课件：上消化道大出血的诊、观察要点.ppt

上消化道出血的 诊断与处理,姬红波 2014.8,1,一、概念,屈氏韧带以上消化道的出血,2,二、病因,消化性溃疡 食管、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 门脉高压性胃病 消化道肿瘤 胆道出血,Mallory-Weiss综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征) Dieulafoy 病(杜氏病) Budd-Chiari综合征 残窦综合征 异位胰腺 Zollinger-Ellison综合征,3,4,常见的上消化道出血病因（1）,消化性溃疡,常见的上消化道出血病因（2）,5,食管、胃底静脉曲张,常见的上消化道出血病因（3）,6,急性胃粘膜病变,常见的上消化道出血病因（4）,7,胃 癌,少见的上消化道出血病因（1）,8,十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血,少见的上消化道出血病因（2）,9,肝动脉胆管瘘 患者因肝右叶巨块型肝癌行TAE术, 术 中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。,少见的上消化道出血病因（3）,10,十二指肠降部 平滑肌肉瘤， 溃烂伴出血,少见的上消化道出血病因（4）,11,胃底近贲门部 Dieulafoy溃疡出血,少见的上消化道出血病因（5）,12,食管中段憩室并反复上消化道出血,少见的上消化道出血病因（6）,13,胃窦部异位胰腺并间断出血,少见的上消化道出血病因（7）,14,食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血,少见的上消化道出血病因（8）,15,十二指肠降始部异位胰腺,少见的上消化道出血病因（9）,16,十二指肠水平段低分化腺癌并出血,少见的上消化道出血病因（10）,17,胃底平滑肌瘤溃烂出血,18,诊 断 思 路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,19,上消化道出血的确立,呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭,血和粪便的检查,早期识别: 直肠指诊,排除消化道以外的病因: 咯血、口 鼻咽出血、食物或药物（单抗）,观察内容,*生命体征 *呕血、便血性质和量 *尿量、神志、四肢情况 *有无再出血迹象,20,2019/4/20,21,可编辑,22,出血量的估计,粪便隐血试验阳性 每日消化道出血510ml 黑粪 50100ml 呕血 250500ml 出现全身症状 400500ml 周围循环衰竭 1000ml,最有价值的标准:周围循环衰竭 周围循环衰竭表现：头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等。 休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。 动态观察血压和心率,出血量的估计,休克指数= 脉搏/收缩压（正常值0.54） 休克指数=1.0 表示全身总血量丧失23% 约800-1200ml 休克指数=1.5 表示全身总血量丧失33% 约1500ml 休克指数=2.0 表示全身总血量丧失43% 约2000ml,23,出血量估计（四）,血压、脉压缩小，占总血量20%，出血量大约800ml。 收缩压70-80mmhg，脉压差小，失血量占总血量20%-40%，约800-1600ml。 收缩压降至50-70mmhg，失血量占总血量40% ，约1600ml。 血压降至0，更严重的失血。 若出血量若迅速达1500-2000ml，可致命。,24,出血量估计（五）,轻度：失血量1000ml，约占循环血量的30%以上，HGB120次/分，病人四肢湿冷，脉搏细速，甚至改变，无尿或少尿。,25,26,出血是否停止,继续出血或再出血的表现: 反复呕血或黑粪 周围循环衰竭经治疗后无改善或波动 黑便持续存在、或次数增多，质稀薄肠鸣音亢进 HbRBC继续下降,Ret持续升高 补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高 内镜下见病灶部位或边缘有新鲜出血或渗血 选择性动脉造影阳性者,出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小; 既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者,再出血可能性大,三、临床表现,呕血与黑粪 急性失血所致的表现 发热 氮质血症 血象变化 原发病表现,27,三、临床表现（需注意的项目）,氮质血症 1.肠源性氮质血症（24-48h达高峰，出血停止3-4天后 才能降至正常） 2.肾前行氮质血症 3.肾性氮质血症（恢复较慢，持续4天以上）,28,三、临床表现（需注意的项目）,血象变化 1.贫血（红细胞、血红蛋白、红细胞压积）出现：出血早期由于血管、脾脏代偿性收缩，红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积结果均可正常。经过生理调节，于大出血后3-4h以上出现红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积下降，程度和失血量、出血前有无贫血基础及出血后体液平衡状态等因素有关。 2.网织红细胞：出血24h至4-7天可高达5%-15%，以后逐渐正常。 3.白细胞和血小板：出血后应激反应引起白细胞、血小板迅速增加，一般2-5小时白细胞计数可达10-20*109/L,血止后2-3天才恢复正常。,29,呕血,30,黑粪,31,胃管内引流出血性液体,32,休克及昏迷,33,胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血, 合并休克、 金葡败血症、ARDS、急性肾衰及深昏迷。,五、治疗（一）,一般急救治疗 -安慰患者，缓解紧张情绪及恐惧心理 休息-抬高下肢平卧，偏头 保持环境安静，必要时镇静 保持呼吸道畅通、必要时吸氧 严密观察生命体征,34,五、治疗（二）,积极补充血容量（输血、补液）,35,五、治疗（三）,抑酸药物（H2受体拮抗剂及PPI） 降低门静脉压力药物（生长抑素类） 止血药物（全身用药物、局部用药物） 内镜下止血治疗 X小引导下的介入治疗 外科手术,36,37,上消化道出血 （呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）,鉴别出血病因 （既往病史、临床表现、内镜检查）,评估失血量及判断活动性出血情况 （伴随症状、血压和脉搏、化验检查）,评估病情并分级（再出血率、病死率） （临床特征、内镜特征）,低危,门诊/普通病房,加强监护病房,高危,诊治流程,38,内镜治疗 （肾上腺素注射、热凝、血