课件：糖尿病神经病变.ppt

糖尿病神经病变,Contents,概述,1,发病机制,病理改变,分类、临床表现、诊断,治疗,糖尿病神经病变,糖尿病是慢性高血糖状态所致的综合征， 神经系统任何部分均可累及，统称为糖尿病 神经病变，此组病变是糖尿病患者常见的最 复杂的并发症。,流行病学,患病率高: 流行病学研究表明糖尿病周围神经病变的患病率在5%-100%1。 病程的延长以及血糖控制不良，患病率呈逐渐上升的趋势。初诊断的糖尿病患者神经病变发生率10%，病程超过5年的患者神经病变发生率大于50%2 致残率高：是非创伤截肢的主要原因 美国每年需要行下肢截肢手术的患者，其中半数以上来自于糖尿病患者约86,000人3,1.Joslin 糖尿病学. 2007.56:987-988. 2.National Institute of Diabetes。U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES .2002 3. Ann A Little, etal. Diabetic Neuropathies. Pract Neurol, 2007;7:82-92,中国发病概况,糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关 近60%90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变 30%40%的人无症状 吸烟、年龄40岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高 高血糖导致神经病变的机制复杂 良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展,中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病防治指南.北京：北京大学医学出版社，2004.,糖尿病神经病变的危害,致残率高，生活质量下降 非创伤截肢的主要原因 复杂的护理 反复住院治疗 巨大的经济损耗 预后差,.,Contents,概述,1,病因发病机制,病理改变,分类、临床表现、诊断,治疗,病因发病机制,代谢因素,血管因素,神经营养因子缺乏,免疫因素,遗传因素,Diabetic Neuropathy,病因发病机制（1）,代谢紊乱学说 多元醇代谢通路增强 肌醇代谢紊乱 非酶促蛋白质糖基化 脂代谢障碍 氧化应激反应增强 维生素缺乏,1.Joslin 糖尿病学. 2007.56:992-993. 2.朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.11:335.,多元醇代谢通路增强,持续高血糖状态 葡萄糖 醛糖还原酶 山梨醇和果糖 沉积 周围神经组织 神经组织细胞渗透压增高 神经节段性脱髓鞘,朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.11:333.,肌醇代谢紊乱,肌醇 、磷脂酰肌醇和神经肌醇脂代谢异常 Na+-K+-ATP酶活性降低 Na+、K+代谢异常 阻滞神经去极化 轴索变性,Joslin 糖尿病学. 2007.56:993. Sima AAF. Diabetes, 1997,46:301-306,非酶促蛋白质糖基化,蛋白糖化导致蛋白功能及代谢异常 鞘膜蛋白糖化破坏髓鞘完整性 绝缘能力丧失 红细胞结构蛋白糖化红细胞硬化 组织缺氧 变形能力丧失 血小板糖化 低密度脂蛋白糖化,沉积血管壁,动脉硬化,神经结构损害、血管损害,Joslin 糖尿病学. 2007.56:993.,脂代谢障碍,胰岛素相对/绝对缺乏 脂代谢障碍（- 亚麻酸生成障碍 ） 神经膜结构障碍 前列腺素 神经血流障碍 神经功能障碍,朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.11:333-340.,氧自由基损害,氧化应激 自由基 神经细胞结构、功能障碍 神经细胞凋亡,Joslin 糖尿病学. 2007.50:874-875. Hounsom L，Corder R, Patel J, et al. Diabetologia,2001,44:424-428,维生素缺乏,摄入减少 消耗增多 利用障碍,维生素缺乏,神经营养障碍,神经功能障碍,朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.11:335. Obrenovich M E, Monnier VM. Sci SA GEKE , 2003, 12 (10) P E 6.,病因发病机制（2）,血液流变学异常,血管结构障碍,血管活性因子改变,血管病变,血液流变学异常,循环纤维蛋白原水平升高(导致血液粘滞度升高、纤维蛋白沉降) 血小板活性升高、聚集性升高 红细胞细胞膜变形能力下降，导致红细胞硬化，并且趋于易发生聚集 血液处于高凝状态 神经组织缺血、缺氧,Joslin 糖尿病学. 2007.50:873. 施晓红，周湘兰，等.中国临床医学，2004，11 (4) 502-503 L.L. Teunissen N.C. Notermans J.H.J. Wokk. Eur Neurol 2000;44:17,血管结构障碍,神经滋养血管异常，引起神经营养障碍和变性 血管内皮细胞增生、肿胀 降解的外皮细胞碎片以及基底膜物质增多，导致血管壁增厚 纤维蛋白或血小板聚集，血管壁内有脂肪和多糖类沉积，引起毛细血管管腔阻塞,Joslin 糖尿病学. 2007.56:994. Yasuda H, Dyck PJ. Neurology,1987, 3720-28,血管活性因子改变,氮氧化物 ：NO, 血管舒张功能障碍1 前列腺素 ：血小板聚集，血管舒张功能障碍2 粘附分子 ：血小板粘附，微血管阻塞3,神经组织缺血缺氧，结构、功能障碍,1.Kihara M,Low PA.Exp Neurol,1995,132:180-185 2. Shimizu K, Muramatsu M,Kakegawa Y, et al.Diabetes,1993,4:1246-1252 3.Jude EB,Abbott CA,Young MJ,et al. Diabetologia,1998,41: 330-336,病因发病机制（3）,神经营养因子缺乏,神经递质传递异常,神经营养因子缺乏,神经生长因子 胰岛素样生长因子 其他神经营养因子,神经细胞损伤、再生能力下降,Yasuda H, Terada M , Maeda K, et al. Prog Neurobiol, 2003, 69 (4) 229.,神经递质传递异常,胆碱能系传递异常 高血糖抑制胆碱能系的传递 高血糖抑制乙酰胆碱脂酶和胆碱乙酰转移酶,朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.11:334.,病因发病机制（4）,免疫学说 免疫损害神经组织结构 抗神经节抗体 抗磷脂抗体,Vinik A I. Diabetic neuropathy.Am J Med , 1999, 30107 (2B ) 17S.,病因发病机制（5）,遗传因素 神经病变与糖尿病严重程度不平行1 基因多态性可能与糖尿病神经病变有关2,1. Joslin 糖尿病学.50:873 2.Jannot MF, Raccah D, De La Tour DD, et al. Metabolism, 2002,51:284-291,发病机理小结,Contents,概述,1,病因发病机制,病理改变,分类、临床表现、诊断,治疗,病理改变,周围神经变性 神经纤维节段性脱髓鞘 严重时伴有轴索变性、髓鞘再生 偶尔病例可见周围神经血管壁中有PAS阳 性物质沉着,朱禧星.现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，11: 335,病理改变,脊髓病变 以后索损害为主，具有髓鞘和轴索脱 失，胶质增生。前角细胞可脱失。,朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社， 11: 335,病理改变,脑部 缺乏特异性糖尿病改变，主要是颅外血 管和脑动脉，特别是基底动脉环易发生动 脉硬化。,朱禧星.现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，11: 335,Contents,概述,1,病因发病机制,病理改变,分类、临床表现、诊断,治疗,糖尿病神经病变分类,周围神经病 中枢神经病 对称性多发性周围神经病 糖尿病性脊髓病 感觉性多发性神经病 糖尿病性脊髓性共济失调 麻木型 （假性脊髓痨） 疼痛型 脊髓性肌萎缩 麻木-疼痛型 肌萎缩侧索硬化综合征 后侧束硬化综合征 感觉运动性多发性神经病 脊髓软化 急性或亚急性运动型多发神经病 非对称性单一或多根周围神经病 脑部病变 肢体或躯干的单神经病 低血糖引起的脑病 颅神经病 糖尿病性昏迷 神经根病（？） 出血性或缺血性脑血管病 近端运动神经病 其他 自主神经病,朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，11: 335,糖尿病神经病变分类,按临床表现可分二类 亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查或感觉 神经功能定量测定诊断，而临床上病人常无感觉 临床型神经病变：病人已有各种感觉与功能异常 按所累及的神经纤维种类不同又可分为 局部神经病变 弥漫性多神经病变 自主神经病变,中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病防治指南.北京：北京大学医学出版社，2004.,好发于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛， 主要与营养神经的血管梗塞有关 常受累的神经有正中神经、尺神经、桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，使这些受累的神经所支配的皮肤疼痛、感觉麻木、感觉减退甚至感觉消失 尺、桡神经受累还可发生腕管综合征 单神经病变还常累及单支颅神经，如动眼神经、外展神经、面神经等：出现眼睑下垂，复视、斜视 也可累及单支迷走神经、坐骨神经，导致腰疼、腿疼，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍,局部神经病变,近端运动神经病变 缓慢或突然起病 主要发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼痛为主诉 近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能站立，严重的肌萎缩者可呈恶液质 随着病变的发展，由单侧逐渐发展到双侧 查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力，但臀大肌、臀小肌相对完好，可见自发性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩,弥漫性多神经病变,远端对称性多神经病变 此型是糖尿病神经病变中最常见的，既可累及神经小纤维也可累及大纤维，但以小纤维功能异常出现较早，除电生理检查可发现异常外，无阳性体征，但患者主观疼痛剧烈,弥漫性多神经病变,小纤维神经病变 急性痛性神经病变 病程多小于6月 常发生在下肢及足部 以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、火烧样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触（如衣被，床单）都可诱发剧疼，夜晚加重 对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射与肌肉运动正常 常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤干燥、血管舒缩障碍,弥漫性多神经病变,2019/4/20,37,可编辑,小纤维神经病变 慢性痛性神经病变 常发生于糖尿病病程数年后 疼痛可持续半年以上 对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾，临床处理最为困难 神经小纤维病变引起疼痛的机理不清，高血糖是降低痛阈的可能原因之一,弥漫性多神经病变,大纤维神经病变 - 周围感觉神经病变 本体感觉、位置感觉、振动感觉、温度觉异常 腱反射减弱或消失 疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛样疼 感觉共济失调、走路不稳，如“北京鸭”步，或有踩棉花样感觉 四肢远端有蚁行感、或手套、袜套样感觉,弥漫性多神经病变,大纤维神经病变 周围运动神经病变 远端手、足间小肌群萎缩无力 跟腱缩短呈马蹄样足 由于血管舒缩功能不受影响，故患足皮肤温暖（暖足）,弥漫性多神经病变,心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 血管舒缩功能 瞳孔、汗腺等,自主神经病变,心血管系统 安静时心率增快（90次/分），而运动时心率不能加快 卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血压 无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭 QT间期延长综合征,自主神经病变,消化系统 食管反流征：腹胀、烧心 胃轻瘫、胃麻痹、肠麻痹、麻痹性肠梗阻 肠激惹：腹泻甚至大便失禁 腹泻与便秘交替出现,自主神经病变,泌尿生殖系统 膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁 男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄,自主神经病变,汗腺与周围血管 出汗异常：患者下肢（腿、足部）皮肤干、凉、无汗，干裂，而上半身大量出汗 血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱 动、静脉分流开放，周围皮肤血流量增加，静脉及毛细血管床扩张，压力升高，周围皮肤水肿,自主神经病变,瞳孔 瞳孔缩小 对光反应迟钝或消失,自主神经病变,对代谢的影响 对低血糖感知减退或无反应 自行从低血糖中恢复的过程延长,自主神经病变,诊断,糖尿病病史 临床症状 体格检查 电生理检查 1.肌电图及神经传导速度 2.体感诱发电位、视觉和听觉诱发电位 3.定量感觉检查 病理检查 1.腓肠神经活检 2.皮肤感觉神经活检 3.肌肉活组织检查 X线、CT、MRI、CET等检查,糖尿病多发性神经病变的诊断,确诊有糖尿病； 四肢（至少双下肢）有持续性疼痛和（或）感觉障碍； 双拇趾或至少一拇趾的振动觉异常-用分度音叉在拇指末测3次振动觉的均值； 双踝反射消失； 主侧（按利手侧算）SSNC（腓总神经感觉传导速度）低于同一年龄组的正常均值的1标准差。,WHOPNTF标准.朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.11:339.,糖尿病神经病变的检查,感觉神经功能检查 体格检查 用128 HZ的音叉敲打后置放于患者踝关节处，检查患者对音叉振动的感觉 用棉花捻成细长形状轻轻划过患者皮肤（特别是足底）检查患者的轻触觉，或用10g单尼龙丝进行触觉半定量检查 让患者平卧闭目回答自己哪一个足趾被拔动或是否感到足趾被拔动，以检查患者的本体感觉,感觉神经功能检查 体格检查 用冷或温热的物体比如金属块或温热的毛巾，放在皮肤上检查患者对冷、热的感觉 用大头针钝端接触皮肤检查患者对针刺感觉 肌电图电生理检查,糖尿病神经病变的检查,感觉和振动觉测定,糖尿病神经病变的检查,运动神经功能检查 体格检查 检查患者四肢活动的灵活性、协调性、步态 查看有无肌肉萎缩 检查膝腱跟键反射是否存在 电生理检查 行肌电图检查不同肌肉中运动神经传导速度与潜伏期,糖尿病神经病变的检查,自主神经功能检查 静息时心率测定：90次/分 深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸6次，同时描记心电图，计算深呼吸时最大与最小心率之差，正常应15次/分，心脏自主神经病变时10次/分 瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以15秒内吹气达40mmHg压力的速度吹气同时描记心电图，正常人最大与最小心率之比应1.21，心脏自主神经病变者1.1,自主神经功能检查 握拳试验：持续用力握拳5分钟后立即测血压，正常人收缩压升高16mmHg，如收缩压升高10mmHg，可诊断有心血管自主神经病变 体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于3分钟内快速测量血压，如收缩压下降30mmHg（正常人10mmHg）可以确诊有体位性低血压，下降11-29mmHg为早期病变 24小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压,糖尿病神经病变的检查,自主神经功能检查 B超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿量100 ml可诊断有尿潴留 经皮血流量测定：皮肤加温至45，再降低至35或用力握拳时皮肤血流量变化很小 经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧分压升高 神经活检,糖尿病神经病变的检查,Contents,概述,1,病因发病机制,病理改变,分类、临床表现、诊断,治疗,治疗,糖尿病神经病变治疗的目标 缓解症状 预防神经病变的进展与恶化,病因治疗,严格控制血糖 近年来 UKPDS的研究已证实，严格 控制血糖后可控制糖尿病神经病变的发 生及进展。 降压、调脂、减重等治疗,药物治疗,调节代谢 醛糖还原酶抑制剂（ARIs）： 折那司他、托瑞司他、索比尼尔、阿司他丁等 肌醇 -亚油酸：月见草油,Vinik A I. Diabetic neuropathy-Pathogenesis and Therapy.Am J Med , 1999, 30107 (2B ) 17S.,药物治疗,纠正神经营养障碍 维生素类：维生素B1、弥可保1（甲基B12） 神经节苷酯：爱维治2 神经营养因子2,1.朱禧星.现代糖尿病学.11: 341 2.Vinik A I. Diabetic neuropathy-Pathogenesis and Therapy.Am J Med , 1999, 30107 (2B ) 17S.,药物治疗,改善微循环 钙离子拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 前列腺素E 抗凝剂及蛇酶：阿司匹林、肝素、尿激酶、蚓激酶、蝮蛇抗栓酶、蕲蛇酶等。 活血化瘀中药：葛根素、川芎嗪、丹参等。,蒋琳，刘超。 糖尿病神经病变的治疗进展。中国临床康复，8（21）：4336-4337,药物治疗,糖基化阻断剂： 氨基胍1 抗氧化剂 谷胱苷肽2、维生素E、超氧化物歧化酶等3,1.Vinik A I. Diabetic neuropathy-Pathogenesis and Therapy.Am J Med , 1999, 30107 (2B ) 17S. 2.