课件：溶血.ppt

1,母儿血型不合 and 新生儿溶血病,定义,孕妇与胎儿的血型不合，母亲的抗体与胎儿红细胞上的抗原结合，使胎儿红细胞破坏，导致溶血、贫血。 新生儿溶血病（hemolytic disease of the newborn, HDN）,2,流行病学,在已发现的人类26个血型系统中 以A、B、O血型不合所致HDN最常见， 约85.3% 其次为Rh血型系统，约14.6% 人群分布，免疫预防,3,病理生理,胎儿由父亲获得母体所不具有的血型抗原； 胎儿红细胞（经胎盘）进入母体，刺激母体产生相应的IgG抗体； 上述IgG抗体进入胎儿血循环，与红细胞抗原结合，引起胎儿溶血。,4,ABO溶血,AB血型物质广泛存在于自然界 O型母亲常在妊娠前即具有抗A、抗B抗体（IgG） 40%-50% ABO溶血发生在第一胎 ABO抗原在胎儿红细胞上的表达较Rh弱，很少相起胎儿致病,5,产前诊断血清抗体检测：,时间：12-16周、28-32周、36周 抗体效价及意义： 64 无流产史及HDN时，每4周复查 256 可疑 512 高度可疑 （若既往有HDN，建议换血治疗）,6,血清抗体检测？,灵敏度高，能早期发现 但IgG抗体滴度与HDN严重程度之间的相关程度尚未确定,7,产前诊断胎儿贫血及水肿情况：,超声检查 表现： 胸腹腔积液 头皮水肿（双重光环） 心脏扩大 肝脾肿大 胎盘增大、增厚,8,超声？,胎儿水肿出现时，胎儿溶血已很严重 提早预测指标： 胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速 50% 羊水量的改变 肝、脾的长度或厚度改变 胎盘的厚度增加 小肠回声增强 双侧心室直径变化等,9,？,产前诊断胎心监护：,判断是否存在胎儿缺氧表现,10,产前诊断胎儿胆红素水平：,适应证：当抗体效价512时 方法1：超声下穿刺抽羊水，行分光光度测OD450。 方法2：超声下穿刺抽胎儿血样。 结果：胆红素大于8.55umol/L，应考虑终止妊娠。大于17.1umol/L，应终止妊娠。,11,？,羊水胆红素水平？,羊水的OD450随孕周下降，但胎儿血清胆红素上升，需1-2周连续复测； 羊水OD450对检测胎儿贫血仅为间接指标； 本法以抗D免疫为基础，ABO几乎不升高； 孕28周前OD450与胎儿血红素无临床相关； 受多种外界因素干扰。,12,胎血胆红素水平,准确性高，安全性同羊水穿刺 方法：超声下，穿刺针引导 时间：上一胎受累的胎儿需接受宫内输血治疗时孕周的前几周 检查项目：ABO及Rh血型、CBC、网织红、总胆红素、直接Coombs试验 根据上述结果，决定是否复测,13,产前诊断母体血循环中胎儿红细胞：,孕妇血循环中胎儿红细胞的绝对数量及胎儿红细胞与母体细胞的比例，可以表示胎母出血的程度，从而预测HDN的发生。 3% 0.03ml45% 25ml。 妊娠及分娩期，75%可阳性。,14,2019/4/20,15,可编辑,产前诊断胎儿血型预测：,方法：分子生物学、免疫学技术 非侵入，国外，RH血型 母血污染 尚无ABO血型,16,孕期治疗,中药退黄，VitE 100mg 1/日 产前2周 苯巴比妥钠 10- 30mg 3/日 抗体效价512，血浆置换 丙球 10g/次 静滴 1-2次/周 监测超声、NST 适时终止妊娠,17,孕期治疗血浆置换,暂时性降低抗体浓度，可达80% 仅用于曾有在20-22周之前发生过胎儿水肿的患者 可将需行胎儿输血的时间延后 孕12周开始，15-20L/周 昂贵，传染风险,18,孕期治疗免疫球蛋白,无前瞻性验证其疗效 可能作为血浆置换的辅助手段 400-500mg/kg母体体重，每4周1次,19,孕期治疗胎儿输血,指征： 胎儿有水肿征象 有胎儿贫血的直接证据，Hct30% 方法： 经脐静脉，去白RBC，5ml/min 使Hct达48%-55%，水肿儿分次 可抑制胎儿造血,20,终止妊娠指征,ABO血型不合，效价达1:512，或上升2倍以上治疗效果不好 未达上标，既往有流产、死产、严重HDN史，估计胎儿出生后可存活 妊娠已达37周 方式：不贫血的胎儿，产科原则不变,21,？,分娩时处理,胎儿娩出后立即断脐，保留脐带长10cm，以备换血； 留脐血（胎盘侧），查血型、血常规、网织红、有核红、胆红素及Coomb试验 新生儿转儿科监护,22,HDN的临床表现,黄疸 贫血 肝脾大 胆红素脑病,23,黄疸,与溶血程度及肝内形成结合胆红素的能力有关 血清以未结合胆红素为主 黄疸程度较Rh轻，出现较Rh晚 多在第2-3天出现,24,贫血,程度不一，严重者可有心力衰竭 部分Rh溶血病患儿于3-6周时发生晚期贫血 所有后遗症均与此有关,25,肝脾大,轻者无明显增大 重症胎儿水肿时有明显肝脾增大，系髓外造血所致 多见于Rh溶血病,26,胆红素脑病,多发生在生后2-7天，早产儿多见 随黄疸加重逐渐出现神经系统症状 若治疗不及时，1/2-1/3患儿死亡 幸存者常遗有手足徐动症、听力下降、智力落后、眼球运动障碍,27,换血疗法适应证：,产前已明确诊断，HGB低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭； 生后12小时内胆红素上升每小时12umol/L，或已达342umol/L； 早产儿或上一胎溶