课件：妊娠时限异常.ppt

妊娠时限异常,河南科技大学附属三门峡市中心医院产科 薛丽霞 副主任医师,十月怀胎-瓜熟蒂落-足月分娩,提前强扭的瓜不甜-早产,延后藤干瓜瘪-过期妊娠,几个重要的概念 流产abortion：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者 12周早期流产：2/3为隐形流产，也 称生化妊娠。 12周-28周晚期流产 自然流产 人工流产 早产premature delivery: 28周;37周 过期妊娠 posttern pregnancy：42周 （月经规则）,第一节 自然流产 spontaneous abortion,1.掌握流产概念及临床类型。 2.了解流产病因，临床表现。 3.熟悉诊断、监别诊断。 4.掌握流产处理。,目标,一、病因,胚胎因素：染色体异常（遗传基因缺陷、感染、药物、环境等） 母体因素： 全身性疾病：感染、贫血、心衰、肾炎 生殖器异常：畸形、肌瘤、裂伤、宫颈松弛 内分秘异常：甲低、糖尿病、黄体功能不足 强烈应激与不良习惯：子宫手术、撞击、性生活，过量吸烟、酗酒，吸毒等 免疫功能异常：抗精子抗体阳性、抗心磷脂抗体多、母胎血型不合等 父亲因素 环境因素,二、病理,12w前：绒毛与蜕膜剥离、血窦开放阴道出血，宫缩腹痛（先出血，后腹痛） 8w前：胚胎死亡底蜕膜出血与绒 毛分离 完全排出（出血少） 812w：胎盘绒毛发育旺盛、与底蜕膜联系牢固不易排出（出血多） 12w后：胎盘完全形成先腹痛、后出血,胚胎死亡,出 血,胚胎分离,子宫收缩,排出胚胎,底蜕膜与绒毛分离,三、临床表现,停经 阴道流血 腹痛：子宫收缩 早期流产的临床过程表现为先出现阴道流血，后出现腹痛。晚期流产的临床过程表现为先出现腹痛，后出现阴道流血。,四、临床类型,先兆流产 threatened abortion 难免流产 inevitable abortion 不全流产 incomplete abortion 完全流产 complete abortion,先 兆 流 产,难 免 流 产,不 全 流 产,完 全 流 产,自然流产的三种特殊情况,稽留流产 missed abortion:胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者（过期流产）：早孕反应消失，子宫不增；中期胎心胎动消失 复发性流产 recurrent spontaneous abortion RSA：指同一性伴侣连续发生自然流产3次或3次以上者（习惯性流产） 流产感染 septic abortion：阴道流血时间长、组织物残留、无菌操作不严等引起细菌上行性感染，有体温升高、下腹痛，阴道分泌物臭等,继续妊娠,先兆流产,难免流产,完全流产,不全流产,五、诊断,1、病史：停经、腹痛、阴道流血，反复流产？ 2、查体（1）全身检查 （2） 妇科检查：外阴、阴道、宫颈、宫体、附件 3、辅助检查：B超、妊娠试验、激素测定,4、宫颈机能不全的诊断,（1）.有不明原因晚期流产、早产，或未足月胎膜早破史，且分娩前或破膜前无明显宫缩，胎儿存活，应怀疑宫颈功能不全； （2）.非孕期，妇科检查发现宫颈外口松弛明显，宫颈扩张器探查宫颈管时，宫颈内口可顺利通过8号扩张器； （3）.妊娠期，无明显腹痛二宫颈内口开大2cm以上，宫颈管缩短并软化，此外B型超声测量宫颈内口宽度15mm均有助于诊断。,六、鉴别诊断,七、处理,不同类型不同处理,1、先兆流产,（1）卧床休息，禁性生活。 （2）B超检查及hCG测定，决定胚胎状况，如发育良好保胎，否则终止妊娠。 （3）可用保胎药，如维生素E，黄体酮功能不足者，可每日肌注20mg；绒毛膜促性腺激素，每次1000IU，每日1次，肌注，或每次2000IU，隔日一次，肌注。甲状腺功能低下者给予适量甲状腺素片等，晚期流产可用硫酸舒喘灵。,2、难免流产,尽早使妊娠物排出，防出血，防感染。 （1）子宫小于妊娠12周以上者，吸宫术；子宫大于12周以上者，需住院引产。 （2）术前术后 用抗生素防感染，促进子宫收缩防出血。,3、不全流产,（1）及时清宫，采用吸宫术或 钳刮术。 （2）根据出血情况，开放液体通路，输液，输血。 （3）预防感染，尤其出血时间长者。,不全流产清宫术及其妊娠绒毛,4、完全流产,如无感染征象，一般无需特殊处理。,5稽留流产,尽早排出妊娠物，注意DIC （1）查血常规，血凝，必要时查DIC系列。 （2）术前口服雌激素，增加子宫肌对催产素的敏感性 （3）如凝血异常，酌情输新鲜血，凝血因子等，做好手术准备 （4）子宫小于12周时刮宫术，轻柔操作，谨防子宫穿孔；子宫大于12周引产，（催产素、利凡诺或前列腺素引产等 ）,6复发性流产,（1）妇科检查：检查有无宫颈严重裂伤及松弛，有无生殖道畸形和子宫发育不良等,2019/4/20,29,可编辑,（2）辅助检查,检测夫妇双方血型。 检测夫妇双方染色体核型。 查精液常规及夫妇双方抗精子抗体。 妇科B-超检查有无生殖道畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全等。 监测卵巢功能。 检测女方甲状腺功能等。,（3）治疗：,治疗内科疾病。 染色体异常者需作遗传咨询。 杭精子抗体阳性者口服强的松。 生殖道畸形或病变者，治疗原发病。 宫颈内口闭锁不全者可进行宫颈内口缝合术（于孕14-18周进行）。,7、感染流产,出血少时：先控制感染，后清宫。 出血多时：先夹出残留物，控制感染，再清宫,病 案 1 李X,女,26岁,工人.因停经48天,阴道少量流血7天,于2005年8月20日8Am就诊。 患者月经规则，末次月经2005.7.2,停经40天出现恶心厌油,7天前无诱因出现阴道少量流血,量少于平时月经,无组织排出,感轻微阵发下腹痛,妇查：阴道少许血液，宫口未开，子宫如孕月大小，予保胎治疗。 治疗过程中突然阴道流血增多,如平时月经量的2倍,伴下腹阵阵剧痛, 之后阴道排出一肉样组织,随后,腹痛减轻流血减少，无晕倒史。,病 案 2 潘X，女，28岁，已婚，因停经63天，阴道流血2天重伴下腹痛6小时于2010年5月20日8Am就诊。 患者LMP3月19日，停经40+天，有恶心、厌油，2天前无诱因阴道少量流血，量少于平时月经。无腹痛，未予重视。今日2Am突然阴道流血增多，如平时月经量2倍伴下腹阵发性胀痛，7Am阴道排出一肉样组织，阴道流血更多，顺大腿往下流，伴下腹隐痛，遂急来我院，途中晕厥一次。 既往体健。月经规则，孕3产0。,体查：T 37,P 110次/分,BP 80/50mmHg，神志尚清，急性病容，贫血貌，双肺无异常，心率110次/分，余无异常。腹平软，无压痛，肝脾未扪及，脊柱四肢无畸形。 妇查（消毒下）：外阴大量血迹，阴道见多量血液及血块，宫颈着色，光滑，大小正常，宫口松，有血自宫口流出。宫体前位，孕40+天大小，软，活动，无压痛，双附件（-）。,第二节 早产 premature delivery,目标,1.掌握早产定义。 2.了解病因。 3.熟悉临床表现及诊断。 4.掌握早产治疗。,早产：指妊娠满28w至不满37w间分娩者。 早产儿：妊娠满28w至不满37w间娩出的新生儿称早产儿（ premature infant),定义,一、分类及病因,病因 1、下生殖道、泌尿道感染 2、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎 3、子宫过度膨胀 4、妊娠合并症、并发症 5、子宫畸形 6、子宫内口松弛 7、吸烟、酗酒,分类 1、自发性早产 2、未足月胎膜早破早产 3、治疗性早产,二、预测,(1) 阴道B超检查: 宫颈长度及宫颈内口漏斗形成情况 内口漏斗长度25%宫颈总长 或功能性内口长度2.5cm 提示早产可能性大,(2) 胎儿纤维连接蛋白(fetal fibronectin, fFN): 50ng/ml 提示:孕20周后，胎膜与蜕膜分离，早产风险增加,三、临床表现及诊断,宫缩（+ 阴道出血、胎膜早破）宫颈消退、扩张 先兆早产：妊娠满28 w后出现至少10分钟一次的规则宫缩，伴宫颈管缩短 早产临产：妊娠满28 w至不足37 w，出现规律宫缩（20分钟4次或60分钟8次），伴宫颈管缩短80%，宫颈扩张1cm以上,四、预防,1、定期产检，积极治疗泌尿生殖道感染，避 免性生活，预防PROM 2、治疗基础疾病，预防合并症/并发症发生 3、宫颈内口松弛者妊14-18周行宫颈内口环扎术 4、对怀疑宫颈功能不全，尤其是孕中、晚期宫颈缩短者，可选用：黄体酮阴道制剂；宫颈环扎术；子宫托。,五、治疗原则,若胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持至34周。若胎膜已破。早产不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。,治疗,1、卧床休息：左侧卧位 2、宫缩抑制剂的使用 （1）2肾上腺素受体激动剂 利托君、沙丁胺醇 （2）硫酸镁 （注意观察：呼吸16次/分、膝腱反射 存在、尿量 25ml/h） （3）钙拮抗剂 很少用 （4）前列腺素合成酶抑制剂,3、控制感染：早产的重要诱因 4、促胎肺成熟治疗： 34周前 地塞米松 6mg Bid im,7天内用4次或倍他米松 12mg 12小时一次，共2次，紧急情况时羊膜腔注入地塞米松10mg 5、终止早产的指征： 6、分娩处理：慎用麻药、吸氧、缩短第二产程，预防颅内出血,第三节 过期妊娠 posttern pregnancy,1.掌握过期妊娠病因，了解病因。 2.了解过期妊娠病理及对母儿影响。 3.掌握过期妊娠诊断处理。,目标,凡平时月经规则，妊娠达到或超过42周（294日） 尚未分娩者，称过期妊娠,定义,一、病因,1、雌/孕H比例失调：雌H分泌不足，孕H占优势，抑制前列腺素及缩宫素的作用，延迟分娩发动，导致过期妊娠 2、头盆不称：胎儿较大，头盆不称和胎位异常，先露浮，反射性子宫收缩减少 3、胎儿畸形：无脑儿，无垂体，雌激素的前身物质16a-羟基硫酸脱氢表雄酮不足，雌H减少 4、遗传因素：胎盘硫酸脂酶缺乏症，伴性隐性遗传病,二、病理,胎盘：1、正常 2、胎盘功能减退：母体面钙化，胎儿面胎粪污染；镜下血管床减少，间质变窄、纤维化，绒毛表面钙化，胎盘梗死、老化 羊水：变少、污染,二、病理,胎儿 1、正常生长及巨大儿 2、胎儿过熟综合征：小老人 3、胎儿生长受限：小样儿,三、对母儿影响,围生儿：胎儿成熟障碍，胎窘，胎粪吸入综合症，新生儿窒息 母体：手术产、产伤以及感染几率增加,四、诊断,1、正确核实EDC 详细询问月经、BBT、性交日期，早孕反应、孕早期妇科检查子宫大小，胎动情况、出现时间，