课件：上消化道出血陈玉熹.ppt

急性上消化道出血救治,温州市中心医院急救科 陈玉熹,1,主要内容,定义 病因 临床表现 辅助检查 诊断 治疗,2,主要内容,定义 病因 临床表现 辅助检查 诊断 治疗,3,定 义,指屈氏韧带以上包括食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠及胆道、胰腺的出血 年患病率： 50150/105 病死率：10,4,上消化道大出血是指24小时内失血量超过1000ml，或失血量占循环血量的20%以上的上消化道出血。 临床上以呕血、柏油样大便、低血容量性休克为特点。,5,主要内容,定义 病因 临床表现 辅助检查 诊断 治疗,6,病 因,-食管疾病 食管炎（返流性食管炎、食管憩室炎） 食管肿瘤 食管贲门粘膜撕裂症 食管化学性损伤,7,病 因,-胃、十二指肠疾病 胃或十二指肠溃疡 某些药物引起的 吻合口溃疡 胃肿瘤 胃异位胰腺组织 化学性胃损伤 十二指肠憩室 十二指肠肿瘤,8,病 因,-肝、胆、胰腺疾病 门脉高压症：食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病 胆道出血： 常有三联征表现：右上腹绞痛、黄疸、 上消化道大出血 胰腺疾病：急性胰腺炎 胰腺脓肿 胰腺癌,9,病 因,-血管性疾病 主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 肝动脉瘤破入十二指肠或胆道 动脉硬化性胃血管破裂 先天性血管畸形： 遗传性、出血性毛细管扩张症 海绵状血管瘤 过敏性紫癜（胃肠型）,10,病 因,-其 他 急性感染： 流行性出血热 钩端螺旋体病 血液病 尿毒症 结缔组织病 寄生虫病 应激相关胃黏膜损伤,11,主要内容,定义 病因 临床表现 辅助检查 诊断 治疗,12,临床表现,主要取决于原发病的性质、部位、出 血量及出血速度 1、呕血与黑便 2、周围循环衰竭 3、原发病表现 4、发热 5、氮质血症 6、贫血和血象变化,13,化验检查,隐血试验 胃液、呕吐物、粪便 血常规及网织红细胞计数 HB、RBC、HCT：34h下降、32h最低 WBC：25h增高、3d后正常 网红计数：24h内增高、47d最高，骨髓增生 血尿素氮 2448h达高峰 肠源性氮质血症：大出血后，一般不超过14.3mmol/L(40MG/dl)，34日降至正常,14,主要内容,定义 病因 临床表现 辅助检查 诊断 治疗,15,辅助检查,1.胃镜 2.X线钡餐造影 3.胶囊内镜 4.小肠镜 6.选择性腹腔动脉造影 7.同位素检查,16,主要内容,定义 病因 临床表现 辅助检查 诊断 治疗,17,诊 断,是否为上消化道出血？ 出血量是多少？ 病因诊断是什么？ 是否还有活动性出血？,18,2019/4/20,19,可编辑,诊 断,-上消化道出血的确立 1.排除消化道以外的出血 （1）.呼吸道 （2）.口、鼻、咽喉部 （3）.进食 2.判断是上消化道还是下消化道出血,20,诊 断,21,诊 断,-病因诊断 病史与体检：出血情况、出血量、伴随症状及既往史、体检 化验室检查 内镜检查 ：紧急内镜正确率达8090% 上消化道钡餐检查(出血停止后2436小时内 ) 血管造影,22,Forrest 分级,23,诊断：活动性出血,复苏后未见循环改善，或暂时好转后又恶化，CVP波动下降 反复呕血，或黑便次数增多，粪便稀薄，伴肠鸣音亢进 胃管抽出物呈新鲜血 RBC、HGB与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高 补液与尿量足够时，血尿素氮持续或再次增高,24,主要内容,定义 病因 临床表现 辅助检查 诊断 治疗,25,治 疗,着重在于： 恢复及维持有效循环量 积极控制出血 原发病治疗,26,治 疗,（一）一般抢救措施、补充血容量 （二）插胃管用冷盐水灌洗 （三）止血药物应用 （四）三腔二囊管压迫止血 （五）内镜下止血 （六）选择性血管栓塞疗法 （七）病因治疗 （八）外科手术适应症,27,治 疗,-输 血 1、血液动力学指标： 卧位血压90mmHg，HR110次/分。 直立位DBP较卧位时下降10mmHg以上，HR增加10次/分以上。 尿量30ml/h，或23h无尿。 无其他原因的精神兴奋或抑制。 2.输血量及输血速度：估计失血量20%，输血400600ml 30%，输血9001200ml 35%，输血15002000ml SBP维持在90100mmHg，CVP保持在12cmH2O以下为宜。 3、除给输血外，其余给补晶体液。休克患者常有代酸发生， 因此要注意纠酸。 4、补充血容量后，血压仍不升，可考虑用拟肾上腺素药如多 巴胺等。,28,治 疗,-止血药物应用 1、降低门脉压的药物 （1）血管收缩剂: 垂体后叶素、善得定、施他宁 （2）血管扩张剂：硝酸甘油、立其丁 2、口服或胃内灌注止血药：去甲肾上腺素、凝血酶、 立止血、510%孟氏液、 云南白药 3、纠正出、凝血机制障碍药物 （1）立止血 （2）凝血酶原复合物,29,治 疗,-三腔二囊管压迫止血 胃囊压50-70mmHg、食管囊压35-45mmHg 时间 24 h 止血者,30,治 疗,-内镜下止血 1.食管胃底静脉曲张破裂出血： （1）内镜下硬化疗法（ES） （2）曲张静脉结扎术（EVL） （3）结扎术与硬化疗法相结合 （4）组织黏合剂注射治疗,31,治 疗,-内镜下止血 2、非曲张静脉破裂出血： （1）局部喷洒止血药物(NE、孟氏液、凝血酶) （2）局部注射止血药物（纯酒精、硬化剂、肾上腺素溶液、单纯凝血酶注射、高渗生理盐水、医用生物蛋白胶） （3）热凝固疗法（电凝、微波、激光、热探头、射频、高频氩气刀） （4）机械压迫法 （5）止血夹止血法,32,治 疗,-选择性血管栓塞疗法,33,治 疗,-外科手术适应症 1.出血后迅速出现休克或反复呕血，内科治疗无效者 2.在