颈椎病的诊疗规范.doc

颈椎病的诊疗规范颈椎病是指颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管病变而表现的相应症状和体征，本病40岁以上多见，男性多于女性。属中医“项痹病”。一、诊断本病参照1995年国家中医药管理局颁布的中医病症诊断疗效标准，并结合科室临床研究进行诊断。（一） 诊断依据1 有慢性劳损或外伤史。或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。2 多发于40岁以上中年人，长期低头工作者，往往呈慢性发病。3 颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。4 颈部活动功能受限，病变颈椎棘突间隙、关节突关节及患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索壮硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性，压头试验阳性。5 X线正位摄片显示:钩椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，椎体后缘有骨质增生，韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。（二 ） 中医证候分类1 寒湿阻络：头痛或后枕部疼痛，颈僵、转侧不利，一侧或两侧肩臂及手指酸胀痛麻，或头痛牵涉至上背痛，肌肤冷湿，畏寒喜热，颈椎旁可触及软组织肿胀结节。舌淡红，苔薄白，脉细弦。2 血瘀症：颈项痛如锥刺，痛势缠绵不绣，按之尤甚，痛有定处，夜间加重，伴上肢麻木，头晕、舌体有少许瘀点，舌边有齿痕，苔白腻或白滑，脉弦或弦滑。3 肝肾不足：头晕、眩晕，视物模糊或视物目痛，身软乏力，纳差，颈部酸痛，或双肩疼痛。舌淡红或淡胖，边有齿痕。苔薄白而润，脉沉细无力。4 痰湿阻窍：眩晕，昏厥头重如裹，肢体麻木不仁，纳呆泛呕，舌质暗红，苔厚腻，脉弦滑。（三 ） 病理分型1 神经根型：颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重，受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱，腱反射异常，肌萎缩，肌力减退，颈活动受限，臂丛牵拉试验阳性，压头试验阳性。颈椎X线示：椎体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙变窄，椎间孔变小。CT可见椎体后赘生物及神经根管变窄。2椎动脉型：头痛、眩晕、耳鸣、耳聋，视物不清，有体位性猝倒，颈椎侧弯后伸时，症状加重。X线片示：横突间距变小，钩椎关节增生。CT检查可显示左右横突孔大小不对称，一侧相对狭窄。3脊髓型：早期下肢发紧，行走不稳，如屡沙滩，晚期一侧下肢或四肢瘫痪，二便失禁或尿潴留。受压脊髓节段以下感觉障碍，肌张力增高，反射亢进，椎体束征阳性。颈椎X线片示：椎间隙狭窄，椎体后缘增生物或椎间盘膨出压迫脊髓。4 交感神经型：眼睑无力，视力模糊，瞳孔扩大，眼窝胀痛，流泪，头痛，偏头痛，头晕，枕颈痛，心动过速或过缓，心前区痛，血压增高，四肢凉或手指发红发热，一侧肢体多汗或少汗等。颈椎X线片见钩椎增生，椎间孔变狭窄，颈椎生理弧度改变或有不同程度错位。二 中医优化治疗方案（一） 神经根型颈椎病的治疗1 手法治疗：先以滚推法、拿揉等理筋手法放松紧张痉挛的肌肉，时约20分钟，然后以颈椎仰卧定位提拉旋转扳法或坐位旋转扳法，以调整椎体及小关节不同方向的移位、错缝及曲度改变，恢复颈椎的正常序列。每个疗程十天，一般需要二至三疗程。2 牵引治疗：电动枕颌牵引，一次二十分钟，根据病变节段和颈部肌肉厚薄不同，设置牵引重量为714kg，一日一次，十天为一疗程，一般需要二至三疗程。3 激光针刀治疗：经手法治疗一疗程症状未见减轻者，可根据症状定位、触诊定位以及影象学定位，三者结合对颈椎病的病灶进行精确定位，然后消毒扑巾在定位处行局部浸润麻醉，用一型四号小针刀定点加压刺入，在患部进行松解治疗，待针刀下阻力减轻或消失后，拔出针刀，加压止血，2-3分钟后利用激光针刀将氦氖激光导入进行深部照射治疗，每点时约5分钟，待术毕后伤口以创可贴贴敷，并立即给予颈椎仰卧定位提拉旋转扳法或坐位旋转扳法，调整椎体、小关节不同方向的移位、错缝及曲度改变，恢复颈椎的正常序列，并进一步松解粘连。针刀术后三日内禁烫熨治疗和手法治疗，次日即可行牵引治疗。4 臭氧穴位注射：对于急性疼痛甚者，可给予臭氧穴位治疗。患部4-6个穴位注射，臭氧浓度25,每穴2ml,每周一次，两次一疗程。 5 烫熨治疗：依据辨证分型，采用我科自制系列方剂（筋骨消痛液）进行患部的中药雾化透皮治疗。一日一次，一次四十到六十分钟，十次为一疗程，一般需两到三个疗程。6 中药熏洗疗法：依据辨证分型，采用本科颈痛方加热熏蒸患部，每日一次，每次30分钟，此方法与上法，选一即可。7 中频电疗：一日一次，一次二十分钟，十次为一疗程，一般需一到三个疗程。8 中药汤剂口服：（每日一剂，早晚服，一般需一到两周）（1） 血瘀证：治则：活血化瘀 通络止痛方剂：复元活血汤柴胡12g、花粉15 g、归尾10 g、红花10 g、穿山甲6 g、酒大黄10 g、桃仁12 g、牛膝15 g （2）寒湿阻络：治则：祛风除湿散寒止痛 方剂：独活寄生汤 独活10g、桑寄生18g、秦艽12g、肉桂6g、川芎10g、牛膝15g、杜仲12g、当归12 g、茯苓12g、党参12g、熟地15g、白芍10g、细辛3g、防风10g、甘草6g（3）肝肾亏损： 治则：补肝益肾 强筋壮骨 方剂：补肝益肾汤熟地30 g当归 白芍 黄芪 何首乌 山萸肉各15 g川芎5 g鸡血藤9 g阿胶10 g（烊化兑入）（4）痰湿阻窍 治则：健脾燥湿，化痰熄风方剂：半夏白术天麻汤 半夏9克，天麻9克，白术9克，茯苓9克，橘红6克，甘草6克，生姜6克，大枣3枚 (二)椎动脉型颈椎病1 手法治疗：先以滚推法、拿揉等理筋手法放松紧张痉挛的肌肉，时约20分钟，然后以颈椎仰卧定位提拉旋转扳法或坐位旋转扳法，以调整椎体及小关节不同方向的移位、错缝及曲度改变，恢复颈椎的正常序列。每个疗程十天，一般需要二至三疗程。2 激光针刀疗法：经手法治疗一周症状未见减轻者，以影像学资料为主定位，针刀方法同神经根型，术后手法复位。3 中药汤剂口服:一日一剂，早晚服，一到两周(1)血瘀证：治则：活血化瘀 通络止痛方剂：复元活血汤（2）寒湿阻络：治则：祛风除湿散寒止痛 方剂：独活寄生汤 （3）肝肾亏损： 治则：补肝益肾 强筋壮骨 方剂：补肝益肾汤（4）痰湿阻窍 治则：健脾燥湿，化痰熄风方剂：半夏白术天麻汤 4 针灸疗法：针刺取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主，并配合辨证结果而施以相应穴位，根据患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴。头痛者配风池、四神聪，伴恶心者配呕吐者配足三里、内关，眩晕者配太冲、百会，痰多者配丰隆。留针10-20分钟。每日一次，十次为一疗程，一般需两到三个疗程。（三）脊髓型 1 激光针刀治疗：方法同神经根型。 2烫熨治疗：依据辨证分型，采用我科自制系列方剂（筋骨消痛液）进行患部的中药雾化透皮治疗。一日一次，一次四十到六十分钟，十次为一疗程，一般需两到三个疗程。3中药熏洗：依据辨证分型，采用中药加热熏蒸患部，每日一次，每次30分钟，此方法与上法，选一即可。4中药汤剂口服：一日一剂，早晚服，一到两周。(1)血瘀证：治则：活血化瘀 通络止痛方剂：复元活血汤（2）寒湿阻络：治则：祛风除湿散寒止痛 方剂：独活寄生汤 （3）肝肾亏损： 治则：补肝益肾 强筋壮骨 方剂：补肝益肾汤（4）痰湿阻窍 治则：健脾燥湿，化痰熄风方剂：半夏白术天麻汤 5 针灸疗法：针刺取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主，并配合辨证结果而施以相应穴位，根据患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴。头痛者配风池、百会，眩晕者配太冲，痰多者配丰隆，肢体麻木不仁配手五里、足三里。留针10-20分钟。每日一次，十次为一疗程，一般需两到三个疗程。（四）交感型：1手法治疗：放松手法同神经根型，并加以头颈部的穴位点揉。 2激光针刀治疗：经手法治疗一周症状未见减轻者，以影像学资料为主定位，针刀方法同神经根型，术后手法复位。 3中药汤剂口服:一日一剂，早晚服，一到两周：(1)血瘀证：治则：活血化瘀 通络止痛方剂：复元活血汤（2）寒湿阻络：治则：祛风除湿散寒止痛 方剂：独活寄生汤 （3）肝肾亏损： 治则：补肝益肾 强筋壮骨 方剂：补肝益肾汤（4）痰湿阻窍 治则：健脾燥湿，化痰熄风方剂：半夏白术天麻汤 4针灸疗法：针刺取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主，并配合辨证结果而施以相应穴位。头痛者配风池、百会，胸闷心慌者配内关、心腧，痰多者配丰隆。留针10-20分钟。每日一次，十次为一疗程，一般需两到三个疗程。三、其它 以上各型根据不同情况给予活血化淤，营养神经药物口服静滴。四、护理（一）般护理：按中医骨伤科一般一日一剂，早晚服，一到两周护理常规进行。（二）病情观察，做好护理记录：1对急性期的患者，观察疼痛的部位，性质与体位变化的关系以及有无放射痛和皮肤异常等情况。2推拿前的患者排空大小便。3推拿后嘱患者低枕卧位休息，观察双上肢疼痛，头晕情况。4症状缓解应坚持颈部锻炼。5注意患者有无二便功能障碍，做好皮肤护理。(三)给药护理 用药期间忌生冷及寒凉食物，同时外避风寒，以免加重病情。（四）饮食护理 饮食宜营养丰富，忌食生冷，辛辣，滋腻之品。（五）情志护理 关注患者情绪变化，做好思想疏导，树立信心，配合治疗和护理。五、调摄 避免长期劳累、低头伏案工作，注意情志调节，保持心情舒畅。六、功能锻炼颈椎功能操：左顾右盼 仰首观天 项臂争力 转身回首 环绕颈项 擦颈按摩。七、疗效评估（一）：我科颈椎病患者疗效根据1995年中医病证诊断疗效标准进行疗效评估：1治愈：原有各型症状消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。2好转：原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。3未愈：症状无改善。（二）评价结果：按照疗效评估标准，通过今年的临床统计，共收治颈椎病257人，治愈率44%，好转率55%，未愈1%。评价标准基本能够科学实际支持临床疗效结果的评估。八、中医治疗难点分析（一）存在的问题：1 临床中手法的粗暴以及不合理的锻炼、用药都会影响疗效，甚至给患者带来不良的后果。2 微创治疗缺乏严格准入制度 ，甚至存在滥用情况，其安全性也存在隐患3 临床中我们对于伴有颈椎失稳的患者，疗效相对欠佳。治疗上我们强调增强颈椎的稳定性，急性期给予颈托固定，待急性期过后，增强项背肌的锻炼，促进功能恢复，但在临床效果上并不令我们满意，尤其对于椎动脉型、交感型颈椎病伴有颈椎失稳的患者更始如此，目前在临床治疗上近期效果尚可，远期效果较差，复发率较高，究其原因我们认为颈椎失稳未得不到很好的解决，这也是其他类型颈椎病都存在的难题，如何解决是项紧迫的任务，可能这一难题的解决将给颈椎病的治疗带来新的变化和思路。4而对于脊髓型颈椎病，我们采用中医药疗法，对该病多年的临床治疗探索，治疗效果仍欠佳，在短时间内很难有突破性进展，我们将在该病上投入更多的精力，进行研究，争取有所突破。（二） 应对措施：1 对于本病种的神经根型、椎动脉型、交感型，中医中药疗效相对较好，尤其是神经根型。但有些患者盲目大力推拿治疗，手法粗暴，短时间内症状可以缓解，但是数小时后疼痛加重，这是因为粗暴推拿治疗后肌肉发生水肿，形成非良性循环，结果力量越来越大，症状却未见减轻，因此颈椎病患者应避免过度推拿治疗，另外部分患者颈部超生理范围过度运动，使颈椎更容易发生骨质增生，加重病情，甚至形成新的症状。故而，颈部的锻练一定要在医生的指导下进行，已达到锻炼的目的。对于兼有胃病的患者尽量减少口服活血化瘀和消炎止痛的药物口服，如确属治疗需要，嘱患者于饭后服药或同时配合为胃粘膜保护剂口服。2 由于颈椎分型较多，且症状复杂，体征不一，国内虽然在微创治疗上进行了一些尝试（如：针刀治疗、臭氧消融术等）取得了一定的疗效，由于技术操作和设备等方面原因的影响 ，以及定位准确性较低、治疗方法本身的局限，使得其安全性存在一定隐患，同时微创治疗的适应症相对较窄，影响发病的主要因素也未得到完全解决，影响治疗效果。我们认为除了建立严格的准入制度外更要提高治疗医师的临床理论、操作技能、影像阅片水平，应大力开展医学影像设备的研发，借助现代影像设备监控下精准定位，进一步提高疗效、减少医源性创伤，提高推广针刀、激光、等离子、臭氧等微创治疗的准确性、安全性。3 微创治疗使用提高了颈椎病的有效率和缩短了治疗时间，但颈椎失稳的情况未得到根本解决，我们认为中医正骨手法、固定还是有潜力可挖，以往我们只注重复位而轻视了固定，更有甚