杏干31.0、李子24.0、樱桃22.0、葡萄43.0、葡萄（淡黄色，小，无核）56.0、葡萄干64.0、猕猴桃52.0、柑43.0、柚25.0、菠萝66.0、芒果55.0、香蕉52.0、香蕉（生）30.0、芭蕉53.0、西瓜72.0、巴婆果58.0,乳及乳制品,牛奶27.6、牛奶（加糖和巧克力）34.0、 全脂牛奶27.0、脱脂牛奶32.0、低脂奶粉11.9、降糖奶粉26.0、老年奶粉40.8、酸奶（加糖）48.0、豆奶19.0、酸乳酪（普通）36.0,方便食品,白面包87.9、面包（全麦粉）69.0、面包（70%80%大麦粒）34.0、面包（45%50%燕麦麸）47.0、面包（混合谷物）45.0、棍子面包90.0、苏打饼干72.0、酥皮糕点59.0、爆玉米花55.0,混合膳食,馒头芹菜炒鸡蛋48.6、饼鸡蛋炒木耳48.4、饺子（三鲜）28.0、包子（芹菜猪肉）39.1、牛肉面88.6、米饭鱼37.0、米饭红烧猪肉73.3、猪肉炖粉条16.7、西红柿汤38.0、二合面窝头64.9,混合膳食,米饭+芹菜+猪肉 57.111.2 米饭+猪肉 72.014.0 米饭+蒜苗 57.97.8 米饭+蒜苗+鸡蛋 62.816.7 馒头 80.122.5 馒头+黄油 68.016.3 馒头+酱牛肉 49.422.8 饼+鸡蛋炒木耳 48.411.7,注意改善蛋白质的摄入，多考虑植物蛋白丰富的大豆及其制品。 减少油脂类和胆固醇的摄入量 。 粗杂粮、豆类及其制品、奶类及富含纤维的蔬菜均为低GI食物，最好能在每餐体现。 水果虽然有益，但也不是越多越好。 应注重维生素、矿物质和微量元素的补充。 膳食中适当增加富含B族维生素食物的比例，如粗杂粮、新鲜绿叶蔬菜、菌藻类食品、发酵豆制品及乳类等。,糖尿病的运动治疗,运动类型-有氧运动,常见的运动形式有：步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等。,药物治疗,GDM血糖控制标准,凡血糖高于上限时，应用胰岛素或增加胰岛素用量。胰岛素调整后，复查血糖。血糖调整到正常后，每周监测血糖变化，血糖异常者，重新调整胰岛素用量。,磺脲类和双胍类降糖药可通过胎盘，影响胎儿代谢，可致胎儿死亡或畸形。故孕期禁用。 饮食不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗药物。,胰岛素作用特点,胰岛素用量，个体差异大，一般从小剂量开始，并根据病情、孕期进展及血糖值加以调整。,孕早期用量减小，孕周增加，用量增加，3233周达高峰。孕晚期用量减少。产后用量减至分娩前1/31/2。在产后12周用量恢复至孕前水平。,孕期母儿监护,孕期实验室检查及监测动态监测糖尿病孕妇血糖，建议采用末稍微量血糖测定。 血糖控制不理想时查尿酮体。 孕期监测尿糖意义不大，因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平。,糖化血红蛋白（HbAlc）：糖尿病合并妊娠者，每l2个月测定1次；GDM确诊后检查，之后根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。,糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚3个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。 GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。 GDM A2级者，孕期应检查眼底。,糖尿病合并妊娠者以及GDM A2级，孕32周起，每周1次无应激试验(NST)检查，孕36周后每周2次NST，并定期检查胎盘功能（uE3） 。 GDM A1级或GIGT，孕36周开始做NST，并定期检查胎盘功能（uE3）; NST异常者进行超声检查，了解羊水指数。,超声检查,妊娠20一22周常规超声检查，除外胎儿畸形。 妊娠28周后应每46周复查1次超声，监测胎儿发育、羊水量以及脐血流等。 孕前糖尿病患者于孕2628周进行胎儿超声心动检查较为合适，主要了解心脏情况，除外先天性心脏病。,羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。,终止妊娠的时间,原则应在加强母儿监护，控制血糖的同时，尽量推迟终止妊娠的时间。,若血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状态良好，应等待至近预产期终止妊娠。,若血糖控制不良，伴有血管病变，合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限，胎儿窘迫，均应促胎肺成熟后，终止妊娠。,地塞米松促胎肺成熟时，可使血糖升高，应注意调整胰岛素的用量。,分娩方式,糖尿病不是剖宫产指征。 有巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常或其它产科指征时，应行剖宫产。 糖尿病并发血管病变时，常需提前剖宫产终止妊娠。,阴道分娩过程中应严密监测血糖、尿糖、尿酮体，血糖应不低于5.6mmol/L预防发生低血糖。也可给补液（1U胰岛素/4g葡萄糖）。,防止产程过长，一般12小时内结束分娩，16小时，易发生酮症酸中毒。,新生儿的处理,(1)新生儿生后易出现低血糖，出生后 30min内进行末梢血糖测定。 (2)无论体重大小都按早产儿处理。注意保暖、吸氧、提早喂糖水、早开奶。,(3)提早喂糖水、早开奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10的葡萄糖缓慢静滴。 (4)常规检查血红蛋白、红细胞压积、血钾、血钙、血镁、胆红素。 (5)密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。,多数新生儿在生后6小时内血糖恢复正常。 足月新生儿血糖2.22mmol/L诊断为新生儿低血糖。 接受胰岛素治疗的母亲，可哺乳。,产后处理,分娩后24小时内胰岛素用量应减至原用量的一半，48小时减少至原用量的1/3，甚至可不用胰岛素治疗。,GDM患者孕期空腹血糖明显异常者，产后应尽早复查空腹血糖，血糖值仍异常者应诊断为糖尿病合并妊娠。,空腹血糖正常的GDM患者，应于产后6周12周行OGTT检查，若异常，可能是产前漏诊的糖尿病。,产后OGTT正常者也要每年检查 一次血糖，如果再次妊娠，6070的患者可能再次发生GDM.,GDM与型糖尿病,国内有研究表明：妊娠期糖尿病是2型糖尿病自然病程的早期阶段。 近年来国内外学者针对GDM发病原因进行了较多研究，绝大部分表明妊娠期胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)和胰岛B细胞功能减退是GDM发病的主要原因。,IR是机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于正常预计水平的一种现象，表现为胰岛素分泌量正常但靶细胞摄取、利用葡萄糖的生理效应却减弱。 Burt第一次提出妊娠期存在胰岛素抵抗，这种抵抗作用在妊娠2428周快速增强，32-34周达高峰，胎盘娩出后逐渐消失。,GDM的发生是IR和胰岛细胞功能减退共同作用的结果，而IR和胰岛细胞功能缺陷已被公认是T2DM的病理生理基础。目前又有许多研究都表明，GDM和T2DM在免疫和遗传方面也有着许多相似之处，GDM是由于妊娠所导致的潜在糖尿病的易感因素的暂时暴露，因此GDM在某种程度上可认为是早期初发的T2DM。,妊娠期糖尿病是2型糖尿病自然病程的早期阶段,基础研究,Cheung等对6个设有对照组的随访性研究结果分析发现，GDM病人产后T2DM的发病风险是正常孕妇的6倍，并指出1O-3l有生育史的T2DM女性妊娠期诊断为GDM。 上海董玉英等对196例妊娠期糖代谢异常的女性产后1至5年随访发现，IGT和T2DM共22例(22)，其中IGT、GDM者其产后平均3年内血糖异常发生率分别为21.62和30.56。,重视GDM患者产后血糖随访,虽然对GDM女性T2DM发病率的报道存在差异，但多数认为，在产后最初5年发病率最高，l0年后则发病较少。 因此，要重视和加强对GDM的产后随访，特别是5年以内，以预防由其引起的T2DM的发生。,妊娠期糖尿病产后发生2型糖尿病的危险因素,有研究显示，年龄、糖尿病家族史、肥胖、GDM诊